RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Siliwangi No.151 Ciawigebang Kuningan

Telp. (0232)878560 e-mail:rs_mitrahusada@yahoo.com

Izin Konstruksi konstruksi/renovasi bangunan dari KPPIRS

No Izin: 03/X/ICRA/2022
Lokasi Konstruksi: Gedung Aula Tanggal Mulai Proyek: 5-September-2022

Koordinator Proyek PT: Perkiraan Durasi:14 HARI

Kontraktor Kerja PT: Bina Husada Tanggal Izin Kadaluarsa: 20-September-
2022
Supervisor PT : Telepon: -
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1: Risiko
invasif Rendah
 TIPE B: Skala kecil, durasi  KELOMPOK 2: Risiko
singkat, tingkat sedang sampai Sedang
tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3: Risiko Medium /
debu tingkat sedang sampai Tinggi
tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan GROUP 4: Risiko Paling
aktivitas konstruksi Tinggi
membutuhkan shift kerja yang
berturutan.

KELAS 1. Pemasangan barier/pembatas isolasi area dengan rapat dengan bahan GRC
IV 2. Pemasangan tanda "sedang renovasi"
Tanggal 3. Area renovasi terbatas hanya pekerja konstuksi dan petugas yang terlibat saja dan
5-Sep- dalam pengawasan petugas keamanan.
2022 4. Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat pengisap debu dan sebelum
penghancuran dilakukan penyiraman untuk meminimalkan debu
5. Petugas menggunakan identitas, berpakaian rapih atau seragam
Paraf 6. Pekerjaan tidak menimbulkan bising
7. Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya pekerjaan( Puing
diangkut maksimal 1x24 jam) Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan
Tanggal dikemas dalam karung/kantong
19-Sep- 8. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area
2022 renovasi/konstruksi
9. Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik
10. Tersedia tempat sampah di area renovasi dan petugas membuang sampah pada
Paraf tempatnya
11. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area
renovasi/konstruksi
12. Pekerja memakai seragam
13. Ada alas kaki di pintu masuk area renovasi
14. Semua zat kimia sesuai dengan persyaratan dan di simpan di tempat yang tahan
api
15. Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
16. Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi
Persyaratan Tambahan :
1. Petugas menggunakan APD
2. Tidak boleh merokok diarea renovasi
3. Tidak boleh buang sampah sembarangan
4. Petugas menggunakan identitas
5. Tidak boleh buang BAB dan BAK di area renovasi

Kuningan 5-September-2022
Disetujui oleh:
Pimpinan Proyek

PT BINA HUSADA
Dr.Bina Lauringa Andora
Izin diminta oleh: Dibuat oleh

PT BINA HUSADA
PPIRS

Tanggal: 1-September-2022 Tanggal: 5-September-2022

 RUMAH SAKIT MITRA HUSADA
Jl. Siliwangi No.151 Ciawigebang Kuningan
Telp. (0232)878560 e-mail:rs_mitrahusada@yahoo.com

NOTA DINAS
Nomor:

Yth : Direktur Rs mitra husada

DARI : Ketua Komite PPI

Hal : Pemberitahuan Kegiatan Renovasi
Tanggal : 5 September 2022

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami bermagsud untuk menyampaikan adanya rencana renovasi Gedung
Aula Rs mitra husada yang akan dilaksankan pada tanggal 5-19 september 2022, renovasi akan
di mulai pada hari senin pagi dan selesai pada hari senin tanggal 19 sore.
Kami mohonb maaf kepada pihak rumah sakit Rs mitra husada atas segala gangguan dan
ketidaknyamanan yang di timbulkan akibat pekerjaan renovasi di Rs kami.
Demikian surat pemberitahuan ini di simpaikan. Kami mengucapkan terima kasih atas
perhatiannya, jika ada hal yang perlu di pertanyakan atau kordinasi dapat menghubungi. Aep
Hermawan. (085846415664)

KETUA KOMITE PPI

Dr Lita

Tembusan
1. Direktur Rs Mitra Husada
2. Dewan Pengawas
3. Wadir Pelayanan
4. Kabid. Pelayanan

LAPORAN
 Identifikasi Resiko Infeksi - ICRA
(Infection Control Risk Assessment)

Gedung Aula Rs Mitra Husada

September 2022
A. Pendahuluan
Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi tahun 2022 untuk pencegahan infeksi di RS perlu
dilakukan kajian resiko untuk menentukan Prioritas Program dan Pencegahan Infeksi
RS. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Mitra Husada turut berperan
dalam memberikan masukan berkaitandalam pencegahan dan pengendalian infeksi mulai
dari tahap perencanaan, proses sampai dengan finising bangunan dengan melampirkan
kajian Identifikasi RisikoInfeksi / ICRA (Infection Control Risk Assessment ) yang
dikeluarkan oleh PPIRS pada setiap akan melaksanakan konstruksi/renovasi bangunan.

B. Tujuan
1. Mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yg didapat dan ditularkan diantara
pasien, staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga outsourching dan
pengunjung.
2. Mengidentifikasi jenis aktivitas dengan mempertimbangkan pasien, petugas
kesehatan dan resiko terhadap pengunjung

C. Perencanaan
1. Tanggal :5-September-2022
2. Lokasi : Gedung Aula Rs Mitra Husada
3. Kegiatan : Renovasi Gedung Aula Rs Mitra Husada

D. Analisis ICRA
Aktivitas Konstruksi bangunan berdasarkan :
1. Tipe : TIPE D
2. Kelompok Resiko : Resiko Rendah
3. Level ICRA : Level III / IV

Kelompok Pasien Resiko Tipe Proyek Konstruksi

Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Kelompok Resiko Rendah I II II III/IV
Kelompok Resiko Medium I II III IV
Kelompok Resiko Tinggi I II III/IV IV
Kelompok Resiko Tertinggi II III/IV III/IV IV
Tipe proyek Renovasi bangunan di Gedung Aula Rs Mitra Husada termasuk dalam :
Level III / IV
dimana terdapat hal– hal yang harus diperhatikan dan dilakukan sebagai berikut :
1. Sebelum Melakukan Renovasi :
A. Lakukan pekerjaan dengan metode yang dapat meminimalisir debu dariaktivitas
konstruksi.
B. Petugas Renovasi menggunakan APD masker untuk meminimalisir
paparan debu.
C. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu beterbangan dari
tempatnya ke udara.
2. Selama Renovasi :
a. Setiap petugas yang memasuki area kerja harus memakai pelindung alas
kaki/sepatu. Pelindung sepatu harus diganti setiap petugas keluar dari area
kerja.
b. Jangan melepaskan penghalang dari area kerja sampai proyek yang selesai telah
diinspeksi oleh K3RS dan PPIRS.
c. Semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu pada saat memotong.
d. Tutup pintu yang tidak dipakai dengan selotip.
e. Memblok dan menutup ventilasi udara.
f. Letakkan keset di pintu masuk dan pintu keluar dari area konstruksi.
g. Lepaskan atau lakukan isolasi system HVAC di area kerja.
h. Jaga tekanan negative udara dalam area kerja menggunakan HEPA
yang dilengkapi dengan unit filtrasi udara.
i. Pengiriman atau kereta. Tutup rapat dengan selotip kecuali sudah ada
penutupnya.
j. Berikan penghalang yang lengkap, seperti sheetrock/lembaran penutup triplek,
plastic, untuk menutup area kerja dari area non kerja atau melakukan
implementasi metode control cube (kereta dorongan dengan penutup plastik dan
penghubung tertutup pada area kerja dengan vakum HEPA untuk melakukan
vakum sampai ke pintu keluar)sebelum konstruksi dimulai.
k. Jaga tekanan negative udara dalam area kerja menggunakan HEPA
yang dilengkapi dengan unit filtrasi udara.
l. Tutup lubang, pipa-pipa, sambungan-sambungan, dan bolongan-bolongan
dengan benar.

3. Sesudah Renovasi
Area dilakukan pengepelan basah dengan desinfektan
a. Pindahkan material dengan hatihati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debu terkait konstruksi
b. Vacum area kerja dengan HEPA filter
c. Tutup limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang

tertutup Identifikasi area di sekitar proyek renovasi untuk mengkaji pengaruh

NO KATEGORI UNIT NAMA UNIT POTENSI RISIKO
potensial INFEKSI
1. Unit Bawah Ruang Pendaptaran Bising,Getaran,Debu
2. Unit Atas - -
3. Lateral/ Samping Ruang Admistrasi Bising,getaran,debu
Kanan
4. Lateral kiri - -
5. Belakang Ruang Perawatan Anak/ Bising,getaran
Dewasa
6. Depan - -
E. Kesimpulan
Renovasi Gedung Aula Rs Mitra Husada bisa dilakukan dengan tetap
memperhatikan Potensi RisikoInfeksi bagi petugas, pasien dan lingkungan RS.

F. Penutup
Demikian hasil Identifikasi Resiko Infeksi – ICRA (Infection Control Risk Assessment)
sebagai upaya PPI dalam Pencegahan Resiko Infeksi sebelum
dilakukan renovasi/pembangunan.

Kuningan 5-September-2022

IPCN

Aep Hermawan. Amd,.Kep

 RUMAH SAKIT MITRA HUSADA
Jl. Siliwangi No.151 Ciawigebang Kuningan
Telp. (0232)878560 e-mail:rs_mitrahusada@yahoo.com

CHECKLIST PRA-
KONSTRUKSI
Tanggal/Waktusurvey :5 September 2022
Area :Bekas Gudang Peralatan
Proyek : PT Bina Husada

KRITERIA YA TDK KETERANGAN

A.Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area 
Perawatan yang berbatasan dengan lokasi pembangunan
B.Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan dibawah ini? 
1. Asbes 
2. Bahan kimia berbahaya 
3. Ruang sempit 
4. Lainnya(misalnya masalah pengendalian infeksi) 
C.Apakah salah satu dari system berikut ini dapat
berdampak buruk?
1. Alarmkebakaran 
2. Sprinkler/Penyemprotanair 
3. Listrik 
4. Airdomestic 
5. Oksigen 
6. Limbah 
7. HeactingVentilasiAirConditioner(HVAC) 
D.PengendalianInfeksi
Melakukan edukasi kepada manajer,stafmedis,petugas Kesehatan 
lingkungan dan staf lain tentang risiko pasieni muno-supresi
terhadap debu
Konstruksi
1. Kontraktor diberikan Salinan pengelolaan bahan 
berbahaya,definisi kode darurat dan dokumentasi lainnya
yang harus dikaji untuk Mengurangi risiko cedera dan
penyakit pada karyawan
2. Dokumen tersebut dikaji Bersama kontraktor beserta 
pertanyaan dan Jawabannya
3. Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu 
sementara
4. Menilaiefisiensiyangberkaitandengankemampuanpengham 
batdebu(dustbarrier)terhadappencegahankeluarnyapartikul
atudara
5. Menilaiefektifitasventilasialiranudaranegativedansystemfil 
trasi
6. Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti 
vacuum dan peralatan Hepa Filter yang sesuai urutan kerja
7. Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian 
8. Pengkajian dan evaluasi pola control sirkulasi dan lalu 
lintas
9. Pengkajian, pembatasan/ larangan untu kegiatan 
konstruksi/pembongkaran dengan kontraktor
10. Terdapat exhaustfan dan berfungsi dengan baik 
 11. Terdapat unitfiltrasi Hepa didaerah perawat Dan pasien 
yang berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi
dengan baik
12. Tersedianya ruang isolasi yang memadai 
13. .Pembahasan permasalaham rumah tangga 
14. Matras rekat yang tersedia dilokasi 
KRITERIA YA TDK KETERANGAN
E. Keselamatan Jiwa
1. Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir? 
Ka. Tim PPI :IPCD/IPCN
PetugasK3 :SARI
Kontraktor :BINA HUSADA
2. Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?  Karna mudah di
jangkau
3. Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau 
api dinding penghalang?
4. Apakah proyek menambahkan selain struktur yan gada? 
 RUMAH SAKIT MITRA HUSADA
Jl. Siliwangi No.151 Ciawigebang Kuningan
Telp. (0232)878560 e-mail:rs_mitrahusada@yahoo.com

CHECKLIST POST-
KONSTRUKSI

Tanggal/Waktusurvey : 5 September 2022

Area :Gedung aula
Proyek : PT Bina Husada

KEGIATAN YA TDK KETERANGAN

F.PenyelesaianProyek
1. Pembersihan debu dari system udara utama melalui system 
penyedon Pipa
2. Pembersihan zona konstruksi sebelum Memindahkan barrier 
konstruksi
3. Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan 
pembersihan
4. Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan 
5. Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi 
terutama daerah Perawatan khusus
6. Bersihkan atau ganti filter sesuai prosedur penyedotan debu 
7. Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang 
dihasilkan Selama pekerjaan proyek
G.Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik
1. Alarm kebakaran –lepaskan penutup detector dan lakukan 
pengujian dari
Panel kontrol
2. Sprinkler/penyemprotan air – terhubung kesaluran utama 
dan Bertekanan cukup
3. Listrik–pengujian switch/tombol dan pengontrolan 
4. Sumber air buka,dan cek suhu 
5. Gas Medis 
6. Limbah–hilangkan sumbatan 
7. HVAC–pemasangan filter,menghilang kan 
penyumbat,ujikeseimbangan
Tekanan
H.Lingkungan
1.Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan dan bahan- 
bahan
Bangunan
2.Vacum dan bersihkan permukaan disemua area konstruksi untuk 
Menghilang kan debu
I.Isolation Barrier
1.Pelindung harus dilap basah,disedot dengan heap atau diberiair 
sebelum
Dibongkar
2.Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk 
meminimalkan
Penyebaran kotoran dan puing-puing
J.Pengendalian Infeksi
Tinjauin dikasi untuk melakukan kultur lingkungan 
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan 
menyetujui
Penggunaannya
KRITERIA YA TDK KETERANGAN
K. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran 
L. KeselamatanJiwa
1. Pintu keluar dan rute ke UGD dibuat kembali

2. Penemapatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. Tim PPI : IPCD/IPCN

PetugasK3 : SARI
Kontraktor : PT BINA HUSADA