27, Oktober 2022

Perihal:Permohonan Bantuan Pendidikan Kepada:

Yth.Bupati Samosir
C.q Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Samosir
di. –
Pangururan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :Angelita S.W Simarmata
Tempat/TanggalLahir :Bandung, 16 Desember1999
Alamat :Simarmata, Kecamatan Simanindo, Kabupaten
Samosir
PerguruanTinggi :Universitas Negeri Medan
ProgramStudy :Pendidikan Tari
Semester :7
IPK : 3,81
Tahun Masuk Kuliah :2019
Akreditas PT :A
Akreditas Prodi :A
No HP/WA :081362788858
Adalah benar Mahasiswa di Universitas Negeri Medan dengan ini datang kehadapan
Bapak untuk memohon bantuan pendidikan dari pemerintah Kabupaten Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini terlampir saya

sampaikan:
1. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga;
2. Surat keterangan aktif kuliah yang di tanda tangani Dekan atau
Pejabat Yang berwenang dari masing-masing fakultas;
3. Fotocopy sah Kartu Hasil Studi (KHS) setiap semester dengan Indeks Prestasi
Kumulatif(IPK) Tahun Akademik 2021/2022;
4. Fotocopy sah Sertifikat Akreditas Perguruan Tinggi/Universitas dan Program
Study/ jurusan yang masih berlaku atau surat keterangan pejabat berwenang dari
perguruan tinggi/universitas;
5. Surat pernyataan bahwa tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari
pemerintah lain/ kementerian atau Lembaga bermaterai Rp. 10.000; dan
6. Fotocopy rekening bank.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terimakasih

Permohonan

Angelita S.W Simarmata