SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : Baiq Kalsum

Alamat : Montong Mesir

Desa/Kelurahan : Bungtiang
Kecamatan : Sakra Barat
Kabupaten/Kota : Lombok Timur
Kode Pos : 83670
No Tlp/Hp : 081907404256

Adalah orang Tua Wali* dari nama berikut yang telah diterima menjadi penerima Beasiswa
di Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah (STIT) Palapa Nusantara Lombok – NTB Tahun Akademik
2022/2023.

Nama Lengkap : Baiq Murdini

Tempat Tanggal Lahir : Batu Bangke, 10 Februari 2004
Program Studi ` : Pendidikan Agama Islam (S1)
No Tlp/HP : 081945712504

Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
atau terdapat ketidaksesuaian dengan kriteria beasiswa yang ditetapkan oleh Perguruan
Tinggi Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah (STIT) Palapa Nusantara Lombok – NTB, sehingga
dinyatakan tidak layak untuk menerima beasiswa, maka kami siap dan bersedia untuk dicabut
beasiswa yang diterima anak kami dan bersedia dikategorikan dalam UKT-3.

Sakra Barat, 18 Oktober 2022.

Yang membuat pernyataan

(Baiq Kalsum)