PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147,Kedamean Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com E-mail : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

(diisi judul kegiatan)

A. PENDAHULUAN

B. LATAR BELAKANG

Diisi alasan kenapa program tersebut disusun,dilengkapi dengan data- data

sehingga alasan diperlukan program tersebut, Ditambahkan data dari
nasional, propinsi, atau dinas ( disebutkan angka)

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan Umum

Tujuan Khusus
1.
2
3 dst

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan pokok Rincian kegiatan

1 1. Sesuai langkah langkah di SOP

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN (dibuat narasi)

1
2
3
Peran lintas sektor dan lintas program
a. Lintas program:
Peran :
b. Lintas sektor :
Peran :

F. SASARAN
F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (dibuat bagan gantt, seperti
contoh dibawah)

JADWAL KEGIATAN
URAIAN
Jan' Peb' Mart Apr Mei Jun' Jul Agt' Sept' Okt' Nop' Des

Identifikasi kebutuhan masyarakat dengan :

- SMD / KS

- MMD

- Kotak saran

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1
2
3 Dst

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

I. TATA NILAI

SLEMPIT

1. Sopan santun
2. Loyal
3. Edukatif
4. Mumpuni
5. Proesional
6. Inofatif
7. Trampil

Gresik,

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr.Jaiman
NIP.19651014 199703 1 002