Lombok Tengah, 5 Januari 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Pengangkatan sebagai Yth. Bupati Lombok Tengah
PPPK
di -
Praya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Sisik Barat Desa Sisik Kecamatan
Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan
agar saya dapat diangkat menjadi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut:
1. Pas foto berwarna latar merah;
2. Ijazah terakhir dan transkrip nilai (asli);
3. Daftar Riwayat Hidup yang sudah ditandatangani dan bermaterai (asli);
4. Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani dan bermaterai (asli);
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (asli);
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah (asli);
7. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya (asli).
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya
sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp
10.000,-