Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM :
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Alamat dan Telepon :
5. Pekerjaan Kepala Keluarga :
6. Pendidikan Kepala Keluarga :
7. Suku :

Komposisi Keluarga
N Nama JK Hubungan Umur Pendidikan Status Imunisasi
o Dengan KK

BC Polio DPT Hepatitis Campak Ket

G
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. Muh. Yusuf Syam

Genogram keluarga 3 Generasi :

8. Tipe Keluarga :
a. Jenis tipe keluarga
b. Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga

9. Latar belakang keluarga :

a. Budaya :
b. Bahasa :
c. Asal Daerah :
d. Struktur kekuatan keluarga dipengaruhi oleh budaya :

10. Identitas Agama :

a. Agama :
 b. Ada perbedaan agama pada anggota keluarga :
c. Berapa aktif menjalankan ibadah :

11. Status Sosial ekonomi keluarga :

a. Anggota keluarga yang mencari nafkah :
b. Pendapatan :
c. Upaya lain :
d. Harta benda yang dimiliki :
e. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan :

12. Aktifitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat tahap perkembangan Keluarga

13. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

14. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

15. Riwayat kesehatan keluarga inti :

16. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. Lingkungan
17. Karakteristik rumah :

Denah rumah :

18. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

19. Mobilitas geografis keluarga :

20. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat :

21. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga

22. Pola komunikasi keluarga :

23. Struktur kekuatan keluarga :

24. Struktur peran (formal & informal) :

25. Nilai dan norma keluarga :

V. Fungsi Keluarga
26. Fungsi efektif :
o Pola respon kebutuhan keluarga :
o Saling memperhatikan :
o Keterpisahan dan ketertarikan :

27. Fungsi sosial :

o Keturunan hidup dalam keluarga :
o Interaksi dan hubungan dalam keluarga :
o Anggota yang dominan dalam pengambilan keputusan :
o Kegiatan keluarga waktu senggang :
o Partisipasi dalam kegiatan keluarga :
o Fungsi keperawatan kesehatan :

28. Fungsi perawatan kesehatan, keyakinan, nilai dan perilaku keluarga

o Nilai yang diberikan keluarga untuk kesehatan :

o Definisi keluarga tentang sehat-sakit (definisi, tanda-tanda yang menandakan

sakit, siapa yang mengambil keputusan tentang sehat-sakit anggota keluarga,
dimana informasi tentang kesehatan) :

o Status kesehatan keluarga dan kerentangan terhadap sakit yang di rasa :

o Kebiasaan pengunaan obat-obatan dalam keluarga (alcohol, tembakau, kopi),

berapa lama, apakah obat yang sering tanpa resep dokter) :

o Praktik lingkungan (bagaimana terpapar polusi, kebisingan lingkungan, ada

yang merokok?, menggunakan obat-obatan tradisional, hygiene keluarga?) :

o Pencegahan secara medis :

o Riwayat kesehatan keluarga (penyakit keturunan) :

o Pelayanan kesehatan yang diterima :

o Perasaan dan persepsi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan :

o Logistik untuk mendapatkan perawatan (seberapa jauh fasilitas kesehatan,

transportasi yang digunakan) :

29. Fungsi reproduksi :

o Perencanaan jumlah anak :
o Aseptor : Ya,
Yang digunakan:…………………………….Lamanya:………………
o Aseptor : Tidak, Alasannya…………………………………………….
o Keterangan lain :
30. Fungsi ekonomi :
VI. Stres dan Koping Keluarga
31. Stressor jangka pendek dan panjang :

32. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor :

33. Strategi koping yang digunakan :

34. strategi adaptasi disfungsional :

VII. Pemeriksaan fisik

Anggota Keluarga
Pemeriksaan
Ayah Ibu Anak Dst.
Riwayat
penyakit saat ini
Keluhan yang
dirasakan
Tanda dan
gejala
Riwayat
penyakit
sebelumnya
TTV :
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Sistem
Kardiovaskuler
Sistem
Respirasi
Sistem
Pencernaan
Sistem
Persarafan
Sistem
Muskuloskeleta
l
Sistem
Genitalia
Kesimpulan
secara umum

VIII. Harapan keluarga tentang kesehatan dimasa akan datang?

IX. Daftar Masalah
No DATA Etiologi Masalah
Data Subjektif : Minimal 3
diagnosa
Data Objektif :

X. Skoring
No KRITERIA Skala Nilai Bobot
Sifat Masalah
 Tidak/Kurang sehat 3
 Ancaman kesehatan 2 1
 Keadaan sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat
diubah : 2
 Mudah 1 2
 Sebagian 0
 Tidak dapat
Potensi masalah untuk dicegah
 Tinggi 3
 Cukup 2
 Rendah 1
Menonjolkan masalah
 Masalah berat harus 2
ditangani 1 1
 Ada masalah tapi tidak
perlu segera ditangani 0
 Masalah tidak dirasakan

FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosis Keperawatan Tujuan Kriteria Rencana
Keluarga Evaluasi Intervensi
Umum Khusus Kriteria Standar

FORMAT PELAKSANAAN DAN EVALUASI

 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Tanggal Inplementasi Evaluasi

Keluarga Khusus

XI. Dokumentasi (Foto-Foto)

XII. Lampiran
Setiap penyuluhan harus dilengkapi dengan SAP dan materi serta bukti dokumentasi
berupa foto-foto