Site name :

Date of inspection :
Item of inspection : HSE Work

Category Sub Category Detail Checklist

Perlengkapan standart yang
Manpower a. harus dimiliki karyawan baru
Pemenuhan keamanan pada
Infrastructure & Electrical a. struktur (material besi)
Staff memiliki seragam lengkap
Staff memiliki ID card lengkap
APD Staff terpenuhi (Helm, Safety Shoes, boots, gloves)
Staff sudah diberi "Safety Induction"
Akses tangga naik (rusak, keropos, tajam, tidak kokoh)
Tangga besi bebas dari aliran listrik
Rak / Tray kabel bebas dari aliran listrik, tidak rusak, keropos, kokoh
Kolom-kolom besi pada jalur kabel bebas dari aliran listrik

Tower air bebas dari aliran listrik, lantai tower tidak rusak, keropos, kokoh
Tersedia tangga pada tower air/tandon air
Tersedia tangga akses pada tray kabel

b. Pemenuhan Keamanan Trafo Jumlah Trafo ..... unit

Hasil tes sesuai persyaratan ...... unit
hasil tes tidak sesuai persyaratan ...... unit
Trafo terisolasi (ada pagar, rambu bahaya tegangan tinggi terpasang)
Tidak ada barang mudah terbakar diarea trafo
Sertifikat Laik Operasi
Sertifikat Laik Operasi

Hasil tes grounding penangkal

c. petir (Jumlah ..... unit) Jumlah penangkal petir
Hasil tes sesuai persyaratan ...... unit
hasil tes tidak sesuai persyaratan ...... unit
Sertifikasi Penangkal Petir

Akses Jalan Kerja Aman (tidak berlubang, tidak menggenang air, bersih dari
d. Akses Jalan Kerja Aman material/sampah ), Saluran air berfungsi (tidak tersumbat)

Pencahayaan area luar baik (area kerja/jalan memiliki penerangan yang baik)

e. Office Kontainer Tidak ada kerusakan pada bagian pintu, dinding, jendela (kebersihan terjaga)
Pencahayaan ruangan baik
stopkontak, saklar berfungsi baik (tidak ada kebocoran listrik)

f. Box Panel Box panel terkunci, bebas dari aliran listrik bocor

g. Jalur kabel non primer Jalur kabel non primer terisolasi (ada cover)

Dudukan pompa air (kokoh), Kabel pompa air (tidak tergenang air, sambungan
h. Pompa air baik, kontak listrik kokoh)

i. Pipa air Pipa air (dudukan kokoh, sambungan tidak bocor, pipa tidak geser)

Lubang di ruangan (antbox/NA box, Office) yang berhubungan dengan jalur kabel
j. Jalur kabel pada Antbox/NA Box listrik dipastikan kedap air

k. Ventilasi udara Tersedia ventilasi udara pada area bangunan (beton/dinding bata)

Instalasi mesin pada rak Anbox /
Mesin a. NA Box / Server house
Penempatan mesin berada pada rak-rak mesin (tidak ada mesin yang
menggantung)
kontak tusuk terpasang kokoh pada stop kontak (RST)
Kabel power mesin terpasang kokoh (tidak longgar)
Kabel-kabel disusun rapi tidak dibiarkan kusut
Area mesin, kabel, stop kontak tidak kotor, berdebu, tidak ada kerusakan pada
cover
Sambungan MCB dengan kabel terpasang ketat (mur baut tidak longgar)

Pagar a. Pintu gerbang Pintu pagar tertutup & berfungsi

Pintu besi menutup kawasan

b. Pagar Tinggi pagar mencukupi (terutama yg berbatasan dengan pemukiman warga)

Tidak ada kerusakan, lubang, retak

security a. Pos Security memiliki pos security utama dengan kaca tertutup (tdk tampias air)
memiliki pos pantau di area yg jauh dan tdk tercover di pos utama
Security sudah diberikan arahan kerja

tim security mengetahui cara pakai apar (terdapat informasi cara pakai APAR)
memiliki ID card tamu, kontraktor
Terdapat informasi nomor telepon penting (Damkar, Rumah sakit)
Terdapat informasi akses power off (panel listrik)
Alat komunikasi (Handly Talk) Berfungsi
Alat patroli (Amano, senter) berfungsi
Prosedur Tanggap darurat tersedia
Prosedur pengelolaan kemanan tersedia
Prosedur keluar masuk barang tersedia

Denah jalur evakuasi, jalur rute kendaraan & titik penempatan APAR tersedia
Memiliki tempat pendokumentasian arsip (lemari arsip)

pemasangan signage HSE di

Signage a. lokasi Bahaya tegangan tinggi
Jangan diinjak (ada aliran listrik)
Dilarang sembarangan mencabut kabel jaringan
Hot Zone Area
Wajib Pakai APD
Parkir kendaraan
Cek kendaraan
 b. Jalur Evakuasi & titik kumpul Jalur Evakuasi & titik kumpul tersedia dan sesuai rencana denah

c. Papan Informasi K3 Papan Informasi K3 tersedia & Update

Informasi Aturan Dilarang

d. Merokok Spanduk Aturan Dilarang Merokok terpasang
Smoking area tersedia di Ring 2

CCTV a. CCTV di Antbox / NA Box terpasang di semua container

Pandangan CCTV bebas dari halangan
Terpasang kokoh
Penamaan sesuai, CCTV Online

b. CCTV di office, repair, storage terpasang di office, repair, storage

Pandangan CCTV bebas dari halangan
Terpasang kokoh
Penamaan sesuai, CCTV Online

c. CCTV di perimeter luar terpasang di perimeter luar

Pandangan CCTV bebas dari halangan
Terpasang kokoh
Penamaan sesuai, CCTV Online

d. CCTV terkoneksi di NOC pusat terkoneksi di NOC pusat

Tersedia TV Monitoring & berfungsi
Pandangan CCTV bebas dari halangan
Penamaan sesuai, CCTV Online

e. Mesin Face Recognition Mesin FR Akses/absen berfungsi (online)

Semua karyawan sudah terdaftar dalam mesin FR

P3K a. Kotak P3K Tersedia isi kotak P3K + oksigen

Tersedia Bidai dan tandu

Fire Prevention a. Alat pemadam api ringan (APAR) Total Alat pemadam api ringan (APAR)
Jumlah container (Unit)
Container yang sudah terisi APAR (Unit)
Container yang belum terisi APAR (Unit)
Jumlah APAR di Workshop (Repair)
Jumlah trafo ...... Unit, APAR yang ada ?
Jumlah APAR di pos security
Jumlah APAR DC office
Jumlah APAR Gardu PLN
Jumlah APAR Gardu Pelanggan (cubicle)
Jumlah APAR Storage
Jumlah APAR Panel
Jumlah APAR Cadangan
Jumlah Fire Ball
Pemasangan APAR sesuai standart Permen No. 4/1980 (ergonomi)
Sudah dilakukan pelatihan pencegahan/pemdaman kebakaran
Fire Alarm System berfungsi
Baju tahan api dan APD lainnya tersedia

Material mudah terbakar sudah ditempatkan jauh dari sumber api (5 meter)

Housekeeping & Sanitatio a. Tempat pembuangan sampah Tempat pembuangan sampah 2 jenis (organik & anorganik)
Tempat pembuangan sampah sementara
Jadwal & Vendor pembuangan sampah

b. Toliet Tersedia toilet

Fasilitas toilet memadai, bersih dan berfungsi (krant, shower, jet shower, closet,
wastafel)
Penerangan baik
Ventilasi baik
Tersedia jadwal pembersihan septiktank
Pasokan air tersedia /memadai

Storage of materials a. Penyimpanan matereial Material disimpan sesuai jenis nya dan ditumpuk dengan benar
Material di beri pelindung debu (lemari, rak tertutup (dalam ruangan),
penyimpanan material diluar menggunakan pelindung (terpal, atap)
Remark