Kode Rekening : 5.1.02.04.01.

0003

Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI
Sudah terima dari : PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Kegiatan Skrining kesehatan Anak sekolah

Di SDN I HARJOKUNCARAN

Pada tanggal 27 Agustus 2021

JUMLAH Rp 375.000

Malang,
Yang Menerima

drg.Khamim Fuad Fadhila

NIP. 19880830 202012 1 004

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Keuangan Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran
Kegiatan/PPTK

dr.DIAN RAHMAWATI TRIAS PURBORINI HAMIDAH TRI INDRASWARI

NIP.197407282005012010 NIP.197205301992032006 NIP.196708181989012001 NIP.198512222017042010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN
Jalan Magenda N0 50 harjokuncaran Telp ( 0341) 871 141
SUMBERMANJING WETAN

DAFTAR TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN : SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

TANGGAL :

NO NAMA UNIT COST (Rp) TANDA TANGAN

1 drg. KHAMIM FUAD FADHILA Rp. 75.000 1

2 ANIS MARSELA Rp. 75.000 2

3 JUNAEDI WAHYU ARI PUTRA Rp. 75.000 3

4 BAYU ARI WICAKSONO Rp. 75.000 4

5 IKA YUNI TANTIA Rp. 75.000 5

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN
Jalan Magenda N0 50 harjokuncaran Telp ( 0341) 871 141
SUMBERMANJING WETAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/329 /35.07.103.121/2021

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : drg.Khamim Fuad Fadhila

NIP : 19880830 202012 1 004

Pangkat / Gol : Penata Muda TK.1, IIIb

Jabatan : Dokter Gigi

Untuk : Kegiatan Skrining kesehatan Anak sekolah

Tanggal : 27 Agustus 2021

Tempat : SDN I HARJOKUNCARAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Malang

Pada Tanggal : 28 Agustus 2021

Kepala Puskesmas

Sumbermanjing Wetan

dr. Dian Rahmawati

NIP. 19740728 200501 2 010

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN
Jalan Magenda N0 50 harjokuncaran Telp ( 0341) 871 141
SUMBERMANJING WETAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/329 /35.07.103.121/2021

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Anis Marsela

NIP :-

Pangkat / Gol : -

Jabatan : Petugas Gizi

Untuk : Kegiatan Skrining kesehatan Anak sekolah

Tanggal : 27 Agustus 2021

Tempat : SDN I HARJOKUNCARAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Malang

Pada Tanggal : 28 Agustus 2021

Kepala Puskesmas

Sumbermanjing Wetan

dr. Dian Rahmawati

NIP. 19740728 200501 2 010

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN
Jalan Magenda N0 50 harjokuncaran Telp ( 0341) 871 141
SUMBERMANJING WETAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/329 /35.07.103.121/2021

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Junaedi Wahyu Ari Putra

NIP :-

Pangkat / Gol : -

Jabatan : Petugas Gizi

Untuk : Kegiatan Skrining kesehatan Anak sekolah

Tanggal : 27 Agustus 2021

Tempat : SDN I HARJOKUNCARAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Malang

Pada Tanggal : 28 Agustus 2021

Kepala Puskesmas

Sumbermanjing Wetan

dr. Dian Rahmawati

NIP. 19740728 200501 2 010

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN
Jalan Magenda N0 50 harjokuncaran Telp ( 0341) 871 141
SUMBERMANJING WETAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/329 /35.07.103.121/2021

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Bayu Ari Wicaksono

NIP :-

Pangkat / Gol : -

Jabatan : Perawat Desa

Untuk : Kegiatan Skrining kesehatan Anak sekolah

Tanggal : 27 Agustus 2021

Tempat : SDN I HARJOKUNCARAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Malang

Pada Tanggal : 28 Agustus 2021

Kepala Puskesmas

Sumbermanjing Wetan

dr. Dian Rahmawati

NIP. 19740728 200501 2 010

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN
Jalan Magenda N0 50 harjokuncaran Telp ( 0341) 871 141
SUMBERMANJING WETAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/329 /35.07.103.121/2021

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Ika Yuni Tantia

NIP :-

Pangkat / Gol : -

Jabatan : Bidan Desa

Untuk : Kegiatan Skrining kesehatan Anak sekolah

Tanggal : 27 Agustus 2021

Tempat : SDN I HARJOKUNCARAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Malang

Pada Tanggal : 28 Agustus 2021

Kepala Puskesmas

Sumbermanjing Wetan

dr. Dian Rahmawati

NIP. 19740728 200501 2 010

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN
Jalan Magenda N0 50 harjokuncaran Telp ( 0341) 871 141
SUMBERMANJING WETAN

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

…………………………………………………

Hari/tanggal : Tempat :

Peserta/sasaran : Materi :

A. Hasil Pelaksanaan Kegiatan

Uraian Kegiatan Hasil Kegiatan Hambatan/Kendala Keterangan

B. Pengumpulan Informasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Hasil evaluasi/umpan
Sumber Informasi Isi Informasi Analisa
balik

C. Rencana Tindak Lanjut

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Pelaksana
……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING WETAN
Jalan Magenda N0 50 harjokuncaran Telp ( 0341) 871 141
SUMBERMANJING WETAN

……………………………………….