STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL. Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Uswatun Hasanah

NIM : 220515053

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 02 November 2022 Jam Masuk : 19.00

Tanggal Pengkajian : 02 November 2022 No. RM : 241456
Jam Pengkajian : 19.30 Diagnosa Masuk : Cholic Abd DD Cholic Renal
Hari rawat ke : Ke-1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. Sanah
2. Umur : 49 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Kp. Kedung plasma RT/RW 019/009 Kel.Sukadaya Kec. Sukawangi Kab. Kabupaten bekasi, Jawa Barat
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1.Keluhan utama : Ny.S datang ke rumah sakit pada tanggal 02 november 2022. Pasien megeluh nyeri perut bagian kiri dan sesak
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny.s mempunyai riwayat penyakit DM

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis : -
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak√ jenis……………………
Makanan ya tidak√ jenis……………………
Lain-lain ya tidak√ jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya Tidak √

- Kapan :-
- Jenis operasi : -
5. Lain-lain:
..........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ..............................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

ya √ tidak
- Jenis :
- Genogram :

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
X : Meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak√ keterangan : -
Merokok ya tidak√ keterangan : -
Obat ya tidak√ keterangan : -
Olah raga ya tidak √ keterangan : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,1 N : 99 x/m TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/m
Kesadaran : Compos Mentis √ Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 20 x/m
b. Keluhan: - Sesak Nyeri waktu nafas Orthopnea
Batuk Produktif Tidak produktif
Sekret : - Konsistensi : - Masalah Keperawatan : Tidak ada
Warna : - Bau : - masalah Keperawatan
c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada
d. PCH √ Ya Tidak
e. Irama nafas √ Teratur Tidak teratur
f. Pleural Friction rub : -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas Ya √ Tidak
Jenis : - Flow : - lpm
j. Penggunaan WSD : -
- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-

k. Tracheostomy: Ya Tidak √
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 l. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 120/80 mmHg Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah
b. N : 99 x/m Keperawatan
c. Keluhan nyeri dada : Ya √ Tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Irama jantung: √ Reguler Irreguler
e. Suara jantung: √ Normal (S1/S2 tunggal) Murmur
Gallop lain-lain: -
f. Ictus Cordis: -
g. CRT : 3 detik
Akral: √ Hangat √ Kering Merah Basa √ Pucat
Panas Dingin
h. Sikulasi perifer: √ normal menurun
j. JVP :-
k. CVP :-
l. CTR :-
m. ECG & Interpretasinya:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
n. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS :E:4M:6V:5 Masalah Keperawatan : Tidak ada
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps Masalah Keperawatan
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya √ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
 f. Pupil anisokor √ isokor Diameter: ……/......
g. Sclera anikterus √ ikterus
h. Konjunctiva √ ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 6-7 Jam/Hari Gangguan tidur : -
j. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

Keperawatan
5. Sistem perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia :√ Bersih Kotor
b. Sekret : Ada √ Tidak
c. Ulkus : Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra : √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada √ Tidak
Bila ada, jelaskan : Tidak ada keluhan
f. Kemampuan berkemih :
√ Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis :-
Ukuran : -
Hari ke : -
g. Produksi urine : 250 ml/jam
Warna : Kuning bening
Bau : Khas
h. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
k. Balance cairan :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
k. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

6. Sistem pencernaan (B5)

Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi
a. TB : 150......... BB : 60 Kg.....................
b. IMT :............... Interpretasi :................................

c. Mulut: b √ Bersih kotor kering berbau

d. Membran mukosa: le Lembab stomatitis
e. Tenggorokan: - kesulitan menelan
sakit menelan nyeri tekan
pembesaran tonsil
f. Abdomen: √ tegang ascites
g. Nyeri tekan: √ √ ya Tidak
h. Luka operasi: ada √ Tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
 Drain ada √ tidak
: :...................
- Jumlah :...................
- Warna
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik : 10 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 2 hari yang lalu
............................................................................
k. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: -
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

n. Nafsu makan: baik √ menurun Frekuensi: 2x/hari

o. Porsi makan: habis √ tidak Keterangan: makan hanya
3 sendok
p. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan : Tidak ada
OD OS Masalah Keperawatan

Visus
Palpebra
Conjunctiv
a Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya √ tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
c. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-

d. Pemeriksaan penunjang lain : -

e. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan : Tidak ada
Masalah Keperawatan
OD OS
Aurcicul
a MAE
Membran
Tymphan
i Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

c. Keluhan nyeri ya √tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar: -
f. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas √ terbatas
b. Kekuatan otot: 5555 5555 Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah
5555 5555 Keperawatan
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak √
- Jenis :-
f. Traksi: ya tidak √
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak √
h. Keluhan nyeri: ya tidak √
P :-
Q :-
R :-
S :-
 T :-
i. Sirkulasi perifer: N : 99 x/m
j. Kompartemen syndrome ya tidak √
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek √
m. Luka operasi: ada tidak √
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
n. ROM : .................................................
o. Cardinal Sign : ................................................
p. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Nila
Penilaian i
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbata Sangat Keterbatas Tidak 4
Sensori s Terbatas an Ada
Sepenuhn Ringan Ganggu
ya an
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 4
Meneru Lembab Basah Basah
s Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih 3
Jalan Sering
jalan
Mobilisasi Immobil Sangat Keterbatas Tidak 4
e Terbatas an Ada
Sepenuhn Ringan Keterbata
ya san
Nutrisi Sangat
Kemungkin Adekuat Sangat 2
Buruk
an Tidak Baik
Adekuat
Gesekan Bermasala Potensia Tidak 2
& h l Menimbul
Pergeser Bermasal kan
an ah Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai 19
bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high
risk)

b. Warna Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

c. Pitting edema: +/- grade: - Keperawatan
d. Ekskoriasis : ya √ tidak
e. Psoriasis: ya √ tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya √ tidak
h. Lain-lain:
√
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah
a. Pembesaran tyroid : ya √ tidak
Keperawatan
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ya √ tidak
c. Hipoglikemia : ya √ tidak
d. Hiperglikemia : ya √ tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya √ tidak
Jenis :-
Lama luka :-
- Warna :-
- Luas luka :-
- Kedalaman :-
- Kulit kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki : -
 - Jari kaki :-
- Infeksi ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumya ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan : Tidak ada

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah Keperawatan
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa kumpul lagi dengan
Keluarganya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah √ tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri : -
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
e. Lain-lain: -
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan : Tidak ada
Jelaskan : Pasien mengatakan biasa mandi 2x/hari, cuci rambut 1x/2 hari, Masalah Keperawatan
Menggosok gigi 3x/hari
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL Masalah Keperawatan
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering √ kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin L 10,0 g/dl 12.0 -16.0
Hematokrit L 29 % 38.0 - 47.0
Eritrosit L 3.42 10^6/ul 4.20 – 5.40
Mcv 86 Fl 80 - 96
Mch 29 Pg/ml 28 - 33
Mchc 34 g/dl 33 – 36
Trombosit 350 10^3/ul 150 - 450
Leukosit 7.3 10^3/ul 0.0 – 1.0
Basofil H7 % 1.0 – 6.0
Eosinofil H 75 % 50 -70
Neutrofil L 11 % 20 – 40
Limfosit H 6.82 % <= 80
Monosit 7 % 2-9
Laju endap darah (LED) H 72 mm/jam < 15

TERAPI
- Assering 500 cc / 8 jam
- Keterolax 30 mg
- Omeprazole 40 mg

DATA TAMBAHAN LAIN :

..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................... ..............................................................

Jakarta, 02 November 2022

(Uswatun Hasanah)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
02/11/22 DS : Agen Pencedera Fisiologis Nyeri akut
19.30 - Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
kiri (nyeri : 5)
- Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul

DO :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran komposmetis
- Terlihat lemah
- Bibir terlihat pucat
- Skala nyeri (s)
P : duduk dan beraktifitas
Q : seperti ditusuk
R : perut kiri
S:5
T : sewaktu waktu, hilang timbul
- TTV :
TD : 120/80 MmHg
N : 99 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,1 C
SPO2 : 97 %
02/11/22 DS : Ketidakmampuan mencerna Defisit Nutrisi
19.30 - Pasien mengatakan cepat kenyang makanan
- Pasien mengatakan makannya hanya 3
sendok
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun

DO :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran komposmetis
- Terlihat lemah
- Bibir terlihat pucat
- Turgor kulit tidak elastis
- Mukosa bibir kering
- Konjungtiva ananemis
- TTV :
TD : 120/80 MmHg
N : 99 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,1 C
SPO2 : 97 %
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 02 November 2022

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

3.

4.

5.

6.
 RENCANA INTERVENSI
Hari/ Tgl/
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Jam
1 Rabu, 02 Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN NYERI
Nyeri akut berhubungan dengan agen
November selama 3x24 jam maka diharapkan tingkat
pencedera fisiologis 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2022 20.00 nyeri menurun dengan kriteria hasil :
WIB - Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
- Gelisah menurun
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Meringis menurun memperingan nyeri
- Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
10. Kolaborasi pemberian analgetik
2 Kamis, 03 Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN NYERI
Nyeri akut berhubungan dengan agen
November selama 3x24 jam maka diharapkan tingkat
pencedera fisiologis 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2022 09.00 nyeri menurun dengan kriteria hasil :
WIB - Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
- Gelisah menurun
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Meringis menurun memperingan nyeri
- Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
RASIONAL
1. Membantu menemuka ketidaknyamanan
nyeri secara langsung kepada pasien
2. Menemukan tingkat nyeri yang dialami
pasien
3. Memberikan kenyamanan kepada pasien
4. Agar pasien tahu tingkat nyeri yang
dirasakannya dan cara menangani nyeri
yang dirasakan pasien
5. Untuk mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan pasien
6. untuk mengetahui pengaruh tingkatan
nyeri yang dirasakan pada kualitas hidup
7. Agar klien paham bagaimana cara
mengurangi nyeri menggunakan non
farmakologis
8. Untuk menghilangkan stress pada otot otot
punggung
9. Agar klien paham bagaimana cara
mengurangi nyeri menggunakan non
farmakologis
10. Untuk mempercepat proses penyembuhan
pasien
1. Membantu menemuka ketidaknyamanan
nyeri secara langsung kepada pasien
2. Menemukan tingkat nyeri yang dialami
pasien
3. Memberikan kenyamanan kepada pasien
4. Agar pasien tahu tingkat nyeri yang
dirasakannya dan cara menangani nyeri
yang dirasakan pasien
5. Untuk mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan pasien
6. untuk mengetahui pengaruh tingkatan
nyeri yang dirasakan pada kualitas hidup
7. Agar klien paham bagaimana cara
mengurangi nyeri menggunakan non
farmakologis
8. Untuk menghilangkan stress pada otot otot
 teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
10. Kolaborasi pemberian analgetik
3 Jum’at, 04 Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN NYERI
Nyeri akut berhubungan dengan agen
November selama 3x24 jam maka diharapkan tingkat
pencedera fisiologis 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2022 09.00 nyeri menurun dengan kriteria hasil :
WIB - Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
- Gelisah menurun
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Meringis menurun memperingan nyeri
- Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
10. Kolaborasi pemberian analgetik
punggung
9. Agar klien paham bagaimana cara
mengurangi nyeri menggunakan non
farmakologis
10. Untuk mempercepat proses penyembuhan
pasien
1. Membantu menemuka ketidaknyamanan
nyeri secara langsung kepada pasien
2. Menemukan tingkat nyeri yang dialami
pasien
3. Memberikan kenyamanan kepada pasien
4. Agar pasien tahu tingkat nyeri yang
dirasakannya dan cara menangani nyeri
yang dirasakan pasien
5. Untuk mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan pasien
6. untuk mengetahui pengaruh tingkatan
nyeri yang dirasakan pada kualitas hidup
7. Agar klien paham bagaimana cara
mengurangi nyeri menggunakan non
farmakologis
8. Untuk menghilangkan stress pada otot otot
punggung
9. Agar klien paham bagaimana cara
mengurangi nyeri menggunakan non
farmakologis
10. Untuk mempercepat proses penyembuhan
pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf
Dx
Shift
Rabu, 02 1 20.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri
November WIB Respon Hasil : Skala nyeri 4
2022 2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Respon Hasil : banyak aktivitas dan istirahat
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Uswatun
Respon Hasil : dengan teknik relaksasi napas hasanah
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Respon Hasil : nyeri berkurang
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Respon Hasil : dengan tekhnik relaksasi napas dalam
6. Kolaborasikan pemberian analgetik
Respon Hasil : pemberian keterolax 3 x 30 mg, nyeri berkurang

Kamis, 03 1 09.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri

November WIB Respon Hasil : skala nyeri masih 4
2022 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Respon Hasil : dengan teknik relaksasi napas Uswatun
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur hasanah
Respon Hasil : nyeri berkurang
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Respon Hasil : dengan teknik relaksasi napas
5. Kolaborasikan pemberian analgetik
Respon Hasil : pemberian keterolax 3 x 30 mg, nyeri berkurang

Jum’at, 04 1 09.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri

November WIB Respon Hasil : skala nyeri berkurang menjadi 3
2022 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Respon Hasil : dengan teknik relaksasi napas
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur Uswatun
Respon Hasil : nyeri berkurang hasanah
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Respon Hasil : dengan teknik relaksasi napas
5. Kolaborasikan pemberian analgetik
 Respon Hasil : pemberian keterolax 3 x 30 mg, nyeri berkurang

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Evaluasi Paraf
Dx
Shift
Jum’at, 04 1 09.00 S : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3
November
2022
O : keadaan umum sedang, kesadaran composmetis, kulit elastis, akral dingin,
konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, Skala nyeri 3, TTV : TD : 130/80
mmHg, N : 74 x/m, S: 36,0 C. RR : 20 x/m, SPO2 : 98%
Uswatun
hasanah
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Pertahankan Intervensi