FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M.A

DENGAN KASUS HIPOSPADIA

DI RUANG LONTARA IV RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : KMB Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2022

Ruang/Kamar : Lontara IV/12 (III) Waktu Pengkajian : 12.30 WITA

Tgl Masuk : 02 Oktober 2022 Jam: Auto Anamnese : √ √

Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : An. M.A
Umur : 4 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat Rumah : maors baru jl. Tato Labua
Dx. Medik : Hipospadia

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nur
Alamat : Maros baru jl. Teto labua
Hubungan dgn pasien : Ibunya

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan ketika pasien BAK urinnya
keluar dari penis bagian bawa bukan dari ujung penis
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengeluh nyeri saat berkemih post
operasi dan dengan waktu terus menerus masih sulit bergerak dan
terpasang kateter
 3. Riwayat Kesehatan Lalu : pasien mengatakan sudah pernah di operasi
dengan penyakit yang sama
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada riwayat penyakit keturunan
keluarga

GENOGRAM (3 generasi )

4 thn

Keterangan :
: Meninggal
: Perempuan
? : Tidak diketahui
: Sakit
: Garis pernikahan
: Garis keturunan

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :
 Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan : 15 (composmentis kesadaran penuh)

2. Tekanan Darah : 100/60 mmHg

MAP : 73,3 mmHg
3. Suhu : 36,1°C Oral Axillar √ Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi 22x/menit
Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut
5. Nadi : 102x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 19,6 cm
2. Tinggi Badan : 111 cm Berat Badan : 21,2 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 17,04 kg/m²
4. Z Score:

Kesimpulan : pasien dalam kategori indeks massa tubuh berat

badan dalam kategori normal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : simetris
- Kulit kepala : tampak bersih dan tidak ada luka
- Rambut : rambut hitam
2. Mata:
- Konjungtiva : tidak terdapat anemis
- Sklera : berwarna putih porselin dan tidak ikterik
- Kornea : isokor berukuran dengan mata kanan dan kiri
3. Hidung:
 - Kebersihan : tampak bersih
- Cuping hidung : tidak ada cuping hidung dan tidak ada nyeri tekan
4. Telinga : bentuk telingan antara kanan dan kiri simetris,
bersih tidak ada cairan keluar, tidak ada gangguan pendengaran
5. Mulut :
- Rongga Mulut : bersih dan tidak berbau
- Gusi : tampak berwarna merah
- Gigi : lengkap gigi dan terlihat bersih
- Mukosa Bibir : agak kering
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar parotis
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak
ada massa dan lesi di hidung dan daerah thorax, bentuk dada dan
tulang belakang simestris, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan,dan tidak terdapat kelainan pada kuku pasien
P : 22x/menit
- Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan pada daerah dada,
pergerakan dada sama
- Perkusi : terdapat suara sonor, dan batas lambung tympani
dan batas hepar pekak
- Auskultasi : vesikuler tidak ada suara tambahan seperti
weezing dan ronkhi
8. Jantung :
- Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada bibir dada simestris
kiri dan kanan
- Palpasi : nadi teraba dan kuat, CRT kurang dari 2 detik
- Perkusi : pekak dan tidak terjadi pembesaran
- Auskultasi : bunyi jantung lup dup, tidak terdapat ganguan
pada katub aorta
9. Abdomen
 - Inspeksi : tampak simestris
- Auskultasi : peristaltic usus 7 x/ menit
- Palpasi : tidak terdapat benjolan pada perut
- Perkusi : tidak terdapat ascites, edema pada abdomen
10. Genitalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan genetalianya terpasang dower
catheter. Terdapat luka bedah pada penis dan terbalut kassa steril. Luka
tampak bersih, luka tidak ada rembesan darah dan tidak ada tanda-tanda
inflamasi. Pasien mengatakan nyeri pada penis karena bekas operasi
pasien tampah menahan nyeri
P : Nyeri timbul saat diam atau bergerak
Q : Nyeri seperti terkena benda tajam
R : Nyeri pada penis
S : Skala nyeri 4
T : Semakin parah jika digerakkan
11. Ektremitas
- Edema : tidak terdapat edema
- Capilary Refill Time : ≥ 2 detik
- Turgor Kulit : tampak kering
- Luka : tidak terdapat luka pada bagian abdomen
- Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555

-
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Ibu pasien mengatakan perna membawa pasien 5 bulan yang lalu ke rumah sakit untuk
memperbaiki bentuk penis
Keterangan : ibu pasien mengatakan sebelum kerumah sakit keluarga pasien selalu
mengawatirkan tentang keadaan pasien

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah: keluarga pasien mengatakan di rumah pasien makan seperti biasa 3x sehari
seperti biasa
Di Rumah Sakit: pasien mengatakan kurang nafsu makan

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : sebelum sakit pasien BAK dan BAB lancar
Di rumah sakit : ibu pasien mengatakan pasien belum BAB, telihat pasien BAK melalui
selang kateter (DC) yang terpasang.

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : ibu pasien pasien mengatakan pasien sering bermain-main sama teman-
nya

Di rumah sakit : ibu pasien mengatakan sesuda dilakukan operasi pasien hanya baring di
tempat tidur dan tidak melakukan aktivitas

 Level 0 : mandir
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervise / pengawasan orang lain
 Level 3 : membuthkan batuan dari orang lain
 Level 4 : ketergantungan tidak berpartisipasi

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : ibu pasien mengatakan tidurnya teratur, pasien tidur jam 20.00 dan
bangun jam 06.30
Di Rumah Sakit : ibu pasien mengatakan setelah post operasi pasien kadang-kadang
terbangun karna nyerinya
 F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di Rumah : penglihatan pasien jelas, perasa baik, dan penciuman pasien baik,

Di Rumah Sakit : pasien hanya mampu menjawab skala nyeri yang dirasakan
pasien tidak memakai alat bantu pendengaran dan tubuh pasien
utuh

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah : pasien masih mampu berperan sebagai anak
Di rumah sakit : pasien mampu melawan penyakit yang dirasakan, pasien sangat
tenang dan melawan penyakit yang dialami, kontak mata pasien masih baik mampu
berkomunikasi dengan baik

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah : pasien menjalankan peran sebagai anak dirumah, pasien memiliki
hubungan baik dengan orang tuanya
Di Rumah Sakit : pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan ditemani oleh ibu.
nya
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah :-
Di Rumah Sakit :-
Keterangan :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah : ibu pasien mengatakan anak selalu mengatasi masalah nya
Di Rumah Sakit : pasien belum mampu mengatasi masalah dengan sendiri dan di
bantu oleh ibunya selama di rawat di rumah sakit

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah :-
Di rumah sakit :-

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

-
B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
-
C. PEMERIKSAAN EKG
-
 D. TERAPI
No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi
.
1. ceftriaxone 1 gram/12jam Intravena Pemberian obat
ceftriaxone yaitu untuk
mengatasi infeksi bakteri,
dan menghambat
pertumbuhan bakteri
2. Ringer Laktat 18 tpm Intravena Cairan obat ini diberikan
untuk penderita dehidrasi
yang mengalami
gangguan elektrolit
didlam tubuh
3. Paracetamol 500mg/8 jam Intravena Untuk meredahkan nyeri
ringan sampai
sedang,nyeri sesuda
operasi

E. DLL

V. ANALISA DATA

No HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

. TGL MAH
ASIS
WA
1. Senin, DS: Penyebab: Nyeri akut
Oktober Mengeluh nyeri pada bagian  Agen pencedera
2022 operasi
fisik (mis.
P : Semakin parah jika Abses,
digerakkan amputasi,
Q : Nyeri seperti terkena terbakar,
benda tajam terpotong,
R : Nyeri pada penis mengangkat
S : Skala nyeri 4 berat, prosedur
operasi, trauma,
T : Nyeri hilang timbul saat
latihan fisik
diam atau bergerak
 berlebihan)

DO:
- Terdapat luka bedah pada
penis dan berbalut kassa
steril
- Pasien tampak menahan
nyeri
- pasien tampak menghindari
nyeri
2. Selasa, Faktor risiko Pembedahan pos Risiko infeksi
Oktober
operasi
2022 Efek prosedur invasif

Perawatan lukla
yang tidak adekuat

Resiko infeksi
Selasa, Faktor risiko Pos Oprerasi Risiko jatuh
Oktober
2022 Kondisi pasca operasi

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif

3. Resiko jatuh berhubungan kondisi pasca operasi
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri 1. Diketahui tingkat
berhubungan dengan Setelah dilakukan Observasi nyeri klien
agen pencedera fisik asuhan 1. Identifikasi membantu dalam
(prosedur operasi) keperawatan lokasi, menentukan
selama 2x8 jam karakteristik, tindakan
diharapkan nyeri durasi, keperawatan yang
akut teratasi frekuensi, akan dilakukan.
dengan kriteria kualitas dan 2. Untuk mengetahui
hasil : intensitas nyeri tingkat
1. Nyeri (PQRST) ketidaknyamanan
berkurang dari 2. Identifikasi yang dirasakan
4 menjadi 2 respon nyeri klien
2. Meringis non verbal 3. Napas dalam
berkurang dari Terapeutik dapat
4 menjadi 2 3. Ajarkan teknik melancarkan
3. Sikap protektif non sirkulasi oksigen
berkurang dari farmakologi didalam tubuh,
4 menjadi 2 untuk membuat sirkulasi
4. Gelisah mengurangi darah lancer, dan
berkurang dari nyeri (teknik vena melebar
5 menjadi 2 relaksasi napas sehingga bias
dalam) mengurangi nyeri.
Edukasi 4. Dapat
4. Edukasi pada meningkatkan
klien dan pengetahuan klien
 keluarga terkait dan keluarga
penyebab, terkait penyebab,
periode dan periode dan
pemicu nyeri pemicu nyeri
Kolaborasi 5. Terapi
5. Kolaborasi farmakologi yang
dengan dokter dapat mengurangi
terkait keluhan nyeri
pemberian
analgetik
2. Resiko infeksi b.d Tingkat infeksi Pencegahan 1.Tanda gejala
efek prosedur Setelah dilakukan infeksi infeksi menjadi
invasif tindakan Observasi acuan dalam
keperawatan 2x8 1. Monitor tanda menentukan
jam diharapkan dan gejala tindakan
resiko infeksi infeksi local dan keperawatan yang
dapat teratasi, sistematik akan dilakukan
dengan kriteria 2. Kaji luka post 2.Mengetahui
hasil : operasi meliputi kondisi luka
1. Suhu dalam kebersihan dan 3.Cuci tangan
batas normal tanda-tanda meminimalisir
2. Tidak ada infeksi risiko infeksi
tanda-tanda 3. Cuci tangan 4.Teknik aseptic
inflamasi sebelum dan menurunkan resiko
(rubor, kalor, sesudah kontak terserang infeksi
dolor). dengan klien dan 5.Perawatan luka
lingkungan klien dengan prinsip
Terapeutik steril mencegah
4. Pertahankan terjadinya infeksi
teknik aseptik 6.Pengetahuan
5. Lakukan penting untuk
 perawatan luka proses
dengan prinsip penyembuhan luka
steril klien
Edukasi 7.Cuci tangan
6. Jelaskan tanda meminimalisir
dan gejala risiko infeksi
infeksi kepada 8.Mengurangi
klien dan tingkat pajanan
keluarga pathogen penyebab
7. Ajarkan cara infeksi
mencuci tangan 9.Terapi antibiotic
dengan benar yang tepat dapat
kepada keluarga menurunkan risiko
8. Anjurkan infeksi
keluarga untuk
menjaga area
post operasi
tetap bersih dan
kering
Kolaborasi
9. Pemberian
antibiotic
3. Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh 1. Mengobservasi
berhubungan tindakan Observasi dan melakukan
kondisi pasca keperawatan 2x8 1. Identifikasi pengkajian rsiko
operasi jam diharpakan resiko jatuh jatuh
tingkat jatuh setidknya sekali 2. Kaji skala morse
menurun dengan setiap shift atau 3. Memberikan
kriteria hasil : sesuai dengan penjelasan kepada
1. Jatuh saat kebijakan keluarga
berjalan institusi bagaimna
 menurun 5 2. Hitung resiko orientasi ruangan
2. Jatuh saat jatuh dengan 4. Mengatur posisi
dikamar mandi menggunakan tempat tidur agar
menurun 5 skala (mis, fall memudahkan
morse scale, pasien untuk
humpty dumpty bergerak
scale). Jika perlu 5. Memastikan roda
Terapeutik terkunci agar
3. Pasang handrail memnimilaisir
tempat tidur resiko jatuh pada
4. Orientasikan pasien
ruang pada 6. Edukasi keluarga
pasien dan 7. Menggunakan alas
keluarga kaki yang kasar
5. Atur tempat tidur agar mengurangi
mekanis pada resiko jatuh
posisi 8. Memanggil
6. Pastikan roda perawat agar dapat
tempat tidur dan membantu klien
kursi roda selalu
dalam kondisi
terkunci
Edukasi
7. Edukasi keluarga
8. Anjurkan
menggunakan
alas kaki tidak
licin
9. Anjurkan
memanggil
perawat jika
 membutuhkan
bantuan untuk
berpindah

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : An. M.A/4 thn

Ruang/Unit : Lontara 4 kamar 12/III bed 3

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

Rabu, 05 Nyeri akut 09.00 - Mengidentifikasi
Oktober b.d agen lokasi, karakteristik,
2022 pencedera durasi, frekuensi,
fisik kualitas intensitas nyeri
09.15 - Mengidentifikasi skala
nyeri
09.45 - Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
10.00 - Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
anjurkan teknik
relaksasi napas dalam
10.15 - Memberikan edukasi
terkait faktor penyebab
periode dan pemicu
nyeri.
10.20 - Kolaborasi pemberian
analgetik
Pasien mengatakan nyeri
dirasakan di bagian penisnya
Pasien mengatakan skala nyeri 4
Ibu pasien mengatakan yang
memperberat nyeri ketika pasien
baring kiri baring kanan
Ibu pasien mengatakan saat nyeri
muncul ibu pasien memberikan
arahan pada pasien untuk menarik
napas melalui hudung dan
menghembuskan melalui hudung
Ibu pasien mengatakan penyeb
nyeri ketia pasien beraktifitas dan
lama waktunya sekitan 10 menit
Memberikan obat analgetik untuk
mengurangi keluhan nyeri
Rabu 05 Dx 2 09.00 - Memonitor tanda dan Untuk mengetahui tanda dan
Oktober Risiko gejala infeksi local dan gejala infeksi
2022 infeksi b.d sistemik
efek
09.15 - mengkaji luka post Memberika kominikasi pada ibu
prosedur
operasi kebersihan dan pasien agar memperhatikam luka
invasif
tanda-tanda indfeksi ketika ada keluar dara segaera
melapor ke perawat
09.30 - mencuci tangan 6 6 langkah cuci tangan
- Gosok kedua telapak
langkah sebelum dan
tangan
sesudah kontak dengan - Gosok punggung dan sela-
pasien sela jari tangan kiri dan
tangan kanan
- Gosok kedua telapak
tangan dan sel-sel jari
- Jari-jari sisi dalam dari
kedua tangan saling
mengungci
- Gosok ibu jari kiri
berputar dalam pengaman
tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
Gosok dengan memutar ujung
jari-jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebalik nya
09.45 - mempertahan teknik Untuk mempertahankan septik
aseptic aseptikterhadap pasien yang
berisiko infeksi
10.00 - melakukan perawatan Untuk mencegah terjadinya
luka dengan steril infeksi
10.15 - menjelaskan tanda dan Ibu pasien mengerti tanda dan
gejala infeksi gejala resiko infeksi
10.30 - mengajarkan cara Keluarga pasien mengatakn
mencuci tangan dengan mengeti dan dapat melaukan nya
baik dan benar
 - menganjurkan keluarga Keluarga mengeti dan menjaga
untuk menjaga area area pos operasi untuk
post operasi tetap mrngurangi tingkat pajanan
bersih dan kering pathogen penyebab infeksi
10.45 - kolaborasi pemberian Memberikan terapi antibiotic agar
antibiotic dapat menjaga resiko infeksi

Rabu, 05 Dx 3 09.30 - mengidentifikasi resiko

Oktober Resiko jatuh setiap kali shift
2022 jatuh 09.45 - memasang handrail Pasien dilengkapi bet tidur dengan
berhubung tempat tidur pagar
an kondisi 10.00 - Mengatur posisi tempat Ibu pasien mengerti
pasca tidur mekanis
operasi 10.15 - Memastikan roda Ibu pasien mengerti
terkunci
10.30 Menganjurkan keluarga Ibu pasien mengerti ketika
atau pasien memanggil mauberpinda tempat selalu
perawat jika memanggil pertwat yang berjaga
membutuhkan bantuan untuk membantu pasien
berpindah

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : An. M.A/4 thn

Ruang/Unit : Lontara 4 kamar 12 bed 03/III urlogi

TANGGAL/
DK CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
JAM
Rabu, 05 Oktober 1 Pada hari pertama
2022/ 18.00 S : pasien masih mengeluh nyeri dengan skala nyeri 4
O : pasien tampak masih nyeri saat bergerak
A : nyeri akut
P : lanjutkan intervensi
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- pertimbangkan jenis sumber dan nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- aarkan teknik nonfarmakologi untuk meredakan nyeri
- pemberian obat katerolac
Pada hari kedua
S : pasien megatakan masih nyeri dengan skala nyeri 4
O : keadaan umum pasien lemah
A : nyeri akut
P : lanjutkan intervensi
- mengobservasi tanda tanda vital
- mengobservasi skala nyeri
- mengajarkan cara mengatasi nyeri dengan terapi
nonfarmakologi
- memberikan obat katerolac
Rabu, 05 Oktober 2 S : pasien menyatakan daerah disekitar post operasi tidak gatal dan
2022/ 18.00 panas
O:
- nadi : 102x/mnt
- suhu : 36,1oC
- balutan luka post operasi tampak bersih, tidak kemerahan,
tidak bengkak
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi
- kaji tanda-tanda vital
- kaji luka post operasi
- pemberian antibiotik
Pada hari kedua
S : Pasien menyatakan daerah sekitar post operasi tidak gatal dan
panas
O:
- nadi : 102x/mnt
- suhu : 36,1oC
- balutan luka post operasi tampak bersih, tidak ada tanda-
tanda infeksi (kemerahan, bengkak, panas, nyeri).
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- kaji luka post operasi
- pemberian antibiotik
Rabu, 05 Oktober 3 S:
2022/ 18.00 - Pasien dan keluarga mengatakan dapat menghindari benda-
benda yang dapat membahayakan resiko jatuh pada pasien.
- Pasien mengeluh nyeri
O:
- Pasien terpasang kateter urin
A : Resiko jatuh teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Tidak terjadi resiko cedera
Pada hari kedua
S:
- Pasien dan keluarga mengatakan dapat menghindari benda-
benda yang dapat membahayakan resiko jatuh pada pasien.
- Pasien mengeluh nyeri
O:
 - Pasien terpasang kateter urin
A : Resiko jatuh teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Tidak terjadi cedera

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M.A DENGAN KASUS

HIPOSPADIA DI RUANGAN LONTARA IV
DI RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Medikal Bedah
 Disusun oleh :
HUSNI SILEUW
A1C122030

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2022