SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA AKTIF FKMPI JAKBAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIM :
Asal Politeknik :
Program Studi :
Semester :

Menyatakan bersedia menjadi Anggota Aktif Forum Komunikasi Mahasiswa Politeknik

se- Indonesia (FKMPI) Jakarta Raya – Banten, dan bersedia mematuhi seluruh peraturan
Ad/Art organisasi dan lain-lain.

Berusaha semaksimal mungkin turut berkarya, berkontribusi demi kemajuan FKMPI Jakarta
Raya Banten serta menjaga nama baik FKMPI.
Demikian surat ini saya buat, berdasarkan kesadaran diri dan kemauan bergabung menjadi
anggota, tanpa unsur paksaan sedikit pun.

, 2022
Pembuat Penyataan

NIM.