No.

General PTW:

No. Specialized Permit:

Halaman 1 dari 14
 1.4 Biologi 1.4 pastikan sekeliling area kerja tidak
Pastikan sekeliling tidak terdapat nya sarang lebah / serangga
ada binantang buas (tawon)
,sarang lebah/sarng pastikan dengan ketukan sekeliling area
serangga (tawon kerja supaya jika ada binantang buas yang
)yang bisa menyebabkan berada di sekitarnya keluar dan
kematian menampakan diri.
1.5 Kimia 1.5 Pastikan Alat detector aktif mendeteksi
H2S dan Co yang bisa keadaan gas di sekitar area kerja dan
menyebabkan kematian masih berlaku kalibrasinya

1.6 Temperatur 1.6 Jaga Jarak anggota tubuh dari sumber

Jika bekerja di area panas
dekat pipa panas harap
berhati bisa menyebabkan
luka bakar
Langkah 2 :
Pasang Crank 2.1 Radiasi 2.1 Aktifkan survey meter cek sekeliling Technisi PMCoW
Cable serta Pastikan kamera terkunci kamera mesmastikan sumber masih aman
Connection pada dan tidak bocor bisa di dalam container camera.
camera IR-192 menyebebkan terkena
paparan dosis radiasi
yang tinggi.

2.2 Gravitasi 2.2 Pastikan Camera di posisikan di tempat

Memastikan kamera di yang aman Pastikan Camera di angkat
letakan dengan aman sesuai kemampuan angkat bila perlu
sehingga tidak jatuh bisa minta bantuan teman kerja
menimpa kaki atau
tubuh
2.3 Gerakan 2.3 Pastikan dan pijakan kaki sudah benar
Hati-hati tertimpa kamera sewaktu mengangkat kamera IR-192
Hati-hati tergelincir Pastikan lokasi kerja sudah aman untuk
Bisa menyebabkan melangkah (sewaktu musim penghujan
patah tulang tidak ada air tergenang yang bisa
menyebabkan tergelincir.

No. PPHA:
No. General PTW:
Halaman 2 dari 14
No. Specialized Permit:

Halaman 3 dari 14
 2.4 Biologi 2.4 Pastikan sekeliling area kerja tidak
Pastikan sekeliling tidak terdapat nya sarang lebah / serangga
ada binantang buas (tawon)
,sarang lebah/sarng pastikan dengan ketukan sekeliling area
serangga (tawon kerja supaya jika ada binantang buas yang
)yang bisa menyebabkan berada di sekitarnya keluar dan
kematian menampakan diri.
2.5 Kimia 2.5 Pastikan Alat detector aktif mendeteksi
H2S dan Co yang bisa keadaan gas di sekitar area kerja dan
menyebabkan kematian masih berlaku kalibrasinya

2.6 Temperatur 2.6 Jaga Jarak anggota tubuh dari sumber

Jika bekerja di area panas
dekat pipa panas harap
berhati bisa menyebabkan
luka bakar
Langkah 3:
Pasnag Film 3.1 Radiasi 3.1 Aktifkan survey meter cek sekeliling Technisi PMCoW
,IQI,dan marking Pastikan kamera terkunci kamera mesmastikan sumber masih aman
pada joint dan tidak bocor bisa di dalam container camera.
las”an yang menyebebkan terkena
akan di periksa paparan dosis radiasi
yang tinggi.

3.2 Gravitasi 3.2 Pastikan Camera di posisikan di tempat

Memastikan kamera di yang aman Pastikan Camera di angkat
letakan dengan aman sesuai kemampuan angkat bila perlu
sehingga tidak jatuh bisa minta bantuan teman kerja
menimpa kaki atau
tubuh
3.3 Gerakan 3.3 Pastikan dan pijakan kaki sudah benar
Hati-hati tertimpa kamera sewaktu mengangkat kamera IR-192
Hati-hati tergelincir Pastikan lokasi kerja sudah aman untuk
Bisa menyebabkan melangkah (sewaktu musim penghujan
patah tulang tidak ada air tergenang yang bisa
menyebabkan tergelincir.

No. PPHA:
No. General PTW:
Halaman 4 dari 14
No. Specialized Permit:

Halaman 5 dari 14
 3.4 Biologi 3.4 Pastikan sekeliling area kerja tidak
Pastikan sekeliling tidak terdapat nya sarang lebah / serangga
ada binantang buas (tawon)
,sarang lebah/sarng Pastikan dengan ketukan sekeliling area
serangga (tawon kerja supaya jika ada binantang buas yang
)yang bisa menyebabkan berada di sekitarnya keluar dan
kematian menampakan diri.
3.5 Kimia 3.5 Pastikan Alat detector aktif mendeteksi
H2S dan Co yang bisa keadaan gas di sekitar area kerja dan
menyebabkan kematian masih berlaku kalibrasinya

3.6 Temperatur 3.6 Jaga Jarak anggota tubuh dari sumber

Jika bekerja di area panas
dekat pipa panas harap
berhati bisa menyebabkan
luka bakar
Langkah 4 :
Letakan end 4.1 Radiasi 4.1 Aktifkan survey meter cek sekeliling Technisi PMCoW
conection Pastikan kamera terkunci kamera mesmastikan sumber masih aman
source pada dan tidak bocor bisa di dalam container camera.
spot yang akan menyebebkan terkena
di lakukan paparan dosis radiasi
radiography test yang tinggi.

4.2 Gravitasi 4.2 Pastikan Camera di posisikan di tempat

Memastikan kamera di yang aman Pastikan Camera di angkat
letakan dengan aman sesuai kemampuan angkat bila perlu
sehingga tidak jatuh bisa minta bantuan teman kerja
menimpa kaki atau
tubuh
4.3 Gerakan 4.3 Pastikan dan pijakan kaki sudah benar
Hati-hati tertimpa kamera sewaktu mengangkat kamera IR-192
Hati-hati tergelincir Pastikan lokasi kerja sudah aman untuk
Bisa menyebabkan melangkah (sewaktu musim penghujan
patah tulang tidak ada air tergenang yang bisa
menyebabkan tergelincir.

No. PPHA:
No. General PTW:
Halaman 6 dari 14
No. Specialized Permit:

Halaman 7 dari 14
 4.4 Biologi 4.4 Pastikan sekeliling area kerja tidak
Pastikan sekeliling tidak terdapat nya sarang lebah / serangga
ada binantang buas (tawon)
,sarang lebah/sarng Pastikan dengan ketukan sekeliling area
serangga (tawon kerja supaya jika ada binantang buas yang
)yang bisa menyebabkan berada di sekitarnya keluar dan
kematian menampakan diri.
4.5 Kimia 4.5 Pastikan Alat detector aktif mendeteksi
H2S dan Co yang bisa keadaan gas di sekitar area kerja dan
menyebabkan kematian masih berlaku kalibrasinya

4.6 Temperatur 4.6 Jaga Jarak anggota tubuh dari sumber

Jika bekerja di area panas
dekat pipa panas harap
berhati bisa menyebabkan
luka bakar
Langkah 5 :
Lakukan 1.7 Radiasi 1.7 Aktifkan survey meter cek sekeliling.dan Technisi PMCoW
penyinaran Pastikan Source tidak ketika retrac pastikan source sudah masuk
Radiography terlepas dari guide kembali dengan mengecek paparan
test tube.bisa menyebabkan radiasi.
over dosis paparan
radiasi.
1.8 Gravitasi 1.8 Pastikan Camera di posisikan di tempat
Memastikan kamera di yang aman Pastikan Camera di angkat
letakan dengan aman sesuai kemampuan angkat bila perlu
sehingga tidak jatuh bisa minta bantuan teman kerja
menimpa kaki atau
tubuh
1.9Gerakan 1.9Pastikan dan pijakan kaki sudah benar
Hati-hati tertimpa kamera sewaktu mengangkat kamera IR-192
Hati-hati tergelincir Pastikan lokasi kerja sudah aman untuk
Bisa melangkah (sewaktu musim penghujan
menyebabkan patah tidak ada air tergenang yang bisa
tulang menyebabkan tergelincir.
1.10 pastikan sekeliling area kerja tidak
terdapat nya sarang lebah / serangga
1.10 Biologi (tawon)

Halaman 8 dari 14
 Pastikan sekeliling tidak
ada
No. PPHA:
No. General PTW:

No. Specialized Permit:

Halaman 9 dari 14
 binantang buas ,sarang pastikan dengan ketukan sekeliling area
lebah/sarng serangga (tawon kerja supaya jika ada binantang buas yang
)yang bisa berada di sekitarnya keluar dan
menyebabkan kematian menampakan diri.

1.11 Kimia 1.11 Pastikan Alat detector aktif mendeteksi

H2S dan Co yang keadaan gas di sekitar area kerja dan
bisa menyebabkan masih berlaku kalibrasinya
kematian
1.12 Temperatur 1.12 Jaga Jarak anggota tubuh dari sumber
Jika bekerja di area dekat panas
pipa panas harap berhati
bisa menyebabkan luka
bakar
Langkah 6 :
Lepaskan end 6.1 Radiasi 6.1 Aktifkan survey meter cek sekeliling Technisi PMCoW
conection Pastikan kamera terkunci kamera mesmastikan sumber sudah masuk
Source dari setelah source masuk kembali dan sudah aman di dalam
camera IR 192 kembali container camera.
Bisa menyebabkan over
dosis paparan radiasi

6.2 Gravitasi 6.2 Pastikan Camera di posisikan di tempat

Memastikan kamera di
letakan dengan aman
sehingga tidak jatuh bisa
menimpa kaki atau
tubuh
6.3 Gerakan
Hati-hati tertimpa kamera
Hati-hati tergelincir
Bisa menyebabkan patah
tulang
6.4 Biologi
Pastikan sekeliling tidak
ada
No. PPHA:
No. General PTW:
yang aman Pastikan Camera di
angkat sesuai kemampuan angkat bila
perlu minta bantuan teman kerja
6.3 Pastikan dan pijakan kaki sudah benar
sewaktu mengangkat kamera IR-192
Pastikan lokasi kerja sudah aman
untuk melangkah (sewaktu musim
penghujan tidak ada air tergenang yang
bisa menyebabkan tergelincir.
6.4 Pastikan sekeliling area kerja tidak
terdapat nya sarang lebah / serangga
(tawon)
Halaman 10 dari
14
No. Specialized Permit:

Halaman 11 dari
14
 binantang buas Pastikan dengan ketukan sekeliling area
,sarang kerja supaya jika ada binantang buas yang
lebah/sarng serangga berada di sekitarnya keluar dan
(tawon menampakan diri.
)yang bisa menyebabkan
kematian
6.5 Kimia 6.5 Pastikan Alat detector aktif mendeteksi
H2S dan Co yang keadaan gas di sekitar area kerja dan
bisa menyebabkan masih berlaku kalibrasinya
kematian
6.6 Temperatur 6.6 Jaga Jarak anggota tubuh dari sumber
Jika bekerja di area dekat panas
pipa panas harap berhati
bisa
menyebabkan luka bakar
Langkah 7 :
Angkat kembali 7.1 Radiasi 7.1 Aktifkan survey meter cek sekeliling Technisi PMCoW
camera IR- Pastikan kamera terkunci kamera mesmastikan sumber masih aman
192 ke atas dan tidak bocor bisa di dalam container camera.
mobil menyebebkan terkena
Radiography paparan dosis radiasi yang
tinggi.

7.2 Gravitasi 7.2 Pastikan Camera di posisikan di tempat

Memastikan kamera di
letakan dengan aman
sehingga tidak jatuh bisa
menimpa kaki atau
tubuh
7.3 Gerakan
Hati-hati tertimpa kamera
Hati-hati tergelincir
Bisa menyebabkan patah
tulang
yang aman Pastikan Camera di angkat
sesuai kemampuan angkat bila perlu
minta bantuan teman kerja
7.3 Pastikan dan pijakan kaki sudah benar
sewaktu mengangkat kamera IR-192
Pastikan lokasi kerja sudah aman untuk
melangkah (sewaktu musim penghujan
tidak ada air tergenang yang bisa
menyebabkan tergelincir.

7.4 Biologi 7.4 pastikan sekeliling area kerja tidak terdapat

Pastikan sekeliling tidak nya sarang lebah / serangga (tawon)
ada
Halaman 12 dari
14
No. PPHA:
No. General PTW:

No. Specialized Permit:

Halaman 13 dari
14
 binantang buas pastikan dengan ketukan sekeliling area
,sarang kerja supaya jika ada binantang buas yang
lebah/sarng serangga berada di sekitarnya keluar dan
(tawon menampakan diri.
)yang bisa menyebabkan
kematian
7.5 Pastikan Alat detector aktif
7.5 Kimia mendeteksi keadaan
H2S dan Co yang gas di sekitar area kerja dan masih
bisa menyebabkan berlaku kalibrasinya
kematian
7.6 Jaga Jarak anggota tubuh dari sumber
panas
7.6 Temperatur
Jika bekerja di area dekat
pipa panas harap berhati
bisa menyebabkan luka
bakar

Halaman 14 dari
14
No. PPHA:
No. General PTW:

No. Specialized Permit:

Halaman 15 dari
14
 Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannyaStop Work Authority.

1. Apabila salah satu dari 14 pertanyaan KINERJA MANUSIA yang ada pada buku panduan ” PENCEGAHAN CEDERA SERIUS & KECELAKAAN FATAL (
SIFP ) yang terdiri dari
a. Faktor
b. Tuntutan Tugas
c. Faktor organisasi
d. Lingkungan Kerja
DiJawab dengan “ YA’’ maka harus di lakukan SSWA / SWA kepada pekerja yang menjawab ‘’ YA’’ tersebut harus segera menghubungi
PMCoW atau
supervisor atau PHR leader untuk meminta BANTUAN CLARIFIKASI atau PENJELASAN lebih lanjut agar bisa melakukan pekerjaan dengan
selamat.
2. Setiap saat tempat kerja di tinggalkan tanpa pengawasan
3. Hasil pengujian Gas menunjukan nilai yang melebihi ambang batas
 H2S : 0- 5 ppm
 LEL : 0 - 10%
 CO : 0-25 ppm
 O2 : 19,5-23,5%
4. Peralatan pengujian Gas portable mengalami kegagalan ( salah satu dari empat sensor tidak berfungsi/ error)
5. Sistem alat perlingdungan ( Helm, Kaca mata, Sepatu, Ear Plug, Full Body Harnes) rusak dan / atau tidak tersedia pada saat
dibutuhkan
6. Terjadi incident dan / atau near miss bagi pekerja
7. Adanya keberadaan binatang berbisa dan binatang liar
8. Terdapat dari unit/ material yang di uji mengalami tumpahan minyak dan air panas
9. Bila ditemukan rekan kerja dalam kondisi tidak FIT ( Demam, di atas 37,5° Celcius)
10. Bila di tempat kerja tidak tersedia Sabun / Hand Sanitizer
11. Bila rekan kerja tidak menggunakan masker ( Surgical Mask / N95/ HEPA Mask

No. PPHA:
No. General PTW:

Halaman 16 dari
14
No. Specialized Permit:

Halaman 17 dari
14
 Diskusikan dan tuliskan factor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat. (seperti modus kinerja/ performance mode, keadaan mental/ mental state, jebakan kesalahan/ error traps, dll.)
KINERJA MANUSIA
DATE / DAY
NO PERTANYAAN PENILAIAN SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
FAKTOR INDIVIDU yes No yes No yes No yes No yes No yes No yes No
1 Apakah anda merasa stress, terganggu karena masalah pekerjaan atau
Pribadi ?
Apakah anda sangat lelah atau ada hal lain yang mengalihkan
2
perhatian anda
dari pekerjaan yang anda tangani ?
TUNTUTAN TUGAS
3 Apakah prosedur dan instruksi tugas tidak jelas ?
4 Apakah tugas memerlukan konsentrasi tinggi atau multi tasking
5 Apakah tugas memerlukan lebih banyak waktu dari yang di
perbolehkan ?
Apakah anda mampu melakukan pekerjaan tersebut tetapi merasa
6
bahwa anda membutuhkan lebih banyak petunjuk ?
FAKTOR ORGANISASI
Apakah anda merasa kurang yakin dengan kemampuan anda melakukan
7
SWA
8 Apakah anda merasa tidak jelas tentang peran dan tanggung jawab
anda ?
Apakah anda merasa tidak nyaman berkomunikasi dengan rekan rekan
9
dan supervisor anda ?
10 Apakah anda merasa dipaksa untuk mengambil jalan pintas atau cara
lain ?
LINGKUNGAN KERJA
Apakah lingkungan ( Suhu, Ventilasi, Ruang gerak, Jalan untuk
11 keluar, Pencahayaan, atau Tingkat kebisingan ) berbeda dari apa yang
diperkirakan atau di rencanakan ?
Apakah anda berada pada lingkungan rentan terhadap gangguan yang
12
tidak
terduga ?
13 Apakah anda bekerja pada kondisi yang tidak terduga atau terus
berubah ?
14 Apakah label tanda tanda atau tampilan tidak memadai ?

Halaman 18 dari
14
No. PPHA:
No. General PTW:

No. Specialized Permit:

Halaman 19 dari
14
 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota
team kerja):
TandaTangan dan Tanggal:
No Nama: Badge:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Persetujuan JSA oleh Person

Managing Control of Work: Tanda Tangan dan Tanggal:
Nama:

Dalam hal Person Managing Control of

Work berganti, Person Managing
Control of Work yang baru harus Tanda Tangan dan Tanggal:
menandatangani JSA ini: Nama:

Pemberi Persetujuan (Approver)

lain/SMEs yang diperlukan sesuai Tanda Tangan dan Tanggal:
PPHA:
Nama:

No. PPHA:
No. General PTW:

Halaman 20 dari
14
No. Specialized Permit:

Halaman 21 dari
14
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal
berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
 Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan,
persetujuan yang terlupakan, dll.)?

No. PPHA:
No. General PTW:

Halaman 22 dari
14
No. Specialized Permit:

Halaman 23 dari
14
 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota
team kerja):
Tanda Tangan dan Tanggal:
Nama: Badge:

10

No. PPHA:
No. General PTW:

Halaman 24 dari
14
No. Specialized Permit:

Halaman 25 dari
14