RSUD TUAN RONDAHAIM

PAMATANG RAYA

PROGRAM PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD TUAN RONDAHAIM – PAMATANG RAYA

KOMPLEK PERKANTORAN SKPD PEMKAB SIMALUNGUN
 0622331170, Fax 0622331115,  21162
Email :rsudpamatangraya@yahoo.com

BAB I
 PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari pembangunan

nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tekhnologi yang sedemikian pesat, pelayanan
kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar seiring dengan kesadaran
pasien akan hak-haknya.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks pada pakar, dan
pada modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, rumah sakit harus memiliki sumberdaya manusia yang professional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus memiliki suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di sebuah tingkatan. Dalam
peningkatan mutu, pelayanan keperawatan perlu ada suatu program yang terencana dan
berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan perawatan dalam mengevaluasi dan
membuat rencana tindakan lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang
diharapkan. Salah satu program yang dibuat adalah program pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI)..

BAB II

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 LATAR BELAKANG

Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu pasien
dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit, hal ini merupakan persoalan serius yang
dapat menjadi penyebab langsung atau tidak langsung kematian pasien. Beberapa kejadian
infeksi rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien, akan tetapi dapat menjadi
penyebab penting pasien dirawat lebih lama pasien di rumah sakit. Penyebab oleh kuman yang
berada di lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri yaitu
kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah
infeksi yang secara potensial dapat dicegah.
Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya mutu pelayanan
rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh penderita. Suatu kejadian
infeksi rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal seperti memperberat penyakit dan
sangat mungkin menyebabkan terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu
perawatan yang juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta
peningkatakn biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien maupun rumah sakit.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting untuk
dapat dilaksankan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan. Perlu disadari
bahwa rendahnya kualitas pengendalian infeksi di rumah sakit memerlukan dukungan berbagai
pihak khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan rumah sakit untuk secara terus-menerus
menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk
melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk mampu memberikan pelayanan yang bermutu,
akuntabel, transparan terhadap masyarakat khususnya pada jaminan keselamatan pasien (patient
safety)
Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat yang
dihasilkan apabila kita melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
dengan baik, maka kegiatan program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit ini
harusnya dapat dilaksanakan dalam struktur organisasi yang kuat dan rapi, yang mampu
menyusun dan menjabarkan program komprehensif, rinci,dan jelas, sehingga dapat dilaksanakan
oleh semua petugas rumah sakit secara benar secara benar dan bertanggung jawab. Dibutuhkan

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,dan pembinaan sebagai uapaya menekan kejadian infeksi
di RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya
Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti ditemukan
diatas, maka perlu disusun suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi di RSUD Tuan
Rondahaim Pamatang Raya dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat meningkatkan
mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kepada masyarakat.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 BAB III
TUJUAN

TUJUAN

1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/ pengunjung melalui setiap
aktifitas yang berpotensi atau beresiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas
kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga rumah sakit
dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IRS/ Incident Rate
HAIs) di rumahsakit melalui kegiatan surveilans,investigasi outbreak/ KLB, audit
kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOP tentang PPI
melalui kegiatan monitoring di sebuah unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/ penerapan PPI di unit-unit
pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 BAB IV
KEGIATAN POKOK

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang
dilakukan adalah sebagai berikut :
A. Menurunkan dan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/Incident Rate HAIs)
1. infeksi pneumonia karena pemakian ventilator/Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
2. infeksi daerah operasi (IDO),
3. infeksi saluran kemih (ISK).
4. Phlebitis
5. Kejadian Luar biasa dan pemunculan ulang
Kegiatan yang dilaksanakan meliputi :
1. Survelance data infeksi rumah sakit.
2. Investigasi outbreak/wabah / kejadian luar biasa (KLB).
3. Membuat pegkajian resiko infeksi rumah sakit.
4. Monitoring pelaksanaan sterilisasi di rumah sakit.
5. Monitoring pelaksaan manajemen laundry dan linen rumah sakit.
6. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi
re-use.
7. Monitoring pembungan sampah-sampah infeksius , cairan tubuh, dan darah.
8. Monitoring pembuangan darah dan komponen darah
9. Monitiring area kamar mayat
10. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
11. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung, dan staf/petugas.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri.

B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SPO melalui kegiatan

monitoring di unit pelayanan.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 C. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan atau penerapan PPI di unit atau unit
pelayanan melalui :
1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di
unit pelayanan seperti pengadaan APD,saran kebersihan tangan (wastafel, sabun,
larutan desinfektan atau antiseptik, tisu, handuk), pengadaan bedpan washer,
diswasher, dll.
2. Melakukan koordinasi dengan bagian terkait pengadaan sarana pendukung penerapan
PPI.

D. Meningkatkan kwalitas / kompetensi petugas tim PPI

1. Pertemuan dan rapat tim PPI

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden IRS/incident Rate HAIs

1. Surveilans IRS
a. Menetapkan jenis survey pada :
 Saluran pernapasan seperti prosedur dan perlatan terkait intubasi,
dukungan ventilasi mekanis , trakeostomi.
 Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan
indweling urinary catheter, sistem drainese urin.
 Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur
aseptik.
 infeksi lain Plebitis terkait pemasangan infus.
b. Menetapkan Metode surveilans yang digunakan oleh tim PPI RSUD Tuan
Rondahaim Pamatang Raya sebagaimana diuraikan dalam panduan.
c. Membuat laporan bulanan, dengan menggunakan formulir surveilan.
d. Melaksanakan analisa satiap 3 bulan.

2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Mengumpulkan data Suatu kejadian disebut outbreak/ KLB adalah meningkatnya suatu
kejadian , kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu
kelompok pasien dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah :
a. Timbulnya penyakit atau infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang
terjadi pada kurun waktu yang sama pada periode atau tahun sebelumnya.

3. Membuat pengkajian resiko pengendalian infeksi (ICRA)

Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi resiko,
analisa resiko, dan evaluasi resiko.
a. Identifikasi resiko, dilakukan oleh tim PPI dengan melibatkan bidang pelayanan
medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu, dan Tim patient
safety. Identifikasi resiko ini didasarkan pada issue infeksi.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan
memberikan skro pada probabilitas , dampak dan kesiapan sistem di RS. Analisa
resiko ini dilakukan oleh tim PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis,
bidang keperawatan pelayanan, unit penjaminan mutu, dan tim patient safety.
c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi nilainya
dengan cara skoring resiko probabilitas dengan dampak dengan kesiapan sistem
yang dilakukan oleh tim PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang
pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety.

4. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal satu kali tiap bulan meliputi
prosedur penerimaan alat kotor , pembersihan alat, pengeringan, sterilisasi atau
dekontaminasi, pengemasan, pelabelan, kadaluarsa steril alat, penyimpanan dan
pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam
penggunaan APD , pencataan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring
akan dilaporkan tiap bulan. (Blanko Monitoring terlampir)

5. Monitoring Pelaksanaan Loundry dan Linen Rumah Sakit

Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur linen kotor.
Pemilian linen infeksius dan non infeksius, pencucian, pengeringan , penyimpanan dan
penditribusian linen serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal satu kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. (Blanko
Monitoring terlampir)

6. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang

menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use menjadi re-
use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah alat single use
yang bisa dilakukan re-use, prosedur uji kimia/biologi, pelabelan steril alat,
penyimpanan dan pendistribusian alat. Kegiatan monitoring dilakukan minimal satu kali
tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 7. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh.
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan tubuh
mulai dari sumbernya ( ruang perawat, laboratorium) termasuk kantong sampah yang
digunakan, sampai dikelola diincenerator atau limbah. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal satu kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

8. Monitoring pembuangan darah dan komponen darah

Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan darah dan komponen darah dari
penghasil product laborat sampai ke incinerator

9. Monitoring kamar mayat

Monitoring PPI di kamar jenasah meliputi kegiatan monitoring pada penatalaksanaan
jenasah pasien dengan kasus infeksius , pengunaan APD, kebersihan lingkungan, serta
ketersediaan sarana cuci tangan serta kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan
tangan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal satu kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.

10. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.

Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnya termasuk penanganan dan
pengelolaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan prosedur
yang benar tentang penggunaan benda tajam / jarum. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal satu kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

11. Monitoring dan pelaporan tertusuk jarum

Monitoring dari laporan sampai tindakan yang diambil.

12. Monitoring pelaksanaan isolasi

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan
oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan atau
kelengkapan sarana prasarana. Kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan
tangan , penetapan pasien, serta pencatatan suhu dan kelembaban ruangan. Kegiatan

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 monitoring dilakukan minimal satu kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.

13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu, dan petugas/staf.

a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi
kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygine
dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan informasi
kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/staf dilakukan dengan audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dibuat setiap
bulan.

14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)

Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari kepada petugas di unit
perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Hasil Monitoring dilaporkan tiap bulan. (Blanko terlampir)

B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan SPO tentang PPI Dengan

melakukan kegiatan monitoring di unit pelayanan.

C. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan atau penerapan PPI di unit

pelayanan melalui
1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di unit
pelayananan seperti:
a. Pengadaan APD
b. Sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun, larutan desinfektan / antiseptic,
tissue cuci tangan)
c. Pengadaan eye washer washer, diswasher,dll.
d. Pengadaan tempat sampah infeksius dan non infeksius yang sesuai standart PPI
e. Pengadaan pojok dahak

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 2. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan dibuat dalam rencana
anggaran biaya (RAB) yang disusun oleh tim PPI untuk diajukan kepada Direktur yang
selanjutnya akan dimasukkan kedalam RAB rumah sakit.

D. Meningkatkan kwalitas / kompetensi petugas Tim PPI

1. Membuat usulan pelatihan PPI dasar bagi tenaga IPCLN
2. Membuat pelatihan (inhouse) bagi tenaga medis dan non medis
3. Membuat usulan mengikuti seminar dan work shop eksternal

E. Pertemuan dan rapat tim PPI

1. Rapat Rutin
Rapat rutin satu bulan sekali dengan peserta tim PPI (IPCN, IPCLN) untuk membahas
evaluasi kinerja masalah dan pemecahannya, serta evaluasi, rekomendasi, dan tindak
lanjut dari pemecahan tersebut.
2. Rapat tim
Rapat pokja dilaksanakan tiga bulan sekali
3. Rapat Isidentil
Rapat isidentil diselenggarakan sewaktu waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu dibahas segera.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 BAB VI
SASARAN

Sasaran program dengan melibatkan :

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada
pasien baik secara langsung maupun secara tidak langsung.
2. Pasien dan keluarga.
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam upaya
pencegahan dan pengendalian edukasi diberikan secara langsung (face to face) ataupun
dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan dengan PPI.
3. Pengunjung.
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut
pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang aturan yang
harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien - pasien menular,
immunocompromissed, maupaun tentang upaya lain yang berhubungan dengan PPI.

A. Menurunkan angka insiden IRS/Incident Rate HAIs.

1. Surveilans IRS
a. Angka insiden plebitis < 10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter vena sentral
(<15‰ ) dalam satu periode tertentu (1 bulan).
b. Angka insiden ISK < 10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine menetap
(<4,7‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi, ruang perawatan.
c. Angka insiden IDO < 2 kasus-100 tindakan operasi (<2%) meliputi semua
pasien paska operasi di RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya yang sedang
dirawat dan setelah pasien keluar dari RS yaitu dipoli (bedah dan kebidanan)
d. Angka pneumonia karena ventilator < 10 kasus per 1000 hari pemakaian
ventilator ( NNIS Benchmark 5.1 % )

2. Investigasi outbreak/ KLB.

Sasaran surveilans kuman multiresisten adalah menurunnya angka insiden seperti
ESBL (extented spectrum beta lactamase), MDRO (Multi Drug Ressitant Organism),
MRSA (Meticllin Resistant Staphyloccoccus aureus),yaitu pada pasien yang sudah

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat di semua ruang
perawatan , dengan pemerikaan kultur mikrobiologi sasaran pencapaiannya adalah
tidak ditemukan kuman multiresisten (0%) dalam 6 bulan.

3. Audit kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik
medis maupun non medis seperti dokter,perawat, petugas radiologi, petugas
laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan, dan peserta didik yang
terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar
operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
>80% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya
di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan
kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 80% dalam bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu
tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan untuk
melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak
lengkap atau salah/ tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80% dalam
waktu 3 bulan.

4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai tim PPI dalam pelaksanaan program edukasi dibagi dalam
kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien, keluarga
pasien/pengunjug, serta petugas/pekerja non petugas RSUD Tuan Rondahaim
Pamatang Raya yang tidak mengalami pasien langsung, tetapi berada di lingkugan
rumah sakit seperti pegawai bank, petugas parkir, dan petugas kantin.

a. Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat , dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI
saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSUD Tuan
Rondahaim Pamatang Raya. Kegiatan ini bekerja sama dengan diklat dan SDM.
Sasaran pencapaian adalah semua staf baru yang akan bekerja di RSUD Tuan
Rondahaim Pamatang Raya sudah teredukasi PPI (100%).

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 b. Staf lama.
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
infentarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi sebelumnya,
sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani edukasi. Peningkatan
pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk inhouse training PPI sehingga
mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk mengendalikan infeksi.
Staf yang telah teredukasi sebelumnya dalam kurun waktu satu tahun harus
meng-upate sertifikat pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudah
teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun. Materi penggunaan APD, penempatan
pasien infeksius / immonocompromissed , dan implementasi perawatan pasien
infeksius / immonocompromissed.

c. Peserta didik.
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik (dokter residen, dokter muda ,
mahasiswa keperawatan dan non keperawatan), diberikan saat pertama kali
kegiatan orientasi dan praktek klinik di RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya.
Sasaran pencapaian adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum
praktik klinik di RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya (100%) dalam satu
tahun.
d. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh
IPCLN, petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan
perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi
di RS, dan pengelolaan penyakit infeksi di RS. Sasaran pencapaian edukasi
kepada pasien adalah lebih dai 80% pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi
PPI dalam waktu 6 bulan.
e. Pengunjung.
Kegiatan edukasi pengunjung dilakukan di poliklinik rawat jalan dan ruang
perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi
di RS , kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit menular,
DM, peyakit jantung, dll. Sasaran pencapaian edukasi kepada pengunjung adalah
lebih dai 80% pengunjung dapat teredukasi PPI dalam waktu 3 bulan.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 f. Petugas lainnya (Parkir, dll).
Sasaran pencapaiannya adalah lebih dari 80% petugas parkir sudah teredukasi
PPI dalam waktu 1 tahun.

B. Memaksimalkan Kepatuhan dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman dan/ SOP

tentang PPI di semua unit pelayanan.
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan RS yaitu semua lingkungan di
unit-unit pelayanan dan lingkungan di sekitar RS.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di instalasi sterilisasi sentral (ISS) yang meliputi
petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan ISS.
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di unit loundry yang meliputi petugas, linen, alat-
alat/ mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Sasaran yang dicapai adalah di instalasi gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat mesin dan lingkungan.
e. Monitoring pelaksanaan PPI kamar jenasah.
Sasaran yang dicapai adalah di kamar jenasah meliputi petugas, bahan
formalin, APD, dll.
f. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan, laboratorium.
g. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium, meliputi petugas, darah dan
komponen darah serta lingkungan disekitarnya.
h. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator
meliputi petugas , tempat sampah benda tajam, dan lingkungan
i. Monitoring penggunaan ruang isolasi.
Sasaran yang dicapai adalah ruang melati dan ruang mawar, penggunaan APD
petugas dan pengunjung..

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 j. Monitoring ruang intensif.
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif.
k. Monitoring kamar operasi.
Sasaran yang dicapai adalah di pada petugas pengelolaan pasien di kamar
operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.
l. Monitoring Pelaksanaan renovasi/ rekonstruksi bangunan di RS
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi seperti pembongkaran
gedung, perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan
pembangunan gedung baru.
m. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulance.
Sasaran yang dicapai adalah di unit ambulance khususnya ambulace transpor
pasien dari dan keluar Rumah sakit.

2. Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium, dan radiologi
meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua
insiden dapat terlaporkan 100%.
b. Monitoring kesehatan karyawan.
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua petugas
RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya terutama di unit pelayanan yang
beresiko tinggi seperti OK, intensif, ISS, dan luondry, pengelola sampah
infeksius.

C. Mengembangkan fasilitas pendukung

Seluruh unit pelayanan tercukupi sarana dan prasarana pendukung PPI dapat terpenuhi
100%.

D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI.

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Sasaran yang dicapai adalah 100% dari semua petugas IPCN dapat mengikuti
pendidikan dan pelatihan IPCN dalam 1 tahun.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Sasaran yang dicapai adalah 100% (7 dari petugas IPCLN) dapat mengikuti dan
memiliki sertifikasi pelatihan PPI dasar dlm 1 tahun.

3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi

seluruh petugas Rumah Sakit (medis dan non medis)
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas RSUD Tuan Rondahaim Pamatang
Raya dapat mengikuti kegiatan in house training dengan kegiatan dapat terlaksana
minimal 1 kali dalam 1 tahun.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2017
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Edukasi dan pelatihan

1
staf
Peninjauan,perbaikan dan
2 pengembangan
SPO/Pedoman.
Audit Penerapan SPO dan
3
Evaluasi.
4 Melaksankan Surveilans
Penerapan penggunaan
6
antibiotika secara rasional
10 Monitoring dan Evaluasi
- Melakukan Investigasi
Outbrek
- Membuat Infection
Control Risk
Assessment
- Monitoring Sterilisasi
di Rumah Sakit
- Monitoring
Menejemen Laundry
dan Linen
- Monitoring Peralatan
yang
kadaluarsa,single-use
menjadi re-use
- Monitoring
pembuangan sampah
infeksius dan cairan
tubuh
- Monitoring
Penanganan
Pembuangan darah dan
komponen darah.
- MonitoringArea kamar
mayat dan post
mortem.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 Tahun 2017
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

- Monitoring
pembuangan benda
tajam dan jarum
- Pencatatan dan
pelaporan tertusuk
jarum
- Monitoring
penggunaan ruang
isolasi
- Monitoring kepatuhan
Hand Hygiene
- Monitoring kegiatan
IPCN
11 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
Pembuatan laporan
12
internal :
- Triwulan
- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
Pembuatan laporan
13
eksternal :
- Laporan ke Din Kes
Kabupaten Simalungun
Rapat Tinjauan
14
Manajemen
Tindak lanjut
15
rekomendasi
16 Laporan Tindak Lanjut

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap tahun sekali pada bulan
Desember. Evaluasi meliputi struktur, proses dan hasil kegiatan, serta dilengkapi hasil
rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Berikut ini dijabarkan evaluasi pelaksanaan kegiatan dalam betuk tabel.
No Kegiatan Evaluasi
1 Edukasi dan pelatihan staf

2 Peninjauan,perbaikan dan pengebangan SPO/Pedoman.

3 Audit Penerapan SPO dan Evaluasi.

4 Melaksankan Survelens

5 Pemantauan Pola Kuman,Sensitivite terhadap antibiotik

6 Penerapan penggunaan antibiotika secara rasional

7 Monitoring dan Evaluasi

- Melakukan Investigasi Outbrek

- Membuat Infection Control Risk Assessment

- Monitoring tata kelola Sterilisasi di Rumah Sakit

- Monitoring Menejemen Laundry dan Linen

- Monitoring Peralatan yang kadaluarsa,single-use menjadi re-use

- Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

- Monitoring Penanganan Pembuangan darah dan komponen darah.

- Monitoring tata kelola Area kamar mayat dan post mortem.

- Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum

- Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

- Monitoring tata kelola penggunaan ruang isolasi

- Monitoring kepatuhan Hand Hygiene

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 No Kegiatan Evaluasi
- Monitoring kegiatan IPCN

8 Rapat :

- Bulanan

- Triwulan

- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)

9 Pembuatan laporan internal :

- Triwulan

- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)

10 Pembuatan laporan eksternal :

- Laporan ke Kem Kes,Din Kes Kab Simalungun

11 Rapat Tinjauan Manajemen

12 Tindak lanjut rekomendasi

13 Laporan Tindak Lanjut

2. Pelaporan Kegiatan
Hasil pengolahan dan analisa data mutu, dituangkan dalam bentuk laporan
yang kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap tiga bulan sekali dalam Rapat
Evaluasi Triwulan. Sedangkan hasil kegiatan Pencegahan pengendalian Infeksi
dilaporkan kepada Direktur setiap tiga bulan sekali dalam bentuk laporan kejadian
Infeksi di RS dengan analisa dan rekomendasi.
Evaluasi tahunan dilakukan guna merangkum hasil pencapaian mutu serta
keselamatan pasien di semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi
tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direktur dalam
Rapat. Pelaporan juga dilakukan secara eksternal kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Simalungun.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan akan menghasilkan rekomendasi-
rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang
dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan
pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya Tim PPI akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direktur.

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan

Dalam melaksanakan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
menggunakan formulir pencatatan sebagai berikut :
a. Form. Survelance A.
b. Form. Harian B.
c. Form. Harian C.
d. Form. Bulanan D.
e. Form. Laporan Bulanan HAIs
f. Form. Laporan Bulanan Infeksi Nosokomial/ RL6
g. Form. Pencatatan Indikator Healthcare Assossiated Infections (HAIs)

2. Pelaporan Hasil Kegiatan

N Waktu
Jenis Laporan Sumber Data Tujuan Laporan
o Pelaporan
- Form. Pencatatan
1 Laporan Bulanan Bulanan Tim PPI
Kejadian Infeksi

Setiap ada
- Form. Laporan
2 Laporan Insidentil Kejadian Luar Tim PPI
Kejadian luar biasa
Biasa

- Laporan Bulanan
- Laporan Validasi dan
3 Laporan Triwulan 3 Bulanan Benchmarking Direktur RS
- Laporan kejadian
infeksi
4 Laporan Tahunan Tahunan - Laporan Triwulan - Direktur RS
- Laporan Bulanan - Dewan Pengawas
- Laporan Validasi dan - Dinas Kes Kab
Benchmarking Simalungun

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 N Waktu
Jenis Laporan Sumber Data Tujuan Laporan
o Pelaporan
- Laporan kejadian
infeksi
-Direktur RS
5 Laporan Tindak Lanjut Tahunan - Laporan tahunan
- Dewan Pengawas
1 Laporan harian A Setiap hari - Ruang rawat inap IPCLN
2 Laporan harian B Setiap hari Ruang rawat Inap IPCLN
3. Laporan harian C Setiap hari - Ruang rawat inap IPCLN
4 Laporan Bulanan Setiap bulan - Ruang rawat inap IPCN
5 Laporan Bulanan HAIs Setiap bulan - Tim PPI Panitia PPI
Setiap tiga
6 Laporan Triwulan - Panitia PPI Direktur
bulan
Direktur,Kementerian
Setiap tahun
7 Laporan Tahunan - Panitia PPI Kesehatan,Dinas
sekali
Kesehatan Propinsi

3. Evaluasi Program
Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang diserahkan
kepada Direktur RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya.

Ditetapkan di
Pamatang Raya,
Direktur Ketua Tim PPI
RSUD Tuan Rondahaim
RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya
Pamatang Raya

dr.Lidya Rayawati Saragih ( )

Pembina/ IVa

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

 NIP . 197009242007012003

Program PPI Tahun 2017 RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya