No.

Dokumen : F-HR-03
Revisi :
FORMULIR CALON KARYAWAN Tanggal : 5 Januari 2011

Pas Foto
3x4

Jabatan/bidang pekerjaan yang dilamar Lab. Technician

Alasan memilih pekerjaan yang dilamar Memiliki Pengalaman Bekerja Pada Bidang Tersebut

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Andre Syahputra
Nama Panggilan : Andre
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat Domisili : Jl. Sultan Syarif Harun, Riau Komplek, Pangkalan Kerinci, Riau

Kode Pos : 28654

No. Telepon :-
No. Handphone : 082173794580
Alamat e-mail : andresyahputra.str@gmail.com
Status Domisili :  Milik sendiri  Kost
 Milik orangtua  Lain-lain, sebutkan: Mess
 Kontrak
Alamat menurut KTP : Jl. A.R Hakim No.77, Binjai, Sumatera Utara

Tempat & Tgl Lahir : Binjai, 23 Oktober 1999

Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum menikah / Sudah menikah / Janda/Duda*
Golongan Darah : A / B / AB / O*
No. KTP : 1275012310990003
No.JAMSOSTEK :
No. NPWP : 43.829.363.1-514.000
No. Rekening, Nama 0215-01-039413-50-0 / BRI / Andre Syahputra
Bank dan Nama
Pemilik Rekening :
No. SIM : A: -
C: -
* Beri tanda lingkaran untuk pilihan Anda; ** Isi bila status sudah kawin

1
 No. Dokumen : F-HR-03
Revisi :
FORMULIR CALON KARYAWAN Tanggal : 5 Januari 2011

II. SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri sendiri)

Hubungan Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Keluarga Terakhir
Ayah Muliadi L 47 SLTA Pedagang
Sederajat
Ibu Suriani P 47 SLTA Ibu Rumah
Sederajat Tangga
Anak 1 Andre Syahputra L 23 Sarjana S1 Karyawan
Swasta
Anak 2 Aditya Dwi Syahputra L 15 SMA Pelajar
Anak 3 -
Anak 4 -
Anak 5 -
Anak 6 -
Anak 7 -
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Terakhir
Istri/Suami -
Anak 1 -
Anak 2 -
Anak 3 -

III. PENDIDIKAN FORMAL (Diurut mulai dari pendidikan terakhir)

Jenjang Nama Sekolah Jurusan Bulan/Tahun Lulus/
Mulai Selesai Tidak
SD SDN 023901 BINJAI Umum 2005 2011
SMP SMPN 3 BINJAI Umum 2011 2014
SMA SMAN 6 BINJAI IPA 2014 2017
Akademi -

Universitas Politeknik Energi dan Teknik Kimia 2017 2021

Mineral Akamigas (Teknik
Cepu Pengolahan
Migas)
PascaSarjana -

IV. PENDIDIKAN NON FORMAL (Kursus, Training, Lokakarya, dan lain-lain)

Macam Pendidikan Lama Pendidikan Badan Sertifikat
Mulai (Bln/Thn) Selesai (Bln/Thn)
Penyelenggara (Ya/Tidak)
Sertifikasi Operator 07/2021 07/2021 PPSDM MIGAS Ya
Laboratorium Pengujian CEPU
BBM Non Penerbangan

2
 No. Dokumen : F-HR-03
Revisi :
FORMULIR CALON KARYAWAN Tanggal : 5 Januari 2011

Sertifikasi Operator K3 07/2021 07/2021 PPSDM MIGAS Ya

Migas CEPU

V. KETRAMPILAN KOMPUTER (Beri tanda silang)

 MS Word  SQL  Pascal
 MS Excell  LAN  C Language
 MS Power Point  Lain-lain, sebutkan: Hysys
VI. KEMAMPUAN BAHASA ASING
BAHASA Berbicara Menulis Membaca Mengerti
English Aktif/Pasif* Aktif/Pasif* Aktif/Pasif* Aktif/Pasif*
Aktif/Pasif* Aktif/Pasif* Aktif/Pasif* Aktif/Pasif*
* Beri tanda lingkaran untuk pilihan Anda

Apakah pernah mengikuti ujian TOEFL?  Ya  Tidak

Bila Ya, kapan dan di lembaga apa?
Nilai Ujian TOEFL Language Center of UNJ / 480

VII. PENGALAMAN KERJA/RIWAYAT PEKERJAAN ( Diurut mulai dari pekerjaan terakhir)

Nama & Alamat Perusahaan Lama Bekerja (Bulan/Tahun)
Asia Pacific Resources International Holdings Dari Sampai
2021 Sekarang

Jabatan yang Pernah Diduduki Gaji Uraian Tugas

a. Lab. Technician Staff Rp4.100.000,-
b.
c.
Alasan Berhenti Gaji terakhir Fasilitas
Masih Bekerja Rp4.100.000,- Akomodasi Tempat
Tinggal
Transportasi
Sport Facilities
Medical Benefit

Nama & Alamat Perusahaan Lama Bekerja (Bulan/Tahun)

Dari Sampai

Jabatan yang Pernah Diduduki Gaji Uraian Tugas

a.
b.
c.

3
 No. Dokumen : F-HR-03
Revisi :
FORMULIR CALON KARYAWAN Tanggal : 5 Januari 2011

Alasan Berhenti Gaji terakhir Fasilitas

Nama & Alamat Perusahaan Lama Bekerja (Bulan/Tahun)

Dari Sampai

Jabatan yang Pernah Diduduki Gaji Uraian Tugas

a.
b.
c.
Alasan Berhenti Gaji terakhir Fasilitas

4
 No. Dokumen : F-HR-03
Revisi :
FORMULIR CALON KARYAWAN Tanggal : 5 Januari 2011

VIII. AKTIVITAS DAN KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

Nama Organisasi Tempat Sifat Organisasi Lama Jabatan

Korps Sukarela PEM PEM Akamigas, Social Humanities 1 Tahun Ketua
Akamigas PMI Blora Blora
Badan Dakwah Islam PEM Akamigas, Sosial Keagamaan 1 Tahun Kepala
Blora Departemen
Kewirausahaan

IX. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK

(Terdiri dari 1 nomor orang terdekat yang tinggal 1 rumah dan 1 nomor orang terdekat
yang tinggal dirumah yang berbeda)

Nama Lengkap Alamat No. Telepon Hubungan

Riki Dian Syahputra Jln. Sultan Syarif Harun, Riau +62 822-2717-4707 Saudara
Komplek, Pangkalan Kerinci, Riau

X. REFERENSI (Referensi dan rekomendasi tentang saudara dapat diperoleh dari: )

Nama Lengkap Alamat No. Telepon Pekerjaan Hubungan

Aditya Dharmawan Jln. Ngareng, Cepu, Blora 0811-8021- Dosen Dosen
990 Pembimbing

XI. JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI

A. KESEHATAN
Pernah Sakit Keras:  Ya, Kapan________________ Sakit ________________________
Akibatnya sd sekarang_______________________________

 Tidak
Pernah Kecelakaan Berat:  Ya, Kapan________________Kecelakaan ____________________
Akibatnya sd sekarang_______________________________

 Tidak
B. PERSONAL
CIta – Cita : Process Engineer Kegiatan di waktu luang : Membaca, Menonton Film
Hobby : Membaca, Berdiskusi, Dokumenter National Geographic

Kelebihan Anda: Kekurangan Anda:

- Berpikir Kritis - Cepat bosan dengan kegiatan yang cenderung
- Cepat Beradaptasi monoton.
- Perhatian terhadap hal detail - Saya Cenderung sering merasa iri, dengan
pencapaian orang lain yang lebih baik dari saya.

5
 No. Dokumen : F-HR-03
Revisi :
FORMULIR CALON KARYAWAN Tanggal : 5 Januari 2011

- Saya terlalu berhati hati dalam setiap pengambilan

keputusan.

Pendapat Orang Lain Tentang Anda

Kelebihan: Kekurangan Anda:
- Selalu tertarik dengan hal – hal baru - Sering terlihat over motivated saat melakukan
- Selalu mengambil tantangan baru dan, sesuatu
- Terus meningkatkan kemampuan diri
-
-
Ambisi dan Harapan :
- Melakukan yang terbaik di setiap kapanpun dan dimanapun
-
Pengertian sukses menurut Anda :
Sukses Menurut saya adalah Hari ini Lebih Baik dari Hari Kemarin.

D. PEKERJAAN

Lembur  Bersedia  Tidak Bersedia

Tugas Luar Kota  Bersedia  Tidak Bersedia

Ditempatkan di Luar Kota  Bersedia  Tidak Bersedia

Pekerjaan yang Disukai : Sifat Bidang

Analisis Kimia
Pekerjaan yang Tidak Disukai : Sifat Bidang

Psikotes  Pernah, Kapan: 2021______________________________

Untuk : Job Application_____________________________
_________________________________________________

 Tidak Pernah
Gaji yang diharapkan/bulan (Rp) Rp4.500.000,-

Fasilitas yang diharapkan Akomodasi, Transportasi, Medical Benefit

Mulai bekerja  Secepatnya  2 Minggu lagi

 1 Minggu dari sekarang  1 Bulan dari sekarang
 Lainnya ………………………..

Saya menyatakan bahwa semua keterangan ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan

Pangkalan Kerinci, 22 Agustus 2022

Andre Syahputra

6
 No. Dokumen : F-HR-03
Revisi :
FORMULIR CALON KARYAWAN Tanggal : 5 Januari 2011

Nama Jelas

(Catatan Dept.PSDM)
Tgl. Wawancara