Anda di halaman 1dari 142

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 001 DURAI Nama petugas : Melda Kepriga
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI Puskesmas : Durai
Tanggal : 19 Mei 2022 Kabupaten : Karimun

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P)
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
SDN 001 DURAI
1 Afril Andari 2012-04-01 10.67 Norhayati Telaga Tujuh 1
2 Aida Nurrahmah 2011-09-08 11.24 Halipah Tanjung Kilang Laut 1
3 Aisyah Aidha 2011-11-06 11.08 Fatimah Sungai Pontian 1
4 AJI FAJAR MAULANA 2011-06-25 11.44 Rainah Tanjung Kilang Tengah 1
5 Al Buhari 2011-11-12 11.06 Herliza Kampung Baru 1
6 Al Fazry Wardhana 2012-03-29 10.68 Noor Farida Telaga Tujuh 1
7 Albie Pratama 2012-04-16 10.63 Enda Gusmayanti Kampung Baru 1
8 Alexa 2012-12-05 9.99 Subal Tanjung Kilang Laut 1
9 Alexander 2012-12-05 9.99 Subal Tanjung Kilang 1
10 ALIYA PUTRI 2011-12-19 10.96 Rosmita Kampung Tengah 1
11 ALVIN ANDREAN 2009-08-15 13.30 Rosna wati Telaga Tujuh 1
12 ALVIN NUGRAHA 2010-10-24 12.11 Sarimah Teluk Labuh 1
13 Ameliya Yunita 2011-06-03 11.50 Raja Anita Teluk Labuh 1
14 Andika Firmansyah 2013-02-09 9.81 Elmi Tanjung kilang 1
15 ANDIKA PRATAMA SYAFUTRA 2010-02-16 12.80 Suryawati Kampung Tengah 1
16 Andre Ardiansyah 2013-08-08 9.32 Zanah Teluk Uma 1
17 Anggi Saputri Kelani 2013-08-11 9.31 Mindarsih Tanjung Kilang Laut 1
18 Ania Thalita Rahmani 2015-04-12 7.64 Kusdarini Telaga Tujuh 1
19 ANISA SALSABILA 2009-01-19 13.87 EVY HIDAYANTI Jl. Lebuh Darat 1
20 Aprianti 2014-04-21 8.62 Sulastri Tanjung kilang Darat 1
21 ARDIL SYAFRIAMANTO 2010-09-02 12.25 Imar Kampung Baru 1
22 Arif Maulana Al-Qudsy 2012-09-14 10.22 Syarifah Yustinar Kampung Tengah 1
23 Arini Jupita 2011-01-04 11.92 Mariyani Telaga Tujuh 1
24 Asiva Damayanti 2011-10-27 11.10 Susianti Kampung Tengah 1
25 AURIL APRILYA 2015-05-26 7.52 SAMSIAH (Almarhum) Sanglar 1
26 Beby Apriliani 2012-04-04 10.67 Leni Marlina Jl.Negara 1
27 BINDA KISTA ASYARI 2009-12-23 12.95 Fiddiawati Telaga Tujuh 1
28 Boy 2014-10-05 8.16 Raziana Kampung Tengah 1
29 BUNGA ROSANDA 2010-11-23 12.03 Susanti Teluk Buntal 1
30 CalYa Dahayu 2014-03-17 8.72 Paridah Tanjung Kilang 1
31 Citra Ramadhani 2015-07-06 7.41 Susilawati Tanjung Kilang Tengah 1
32 Dafrin Prayetno Julianto 2013-07-09 9.40 Mitra Wanti Kampung Tengah 1
33 Darmawan 2011-03-27 11.69 Warjinem Kampung Baru 1
34 Darwis 2009-08-09 13.32 Anita Teluk Labuh 1
35 Della Ramadhani 2015-07-10 7.40 Warni JL.Parit Seratus Dusun II 1
36 Devi Indriyani 2012-01-28 10.85 Raudah Teluk Labuh 1
37 Dira Arnesta Suryanza 2011-10-14 11.14 Rozana Tanjung Kilang Laut 1
38 Diyoni Ahmadi 2014-04-13 8.64 Reni Kampung Tengah 1
39 DWI NOPARIANI 2009-11-08 13.07 Mirnawati Telaga Tujuh 1
40 Elisa Putri 2014-10-12 8.14 Elmilia Putri Kampung Baru 1
41 Elva Aulia Mardiana 2011-12-23 10.95 Norfita Kampung Baru 1
42 FADIL RINALDI 2010-05-02 12.59 Juleha Kampung Baru 1
43 Faiha Nada Zalfa 2014-10-28 8.10 Jumi Apriyanti Tanjung Kilang Laut 1
44 Faizal 2014-10-30 8.09 Iryani Telaga Tujuh 1
45 Fanji Anugrah 2013-05-13 9.56 Kamisah Telaga Tujuh 1
46 Faranisa Keysha Shakira 2011-12-05 11.00 Milza Telaga Tujuh 1
47 FATHIIN ANNISA 2011-02-23 11.78 Juwita Ratna Telaga Tujuh 1
48 Fatimah Azzahra 2013-10-09 9.15 Arbaiyah Teluk Labuh 1
49 Fegi Haryani 2010-02-22 12.78 Samsiar Tanjung hutan 1
50 FERDIANSYAH 2011-03-08 11.74 Amelia Kampung Baru 1
51 Ferlia 2012-07-12 10.39 Iryani Telaga Tujuh 1
52 Fiki Pramansyah 2014-09-21 8.20 Marina Kampung Baru 1
53 Fizikri Naqsa 2011-05-13 11.56 Mariyam Kampung Tengah 1
54 Gilang Chandrawinata 2013-04-10 9.65 Juliana Telaga Tujuh 1
55 Hana Humaira 2015-07-31 7.34 Azila Tanjung Kilang Darat 1
56 Hasna Nabila 2013-08-11 9.31 Dewi Astuti Tanjung Kilang 1
57 Hayatul Husna 2011-03-26 11.69 Isnaini Kampung Tengah 1
58 HESTYA AMELIA 2009-12-31 12.93 Jamilah Telaga Tujuh 1
59 Ibnu Azmi 2014-06-14 8.47 Siti Aisyah Tanjung Kilang Tengah 1
60 ILHAM 2010-08-25 12.28 Eryana Telaga Tujuh 1
61 ILLham Syahrulda 2015-05-07 7.58 Firda Tanjung Kilang Laut 1
62 Iqbal Novialdi 2013-11-13 9.05 NUrayuni Atika Telaga Tujuh 1
63 Janice Angelina 2012-03-02 10.76 Surtini Tanjung Kilang Laut 1
64 JANUARTA FEBRIANSYAH 2010-01-16 12.88 Jamilah Tanjung Kilang Laut 1
65 Jepriyansah Hasibuan 2014-08-12 8.31 Samiati Teluk Labuh 1
66 Jihan Nur Fatia 2015-01-08 7.90 Susianti Kampung Tengah 1
67 JUCHAIRI 2011-04-08 11.66 Raja Noni Kampung Baru 1
68 Juli Puspasari 2012-01-30 10.84 Sri Ladewi Kampung Baru 1
69 Kauma Safiya Salsabila 2014-06-25 8.44 Marnila Telaga Tujuh 1
70 Kurnia Dwiansyah 2012-09-08 10.24 Amelia Kampung Baru 1
71 La Wali Anugrah jaswa 2013-01-31 9.84 Yanti Wahyuni Teluk Labuh 1
72 LalaSari 2012-01-22 10.87 Yuliana Telaga Tujuh 1
73 Lilis Ayu Andani 2011-01-03 11.92 Herawati Telaga Tujuh 1
74 M.irwansha 2011-07-01 11.43 Zanah Telaga Tujuh 1
75 Mega Yuskartina 2013-10-15 9.13 Kartini Tanjung kilang laut 1
76 Meika Riani 2014-05-20 8.54 Eni Suliyanti Tanjung Kilang Laut 1
77 Mery Pertiwi 2009-03-21 13.71 Haryani Teluk Labuh 1
78 MOHD AQIL AL BAIHAQI 2010-01-10 12.90 Auly Fajriah Telaga Tujuh 1
79 MUHAMAD FADLI GUSTI RAMADHAN PARIND2011-08-22 11.28 TAWARNI DUSUN VIII KP. NANGKA 1
80 MUhamad Firdaus 2010-12-23 11.95 Ida Telaga Tujuh 1
81 Muhamad Haikal 2012-01-20 10.87 Supiani Telaga Tujuh 1
82 Muhamad Ikhsan 2012-11-29 10.01 Rohaya Tanjung Kilang Darat 1
83 Muhamad Pauzan 2011-01-21 11.87 Suryani Kampung baru 1
84 Muhamad Ressa 2014-09-04 8.25 Ernawati Telaga Tujuh 1
85 Muhammad Alviansyah 2013-08-25 9.27 Nurhayati Kampung Baru 1
86 Muhammad April Saputra 2014-04-20 8.62 Ida Telaga Tujuh 1
87 Muhammad Arjuna Fernando 2014-11-30 8.01 Rika Wati PL.Propos Desa Ngal 1
88 Muhammad Aroyan 2012-12-24 9.94 Arjuna Telaga Tujuh 1
89 Muhammad Benny Septhiady 2013-09-03 9.25 Ardila Lailasari Teluk Labuh 1
90 Muhammad Fadil Ramdhan Alfiaro 2013-07-12 9.39 Nila Selawati Tanjung Kilang Laut 1
91 Muhammad Firdaus Koban 2013-02-01 9.84 Fitriana Bukit Senang 1
92 MUHAMMAD HAIKAL 2010-01-10 12.90 Lambiah Tanjung Kilang Tengah 1
93 MUHAMMAD HAIKAL AL HAQIS 2011-05-10 11.57 Ratu Mustika Kampung Tengah 1
94 Muhammad IQbal 2015-04-24 7.61 Latifah Tanjung Kilang Laut 1
95 Muhammad Iqram Hanabil 2011-07-30 11.35 Ratnawati. AMK Kampung Tengah 1
96 MUHAMMAD MUKHLIS 2010-07-19 12.38 Sidah Teluk Labuh 1
97 Muhammad Novriansyah 2012-11-12 10.06 Azmah KP.Baru 1
98 Muhammad Padel Saputra 2014-04-11 8.65 Dewi Karyana,S.Pd Kampung Tengah 1
99 Muhammad Prayogga 2014-09-30 8.18 Juliana Teluk Labuh 1
100 Muhammad Reza 2013-11-06 9.07 Samsiah Tanjung Kilang Darat 1
101 MUTIYA 2010-12-31 11.93 Raja Suhana Kampung Baru 1
102 Nafisa Safitri 2013-08-25 9.27 Misah Teluk Labuh 1
103 Nahda Syakira 2013-02-12 9.81 Fatimah Telaga Tujuh 1
104 NATASHA TRI MARSHANDA 2010-03-03 12.76 Satryana Tanjung Kilang Tengah 1
105 NOR KAMALIA 2010-08-28 12.27 Elvi Norbaya Serinjing 1
106 NOVIA RISKA AMELIA 2010-10-08 12.16 Reni Telaga Tujuh 1
107 Nugha Aqasyha 2012-05-11 10.56 Musyarapah Telaga Tujuh 1
108 NUR AINI 2010-05-16 12.55 Julinda Kampung Baru 1
109 Nur Azzahra Asyila Rahma 2014-08-19 8.29 Aisyah Telaga Tujuh 1
110 Nurhayati Hasibuan 2012-02-17 10.79 Siti Sore Teluk Labuh 1
111 NURJANNAH 2011-09-29 11.18 R.Andriyanti Kampung Tengah 1
112 Nuurindah Herfiza 2010-10-26 12.11 Evy Lisanti Tanjung Kilang 1
113 OGA ALDIANSYAH 2010-12-04 12.00 Surinah Kampung Tengah 1
114 Pandu Junnata 2012-05-30 10.51 Kamisah Telaga Tujuh 1
115 Panji Bryan Kunia 2011-08-10 11.32 Zuriana Kampung Tengah 1
116 PIORA HELMI 2013-05-14 9.56 SARTINAH BAKAU LURUS 1
117 Putri Rahayu 2011-09-17 11.21 Zuraina Tanjung Kilang Tengah 1
118 Qonita Amanda 2015-05-23 7.53 Agus Nazulianti Telaga Tujuh 1
119 R. RINDU FRINATA 2010-02-08 12.82 Norhayati Telaga Tujuh 1
120 R.WILDA PURNANDA 2010-05-29 12.52 Sumiati Kampung Baru 1
121 Rahmadani Gimas Tiar 2011-08-08 11.32 Rubiah Kp.Tengah 1
122 RAHMAN 2010-06-28 12.44 Aminah Telaga Tujuh 1
123 RAIHAN 2010-12-21 11.95 Normalayati Telaga Tujuh 1
124 Raja Farel Pahri 2015-04-15 7.64 Aisah Teluk Labuh 1
125 Raja Najuwa Asyila 2011-12-17 10.96 R.Rozita Bukit Selembak 1
126 Ramadhan Sintya 2008-09-04 14.25 Yusmarita Bakau Lurus 1
127 Ramidah 2015-07-07 7.41 Aminah Telaga Tujuh 1
128 Rani 2011-11-23 11.03 Saprah Tanjung Kilang Darat 1
129 Rasyita 2013-08-07 9.32 Anita Teluk Labuh 1
130 Rati Ismaliana 2013-03-20 9.71 Rozita Tanjung Kilang Darat 1
131 Reihan Saputra 2013-01-30 9.84 Susanti Tanjung Kilang Tengah 1
132 Reiza Mahendra 2012-04-27 10.60 Ernawati Kampung Tengah 1
133 Revi Marisya 2013-03-14 9.72 Rosita Telaga tujuh 1
134 Reza Saputra 2015-05-17 7.55 Mirnawati Telaga Tujuh 1
135 RIHADATUL RIFKA 2010-10-17 12.13 Ratih Telaga Tujuh 1
136 RISKI KURNIAWAN 2011-06-17 11.47 Rozliana Kampung Tengah 1
137 Sabrina Yasmin 2012-03-26 10.69 Rika Wati Kampung Tengah 1
138 Safia Vanes Apriyani 2011-04-04 11.67 Dewi Yuliani Telaga tujuh 1
139 Saphira 2011-11-09 11.07 Khadila Teluk Buntal 1
140 Seftiana 2011-01-12 11.89 Monalisa Pulau Setokok 1
141 SELVI MELYANI 2010-11-06 12.08 Fitra Dewi Kampung Tengah 1
142 Shofie Nadhifa Alifia 2014-09-13 8.22 Lisa Oktriana Kampung Tengah 1
143 SUCI OCTAVIA 2009-10-10 13.15 Zauyah Tanjung Kilang 1
144 SUFI FITRA SYUHADA 2010-08-20 12.29 Suryanti Kampung Tengah 1
145 Suhaimi 2013-11-03 9.08 Irnawanti Tanjung Kilang 1
146 Susan Mirda Syahira 2013-03-28 9.68 Meisa Rosiyana KP.Tengah 1
147 SUSANTI NOVIA 2009-11-14 13.05 Safina Kampung Baru 1
148 SYAHRUL HIDAYAH 2010-03-04 12.75 Maslinda Kampung Tengah 1
149 SYAHRUL TAUFIK 2010-03-04 12.75 Maslinda Kampung Tengah 1
150 SYAKIRA NOVILLIA 2011-11-15 11.05 R. Nura'sikin Tanjung Kilang 1
151 Syamsul Virgiansyach 2011-11-12 11.06 Sainah Teluk Buntal 1
152 Syarifah Azahra 2015-02-19 7.79 Rasimah Sungai Puntian 1
153 Syarifah Dafita Salsabila 2014-06-02 8.50 Uswantun Khasanah Mentimun 1
154 SYAWAL SAPUTRA 2009-10-05 13.16 Raudah Teluk Labuh 1
155 Syawalim 2014-07-28 8.35 Kartini Tanjung Kilang Laut 1
156 Syazani Reswandi 2015-03-23 7.70 Sri Pitria Resti JL.Sunaryo KM.04 1
157 Syifa Syakirah 2012-08-22 10.28 Suryanti Telaga Tujuh 1
158 Tata Gunawan 2011-06-20 11.46 Rini Kurniatin Kampung Baru 1
159 Teguh Satria 2014-09-23 8.19 Surinah Kampung Tengah 1
160 Tri Desyanti 2013-12-08 8.99 Mirnawati Telaga tujuh 1
161 Ummi Shoqinah 2012-11-17 10.04 Karneli Perum Gpi Cluster Anggrek Blok A No 22 B 1
162 VAIZA MEIFIRAH 2010-05-03 12.59 Fatimah Telaga Tujuh 1
163 Zarifa Qaisara 2012-06-22 10.45 Sri Melati Tanjung Kilang Tengah 1
164 Zed Dhaniyel 2014-02-27 8.76 Susi Susanti Kampung Baru 1
165 Zhilfa Zhalila Putri 2015-02-21 7.78 Jamilah Tanjung Kilang Laut 1
166 Zhilfan Zhilmi Putra 2015-02-21 7.78 Jamilah Tanjung Kilang Laut 1
167 ZURARAH NUR DIYANTI 2009-06-15 13.47 Sakdiah Tanjung Kilang Laut 1
168 Salsabila Aqilah Putri 2011-09-23 11.20 Suryati Telaga Tujuh 1
SMAN 1 DURAI
169 SITI SABRINA 1/5/2007 15.92 JAMALI Kampung Baru 1
170 RAJA HAFISH AL RAIHAN 12/14/2006 15.98 R. MURAD BUKIT SELEMBAK 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 20 20 181 20
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Posyandu/Pos layanan Total Total
No BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SDN 001 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 239 168 70.3% 0 0 0.0% 239 168 70.3%
2 SMAN 1 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 2 100.0% 2 2 100.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 239 168 70.3% 2 2 100.0% 241 170 70.5%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 19 mei 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 SDN 001 DURAI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 168 17 9.8823529 17 183 20 2 1
2 SMAN 1 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 170 17 10 17 0 183 20 2 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 001 DURAI Nama petugas : Melda Kepriga
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI Puskesmas : Durai
Tanggal : 20 Mei 2022 Kabupaten : Karimun

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P)
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
TK SATAP 01 DURAI
1 Ade Iqsya Ramadan 6/4/2016 6.50 Eva Ilvina Kampung Tengah 1
2 Annisa Yovy Azzahra 11/5/2016 6.07 Weni Selpiyana Kampung Tengah 1
3 Riesty Callia 10/5/2016 6.16 Rosita Telaga Tujuh 1
4 Teguh Nugraha 4/15/2017 5.63 Mitrawanti Kampung Tengah 1
5 Putri Syabilla 12/24/2016 5.94 Khadila Kampung Tengah 1
6 Alesha Zahra 3/11/2016 6.73 Zulkifli Telaga Tujuh 1
7 Dicky Pratama 12/6/2015 6.99 Malfi Kampung Tengah 1
8 Firmansah 10/22/2015 7.12 Ahmadi Teluk Labuh 1
9 Firmansyah 2/20/2016 6.78 Azhar (Alm) Kampung Tengah 1
10 Muhammad Alvino Zavier 1/5/2016 6.91 Muhamad Razi, SH Kampung Tengah 1
11 Wahyu 3/30/2016 6.68 Zulkayandri Kampung Tengah 1
12 Rena Natasya 4/5/2016 6.66 Samiun Kampung Tengah 1
13 meme 1
MTs DURAI
1 MAYA LESTARI 11/22/2008 14.03 ZULKAYANDRI Teluk Labuh 1
2 PUTRA SYAH GUNAWAN 7/5/2005 17.42 MULYADI PL. Sandam 1
3 RAIHAN SAPUTRA 10/31/2008 14.09 HASRAM Tanjung Kilang 1
4 R.MUHAMAD ADYANSYAH 6/25/2009 13.44 R. KAMARUL ARIFIN PL. Sandam 1
5 ABDUL MUNIR 6/13/2007 15.48 KHAIRIZAL Telaga Tujuh 1
6 M. AIDIL AKBAR 10/26/2007 15.11 APRIZAL KP. Tengah 1
7 SYARIFAH MULYANI 12/13/2003 18.98 SAID IDRUS KP. Tengah 1
SDN 001 DURAI
1 Nuraina Talita Farhana 2012-02-06 10.82 Jumiati Kampung Baru 1
2 Rakha Alghifari 2014-12-14 7.97 Erminas Kampung Tengah 1

Jalan Brigjen Katamso gg


3 Syafara Desvitalexa 2014-12-10 7.98 Ravita 1
Kenanga II N0 13
4 ILLham Syahrulda 2015-05-07 7.58 Firda Tanjung Kilang Laut 1
5 Muhamad Irfan 2014-10-31 8.09 Andriani Tanjung Kilang Darat 1
6 Muhammad Desrizal 2013-12-11 8.98 Zuraina Tanjung Kilang Tengah 1
7 Bentar Ardyan Syahputra 2013-07-12 9.39 Rospinah Kampung Baru 1
8 Darvin 2011-10-03 11.17 Kartini Tanjung Kilang Laut 1
9 Muhammad Arifin 2012-05-07 10.58 Paridah Teluk Labuh 1
10 Nurul Fatehah 2011-12-23 10.95 Norbaiti JL.Kapten Muktar 1
11 ZIQI SUQYA ANUGRAH 2011-11-20 11.04 Mira Kampung Tengah 1
12 Yuni Rahmahwati 2011-07-08 11.41 Khatijah Tanjung Kilang Laut 1
13 Muhammad Arman 2012-08-15 10.30 Mahani Teluk Labuh 1
14 M.IRFAN GUNAWAN 2011-01-19 11.87 Susilawati Tanjung Kilang Tengah 1
15 Riski Varhat Maulana 2011-02-12 11.81 Ervina Kampung Baru 1
16 Reca 2009-09-28 13.18 Anita Teluk Labuh 1
17 Nia Ramadhani 2010-09-06 12.24 Tijah Tanjung kilang Tengah 1
18 ANDINI 1
19 MUHAMMAD ZUHDI 2010-11-14 12.05 Rajemah Teluk Labuh 1
20 RAMADHANI 2009-09-15 13.22 Nurhalimah Kampung Baru 1
21 RANGGA SAPUTRA GUNAWAN 2008-01-23 14.87 Mindarsih Tanjung Kilang Laut 1
22 NIJINA ANJELITA 2010-03-29 12.68 Rospinah Kampung Baru 1
23 NURHASANAH 2010-11-03 12.08 Kamisah Teluk Labuh 1
24 NURSA'ADAH 2010-06-28 12.44 Zaharah Tanjung Kilang Laut 1
25 Asyhari Isfahlefi 2013-03-24 9.70 Yanti Kampung Baru 1
26 Echi Rahmadiani 2012-07-31 10.34 Lailatun Najmi Kampung Baru 1
27 Elsha Aprilia 2012-04-17 10.63 Elisabet Rita Telaga Tujuh 1
28 Maslinda putri 2012-02-12 10.81 Sukimi KP.Baru 1
29 Risky Ramadanni 2012-08-10 10.32 Aisyah TG.Kilang Darat 1
30 Michel Joerdan 2013-07-13 9.39 Lina Teluk Labuh 1
31 Muhammad Ayyub Fadillah 2013-07-11 9.40 Hasibah Tanjung Raja 1
32 Muhamad Haikal 2012-09-13 10.22 Marliana Teluk Labuh 1
33 Tuah Evandry 2012-09-10 10.23 Firda Tanjung Kilang Laut 1
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Posyandu/Pos layanan Total Total
No BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SDN 001 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 71 28 39.4% 0 0 0.0% 71 28 39.4%
2 MTs DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 22 7 31.8% 22 7 31.8%
3 TK SATAP DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 20 15 75.0% 0 0 0.0% 20 15 75.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 91 43 47.3% 22 7 31.8% 113 50 44.2%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 19 mei 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 SDN 001 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 28 3 9.3333333 17 183 20 2 1
2 MTs DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 7 1 7
3 TK SATAP DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 15 1 15
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 50 5 10 5 54 5 2 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 100 10 10 22 0 237 25 4 2

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Posyandu/Pos layanan Total Total
No BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SMP N 1 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 123 83 67.5% 123 83 67.5%
2 MTs DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 15 2 13.3% 15 2 13.3%
3 TK SATAP DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 5 2 40.0% 0 0 0.0% 5 2 40.0%
4 PAUT TELAGA TUJUH 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 29 1 3.4% 0 0 0.0% 29 1 3.4%
5 POSYANDU CEMARA II 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 29 1 3.4% 0 0 0.0% 29 1 3.4%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 63 4 6.3% 138 85 61.6% 201 89 44.3%
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SMP N 1 DURAI Nama petugas : Melda Kepriga
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI Puskesmas : Durai
Tanggal : 21 Mei 2022 Kabupaten : Karimun

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P)
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
SMP N 1 DURAI
1 AULIA GITA RAHMAH 2009-02-09 13.82 NUROKHIM Tanjung Kilang Darat 1
2 BELEN AGUSTINA 2009-08-23 13.28 HAIRUDIN Tanjung Kilang Tengah 1
3 FATHUR RAHMANSYAH 2009-06-24 13.45 ALWAN Kampung Tengah 1
4 MUHD. RIZKY KURNIAWAN 2009-10-20 13.12 MUHAMAD HATTA Telaga Tujuh 1
5 NELVY DWI MULYANI 2009-06-07 13.49 RUDI HARTONO Serinjing 1
6 NURUL HIDAYAH 2009-09-04 13.25 AHMADI Teluk Labuh 1
7 RAJA QURATUN NAJMI 2009-03-05 13.75 RAJA SAPI'I Bukit Selembak 1
8 SITI MUNAWARAH 2009-02-02 13.84 SUWANDI Teluk. Labuh 1
9 AL MUDDASIR 2009-04-23 13.62 DESRIZAL Telaga Tujuh 1
10 ALMIRA SRI RAHMAHDANI 2009-09-06 13.24 EDDI SUCIPTO Kampung Tengah 1
11 BUNGA NUR DIAN 2009-10-24 13.11 AHMAD RIDWAN Kampung Tengah 1
12 CUT NURKASIH RIZANA 2009-08-20 13.29 MUHAMMAD AFRIZAL Serinjing 1
13 DEA ISMAWULANDARI 2009-07-05 13.42 SUPRIAMANSYAH Kampung Tengah 1
14 EVA RAHMA SAPUTRI 2009-09-01 13.26 MUHAMAD HANAFI Serinjing 1
15 MUHAMMAD ALI 2009-03-15 13.72 MADI Telaga Tujuh 1
16 RONI ALFIANSYAH 2009-04-11 13.65 ROSMAN Tanjung Kilang Darat 1
17 SELPIAH 2009-06-09 13.49 ARBAIN Telaga Tujuh 1
18 SITI NATASA 2009-03-09 13.74 JIBRIZAL Sanglar 1
19 SITI SASFIKA 2009-08-12 13.31 LA ESHAMADI Telaga Tujuh 1
20 ABDUL FIKRI 2008-07-19 14.38 AMREN Tanjung Kilang Darat 1
21 ADIL OKTA FIKRIANSYAH 2008-10-01 14.18 HENDRI Kampung Tengah 1
22 CINTA 2008-09-13 14.22 ERI SUPIAN Sanglar 1
23 ERNI WAHYUNI 2008-12-03 14.00 WAHID Serinjing 1
24 M. ARIF NIFTAHUDIN 2008-12-06 13.99 IBNU ABBAS Kampung Tengah 1
25 MHD. AL. GHAZALI 2008-01-05 14.92 ANDRI Kampung Tengah 1
26 MUHAMAD IRFAN HAQI 2008-10-08 14.16 ANDRI Kampung Tengah 1
27 NURSYAHIRA 2008-10-09 14.15 ANDRI Kampung Tengah 1
28 RISKY VIONA 2008-03-03 14.76 RIO RONALDO Telaga Tujuh 1
29 DIEMAS RIZKY RAMADHAN 2008-08-23 14.28 SRI MULYONO Kampung Tengah 1
30 FATIER MURABBI 2008-12-14 13.97 KHUSRI Telaga Tujuh 1
31 KASIH 2008-09-13 14.22 ERISUPIAN Kampung Tengah 1
32 MHD DENIS 2008-09-14 14.22 JUMAT SYAH Teluk Labuh 1
33 NOVI OKVASULIATI 2008-11-08 14.07 SULAIMAN Tanjung Kilang Tengah 1
34 NURSYAKILA 2008-10-08 14.16 ANDRI Kampung Tengah 1
35 RAJA MUHAMMAD FIRMANSYAH 2008-03-04 14.75 JUBER Bukit Selembak 1
36 BIMA ZIKRI 2008-08-31 14.26 RAZALI Kampung Baru 1
37 CHIKA DWI SYAFITRI 2008-10-03 14.17 RONI Kampung Tengah 1
38 ELPA SARMIDA 2008-03-26 14.69 ELMI SAMBRI Bakau Lurus 1
39 JASRI 2008-07-18 14.38 AZMAN Teluk Labuh 1
40 JUSTIN TAYSON 2008-08-16 14.30 A KUANG Tanjung Kilang 1
41 M. KHOLIQ HARIANSYAH 2008-04-14 14.64 KHAIRI Serinjing 1
42 MAILANI RAHMA PUTRI 2008-05-23 14.53 SYAMSUL BAHRI Telaga Tujuh 1
43 MUHAJIR SAPUTRA HASIBUAN 2008-05-25 14.53 IRWAN HASIBUAN Teluk Labuh 1
44 NOVRI ARDIANSYAH 2008-11-16 14.05 ZIFRIZAL Kampung Baru 1
45 RAJA KAMILA FIKRIA 2008-05-01 14.59 R. ALBU SYAIRI Bukit Selembak 1
46 REVA LYSTIA 2008-11-09 14.07 KARYADI Telaga Tujuh 1
47 SETYASIH ULIA 2008-07-09 14.41 RUDI HARTONO Serinjing 1
48 ZASKIA LIDYA MECA 2008-03-23 14.70 ELFADIL Telaga Tujuh 1
49 ADWAR HAMDALA 2008-08-08 14.32 MUHAMMAD RIDHA MASNUR Kampung Tengah 1
50 AQILA MEISA HELMALIA PUTRI 2008-02-03 14.84 ABDUL SUKUR Teluk Labuh 1
51 ARJUAN DIKA 2008-05-29 14.52 HENDRI WAHYUDI Telaga Tujuh 1
52 DINA AGUSTI RAMADANI 2008-04-29 14.60 KHAIRUL AZWAN Serinjing 1
53 JOHARI 2008-08-31 14.26 AMRAN Kampung Tengah 1
54 LAURA ANGGELA CITRA 2008-02-01 14.84 USMAN Kampung Baru 1
55 MUHAMMAD ASTIN 2008-07-30 14.35 HERMAN Serinjing 1
56 NADRA IBRAH NOVINZA 2008-03-21 14.71 RAHMAT Semembang 1
57 NUR CAHAYANI SAFIKA 2008-11-09 14.07 ISKANDAR Telaga Tujuh 1
58 RIA MARIANI 2008-08-15 14.30 BASRI Kampung Tengah 1
59 SITI AMINAH 2008-02-01 14.84 AZIZ Tg. Kilang Laut 1
60 ABDUL RAHIM 2008-02-22 14.78 LAODE KARMAN Tg. Kilang Darat 1
61 OLIVIAN CERLINDO 2008-05-12 14.56 HANG NGUANG Telaga Tujuh 1
62 FEBY JANUITA SELI 2008-01-21 14.87 M. AMIN Telaga Tujuh 1
63 SEFACA BR GINTING 2008-07-14 14.39 ERWIN Kampung Tengah 1
64 FEBI ANGGA SAPUTRA 2007-04-04 15.67 FIRDAUS Kampung Bar4 1
65 M. RIFIANSYAH 2007-05-16 15.56 MUSLIMIN Tanjung Kilang Darat 1
66 AGUSTIAWAN 2007-08-17 15.30 DESRIZAL Telaga Tujuh 1
67 BELLINA NOVI BERLIANTI 2007-11-01 15.09 MUHAMMAD AZWAN Tanjung Kilang Tegah 1
68 FITRI WAHYUNI 2007-11-05 15.08 JURNALIS Tanjung Kilang Tengah 1
69 GUNTUR SAPUTRA 2007-08-12 15.32 SAPA'AT Teluk Buntal 1
70 HIDAYATUN FAHRIANI 2007-03-04 15.76 KHAIRUDIN Kampung Tengah 1
71 M. IKHSAN 2007-11-03 15.09 HASNULDIN Kampung Baru 1
72 MHD. HAIKAL RULLAH ALFIKRY 2007-12-24 14.95 ABDUL RAHIM Kampung Tengah 1
73 MUHAMAD FARHAN ASRULLAH 2007-08-08 15.33 MUHAMAD JAIS Serinjing 1
74 ANDRI 2007-09-20 15.21 RIDUAN Telaga Tujuh 1
75 JUWITA SARI NASUTION 2007-03-19 15.72 NUROKHIM Kampung Tengah 1
76 M. TAUFIK AIDIL SAPUTRA 2007-08-09 15.32 JEKI JL. MAT ROIB 1
77 NABILA ARIFAH 2007-02-07 15.82 SALAMAT Telaga Tujuh 1
78 NAUVAL ERANGGA PUTRA 2007-11-01 15.09 YUS KELANA Bukit Selembak 1
79 PUTRI ANJANI 2007-10-19 15.13 HENDRI GUSTIAN Kampung Tengah 1
80 AFRIANSYAH 2007-07-30 15.35 BUJANG Telaga Tujuh 1
81 MUHAMAD AL KAUSAR 2007-11-04 15.08 ABDUL GANI Teluk Buntal 1
82 AVIV ALFATTAH 2007-07-19 15.38 KARYA Telaga Tujuh 1
83 SUSANDRA PUTRI 2007-09-23 15.20 HERI MULYONO Kampung Tengah 1
MTs DURAI
1 HENDRAWAN RAMALSYAH 1/4/2008 14.92 MUSA PURBA KP. Tengah 1
2 DIKA ROMIONATA 5/15/2008 14.56 SAMIUN TANJUNG KILANG 1
TK SATAP DURAI
1 AZIKRULLAH 1
2 M.FIRMAN 1
POSYANDU CEMARA II
1 Aidin Wahyudi 3/26/2019 36 Assalamiah Kampung Tengah 1
PAUT TELAGA TUJUH
1 auren al qalisya 1/1/2017 6 Marhalim telaga tujuh 1
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 21 mei 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 SMP N 1 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 83 8 10.375 8 83 9 2 1
2 MTs DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 1 2 1 2 1 1 1
3 TK SATAP DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 1
4 PAUT TELAGA TUJUH 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1
5 POSYANDU CEMARA I 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 89 9 9.888889 9 8900.0% 10 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 178 18 9.8888889 18 0 178 20 3 6

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 21 mei 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 SMP N 1 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 19 2 9.5 2 19 2 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 19 2 9.5 2 0 19 2 1 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Posyandu/Pos layanan Total Total
No BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SMP N 1 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 40 19 47.5% 40 19 47.5%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 40 19 47.5% 40 19 47.5%
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SMP N 1 DURAI Nama petugas : Melda Kepriga
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI Puskesmas : Durai
Tanggal : 23 Mei 2022 Kabupaten : Karimun

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P)
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
SMP N 1 DURAI
1 NATASYA SALSABILLA 2008-11-28 14.02 P IWAN JL. SUNARYO KM.4 1
2 REZA AIDIL 2008-09-07 14.24 L ISKANDAR Tanjung Kilang Laut 1
3 IQRAM KHAIRY NOVEMSA 2009-11-07 13.07 L JASMANI Kampung Tengah 1
4 M. ALIF AZRI 2008-05-04 14.59 L RIZAINI Kampung Tengah 1
5 MUHAMAD PUTRA KURNIAWAN 2009-03-11 13.73 L RAZALI Tanjung Kilang Laut 1
6 MUHAMAD DANI 2007-07-23 15.37 L MAZLAN Telaga Tujuh 1
7 GUNTUR SAPUTRA 2007-08-12 15.32 L SAPA'AT Teluk Buntal 1
8 M. IKHSAN 2007-11-03 15.09 L HASNULDIN Kampung Baru 1
9 RAIH RAMADHAN 2007-09-20 15.21 L RIDUAN Telaga Tujuh 1
10 ANDRIYANI 2008-02-03 14.84 P ABDUL SUKUR Teluk Labuh 1
11 FEBRIANSYAH RIZAT 2008-01-26 14.86 L EDI KASWIRA Kampung Baru 1
12 FITRI AKILAH 2008-06-13 14.48 P SUDIRMAN Telaga Tujuh 1
13 JASMAWATI 2007-07-24 15.37 P MUHAMAD YUNUS Kampung Baru 1
14 MUHAMMAD IJLAL HAKIM 2008-07-26 14.36 L LIZAHER Teluk Buntal 1
15 MEYUS KARTIKA 2007-05-29 15.52 P YUSUF Tanjung Kilang Laut 1
16 JAMIYATUL HUSNAH 2007-07-26 15.36 P HASYIM Telaga Tujuh 1
17 NAILA RIRIN RAHMADANI 2007-08-15 15.31 P RAMLI Serinjing 1
18 DWI RAPIKAH RAMADANI 2007-10-09 15.16 P DARMAWAN Teluk Buntal 1
19 SITI AULIA 2007-07-09 15.41 P IBNU ABBAS Kampung Tengah 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 21 mei 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 SD 00 4 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 29 3 9.6666667 3 29 2 1 1
2 SD 007 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 33 4 8.25 4 33 4 1 1
3 PAUD Telaga Tujuh 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 24 2 12 2 24 2 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 86 9 9.5555556 9 0 86 8 3 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Posyandu/Pos layanan Total Total
No BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SD 00 4 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 32 29 90.6% 32 29 90.6%
2 SD 007 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 34 33 97.1% 34 33 97.1%
3 PAUD Telaga Tujuh 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 28 24 85.7% 28 24 85.7%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 40 19 47.5% 94 86 91.5%
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya SD 04,SD 07, DAN PAUD Nama petugas : Melda Kepriga
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI Puskesmas : Durai
Tanggal : 24 Mei 2022 Kabupaten : Karimun

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P)
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
SD 004 DURAI
1 ADINDA RIZKI ADCHA 2010-11-13 12.06 P KHAIRIL PULAU SANDAM 1
2 AGUSTINA PUTRI ARMI 2012-06-16 10.47 P SUHARI PULAU SANDAM 1
3 AJIZUL ANDRESAH PUTRA 2012-11-05 10.08 L KAIRUDIN PULAU SANDAM 1
4 AMITA DEWI 2011-06-25 11.44 P Putra Wandi PULAU SANDAM 1
5 ANANDA WAHYUDI PRANOKO 2013-05-02 9.59 L JUNAIDI PULAU SANDAM 1
6 AYU ZULAYHA 2012-02-23 10.78 P ZUBRI PULAU SANDAM 1
7 DIKY FIKRIANSYAH 2010-08-29 12.27 L HAMDAN PULAU SANDAM 1
8 FIKRI 2015-09-06 7.24 L SUKRI PULAU SANDAM 1
9 HERMAITA NADA PUTRI SAFIRA 2011-09-28 11.18 P HAMDAN PULAU SANDAM 1
10 MUHAMAD AZRI 2014-05-17 8.55 L AZUAR ANAS PULAU SANDAM 1
11 MUHAMAD FAHUZAN 2012-01-12 10.89 L ZULKIFLI PULAU SANDAM 1
12 MUHAMMAD MAMAN 2013-01-11 9.89 L JAMIL PULAU SANDAM 1
13 MUHAMMAD ROHIT 2009-02-16 13.80 L MUHAMMAD NASIR PULAU SANDAM 1
14 MUHAMMAD SHOPIYAN SHORI 2013-06-16 9.47 L PUTRA BUANA PULAU SANDAM 1
15 MUSTAKIM ABID 2012-09-16 10.21 L SA'AT PULAU SANDAM 1
16 NURUL SYAKIRAH 2010-07-04 12.42 P ASRAL PULAU SANDAM 1
17 R. NUGI SETIAWAN SYAH 2013-10-19 9.12 L R. MOHD KHAIDIR PULAU SANDAM 1
18 RAFITA 2014-04-01 8.67 P DARHAM PULAU SANDAM 1
19 RAJA DESWA ADI YATMA 2014-08-03 8.33 L RAJA SAFRI PULAU SANDAM 1
20 RAJA FIRMANSYAH 2009-10-15 13.14 L RAJA ZULKIPLI PULAU SANDAM 1
21 RAJA MARIXA PUTRA 2013-06-03 9.50 L RAJA ZULKIPLI PULAU SANDAM 1
22 RAJA MUHAMMAD HAFIQ HAIKAL 2014-01-17 8.88 L RAJA MUTAKALIMUN PULAU SANDAM 1
23 RAJA NURSHAHIRA 2011-07-22 11.37 P RAJA MUTAKALIMUN PULAU SANDAM 1
24 RIAN AHMAD FAUZAN 2010-01-14 12.89 L KAIRUDIN PULAU SANDAM 1
25 RONI 2009-06-04 13.50 L ABAS PULAU SANDAM 1
26 SAID MUAMAR 2012-10-31 10.09 L SAID MUSTAFA PULAU SANDAM 1
27 SERI MULYANI 2011-10-09 11.15 P MAMORIA PULAU SANDAM 1
28 SINTA RAMADHANI 2010-08-19 12.29 P ANDI HAJIR SYAH PUTRA PULAU SANDAM 1
29 TRISNA LIVIA VIONA 2011-10-08 11.16 P ALDO PULAU SANDAM 1
SD 007 DURAI 1
1 ARDI EKOTRIANSYAH 2012-03-23 10.70 L JAINI Pulau Akad 1
2 Haysarah 2010-06-03 12.50 P Mat Jais Pulau Akad 1
3 Helza Zahrani 2012-07-29 10.35 P Zamri Pulau Akad 1
4 KHAIROL AZAM 2013-02-13 9.80 L Baher Pulau Akad 1
5 La Rudi 2011-01-08 11.90 L La Muliadin Pulau Akad 1
6 Luthfi fahrumzi 2011-04-04 11.67 L Jamalludin Pulau Akad 1
7 MAWAR 2013-09-13 9.22 P SAMAD Pulau Akad 1
8 Maya 2010-09-16 12.22 P La Heri Pulau Akad 1
9 Melati 2010-11-11 12.06 P Samad Pulau Akad 1
10 Muhaimin 2011-05-06 11.58 L Kamis Pulau Akad 1
11 Muhammad Firdaus 2011-04-02 11.67 L Mat Raus Pulau Akad 1
12 NORDIANA 2013-05-25 9.53 P Edinor Pulau Akad 1
13 NUR ALFATIN 2012-06-06 10.49 P La Samari Pulau Akad 1
14 Nur Tsalwa 2011-01-31 11.84 P Abdul Muhid Pulau Akad 1
15 Pikri Ihsan 2010-07-04 12.42 L Saleh Pulau Akad 1
16 Putra Riansyah 2010-12-06 11.99 L Roslan Pulau Akad 1
17 Rafa Kurnia 2011-07-20 11.38 L Bunasri Pulau Akad 1
18 Raja Ardiansyah 2009-08-05 13.33 L Raja Arfansyah Pulau Akad 1
19 RAJA MUHAMAD SUKRI 2013-08-25 9.27 L R.MOHD HAIRI Pulau Akad 1
20 RATNA ANTIKA 2012-10-15 10.13 P Safri Pulau Akad 1
21 Rendi 2011-11-10 11.07 L Ramlan Pulau Akad 1
22 RIZKI FADLI RAMADHAN 2014-07-13 8.39 L SAMSUL BAHARI Pulau Akad 1
23 Salbiah 2012-04-30 10.59 P Iskandar Pulau Akad 1
24 SAQEELA 2013-01-14 9.88 P Azrol Pulau Akad 1
25 SRI MULYANI 2013-06-17 9.46 P Muslim Pulau Akad 1
26 Tania Wilara 2011-06-13 11.48 P Mukhtar Pulau Akad 1
27 Syarlini Oktaviani 2014-10-10 P Pulau Akad 1
28 Hesti Ardina 2014-09-29 P Pulau Akad 1
29 Mariska Aulia 2015-06-13 P Pulau Akad 1
30 Muhammad Fizwan 2015-03-09 L Pulau Akad 1
31 Nadira Ulfa 2011-02-13 P Pulau Akad 1
32 Muhammad Mahdi 2014-05-23 L Pulau Akad 1
33 Nur Mutmainah 2015-04-12 P Pulau Akad 1
PAUD TELAGA TUJUH 1

1 afi asegaf 8/20/2016 6 L M.Randi Telaga Tujuh 1

2 ulia izzatun nisa 3/11/2017 6 P Zainol Telaga Tujuh 1

3 aqila rahmadani syafitri 6/10/2016 6 P toto sagita Telaga Tujuh 1

4 azzalea almagfira 4/3/2018 5 P neneng aprida Telaga Tujuh 1

5 abdillah abid rafael 8/21/2016 6 L oktriana Telaga Tujuh 1

6 adi mirza 6/6/2015 7 L Rosnawati Telaga Tujuh 1

7 Khairunisa sumaila P Telaga Tujuh


8 khaira nuzulia 9/11/2017 5 P Jasri Telaga Tujuh
9 Ghaziah hafiza 8/5/2017 5 P M.nasir Telaga Tujuh
10 misbatul Husna 7/22/2016 6 P aswandi Telaga Tujuh
11 muhammad Yusuf 3/27/2016 7 L abdullah Telaga Tujuh
12 Muhammad Toni 10/13/2014 8 L usman Telaga Tujuh
13 Muhammad fais 12/12/2015 7 L syamsir Telaga Tujuh
14 Muhammad hotib 8/29/2016 6 L desrizal Telaga Tujuh
15 Muhammad Dhya 11/18/2016 6 L erna kusuma Telaga Tujuh
16 Najwa kafella 11/16/2016 6 P membara Telaga Tujuh
17 putri Haruni 7/28/2015 7 P harun Telaga Tujuh
18 Rabiatul awaliyah 1/18/2017 6 P jamilah Telaga Tujuh
19 raja kitty P Telaga Tujuh
20 Syarifah Alesha Kirey 4/17/2017 6 P arizal Telaga Tujuh
21 Vito Hata Rajasa L Hasan Telaga Tujuh
22 Nuriel Fahreza L Hazren Eka Putra Telaga Tujuh
23 Meisya P Telaga Tujuh
24 Aira P Raja Jumayana Telaga Tujuh
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 25 MEI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SDN 00 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 39 34 87.2% 39 34 87.2%
2 SDN 003 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 98 87 88.8% 98 87 88.8%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 40 19 47.5% 137 121 88.3%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 25 mei 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 SDN 005 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 34 3 11.333333 3 34 3 1 1
2 SDN 003 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87 9 9.6666667 9 87 9 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 121 12 10.083333 12 0 121 12 2 2

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 001, SDN 003, SDN 005 Durai Nama petugas
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI Puskesmas
Tanggal : 25 Mei 2022 Kabupaten

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P)
Tidak=0)
OPV

a b c d e f g h i j k
SDN 003 DURAI
1 Aditya Riski Januar 2010-06-30 11.87 L Imran Kampung Tengah
2 Adwa Muhaimin Izami 2013-03-08 9.18 L Hendra Kampung Tengah
3 Al Abyyu Kurniawan 2015-01-11 7.34 L Masidayu Kampung Tengah
4 Aldi febryansyah 2010-03-24 12.14 L Alwan Kampung Tengah
5 All Khari Azizan 2013-05-31 8.95 L Darnalis Kampung Tengah
6 Andika Dwi Cahyadi 2012-06-13 9.92 L Iskandar Wonosari Meral
7 Aulia Nur Rahmadan 2012-07-23 9.81 P Khairum Telaga Tujuh
8 Aulya Dian Shahara 2009-12-15 12.41 P Sono Telaga Tujuh
9 Aura Fitri 2010-09-27 11.63 P Iskandar Syah Teluk Dalam
10 Daffa Ibnu Hafidz 2014-06-17 7.91 L Kusnadi Kampung Tengah
11 Dalisha Alea Zahra 2014-09-05 7.69 P Zalinda Kampung Tengah
12 Darotul Lailla 2014-01-22 8.31 P Muahmmad Rapi Teluk Buntal
13 Diego Dimas Suryanto 2014-10-29 7.54 L Sarbaini Bukit Selembak
14 Dina Salsabila Putri 2015-09-03 6.69 P Sunarti Tanjung Uma
15 Edo Fitriansyah 2010-08-02 11.78 L Azman Telaga Tujuh
16 Fadia Ramadhani Rasiyifa 2011-08-09 10.76 P Muhamad Suhery Telaga Tujuh
17 Fitry Syahira Yulianti 2011-09-08 10.68 P Mohd. Saher Kampung Tengah
18 Hamdhani Syaputra 2012-07-21 9.81 L Roni Kampung Tengah
19 Jesse Angelyn 2015-05-01 7.04 P Hayani Jln. Kapten Mukthar
20 Jihan Hafifa 2011-06-01 10.95 P Amri Telaga Tujuh
21 Julia Sari 2014-09-10 7.67 P Sri Wanti Kampung Tengah
22 Kenzy Lim 2010-05-11 12.01 L Juadi Telaga Tujuh
23 Krisman 2011-07-17 10.83 L Usman Telaga Tujuh
24 La Faharil 2013-10-05 8.61 L La Eshamadi Telaga Tujuh
25 Laura Marista 2009-03-13 13.17 P Isnawan Kampung Tengah
26 M. Ilham Ramadhan Syah 2010-08-16 11.75 L Rozman Syah Telaga Tujuh
27 Maliki Idham 2011-05-12 11.01 L Baharen Telaga Tujuh
28 Mastura 2008-05-11 14.01 P Azhar Kampung Tengah
29 Melyssa Aulia 2013-01-12 9.33 P Abdul Rahim Kampung Tengah
30 Mesya Nadatul Syakila 2012-05-31 9.95 P Aswandi Dusun 1 Pulau Propos
31 Miftahul Jannah 2013-10-27 8.55 P Junaidi Kampung Tengah
32 Muhamad Firmansyah 2015-03-04 7.19 L Fitria Teluk Labuh
33 Muhamad Ridwan 2010-06-25 11.89 L Sarjono Telaga Tujuh
34 Muhamad Safii 2009-03-27 13.13 L Masnur Teluk Labuh
35 Muhamad Sandra 2014-08-09 7.76 L Arbain Kapten Muktar
36 Muhamad Zainudin 2011-07-19 10.82 L Sardjono Telaga Tujuh
37 Muhamad Zaky Zamani 2010-12-22 11.39 L Zainol Telaga Tujuh
38 Muhammad Adriansyah 2014-08-09 7.76 L Sri Yanti Teluk Nibung
39 Muhammad Aqsha 2013-06-06 8.94 L Andu Telaga Tujuh
40 Muhammad Iqbal Husainai 2012-05-14 10.00 L Khairudin Kampung Tengah
41 Muhammad Irsyad Ibrahim 2015-03-14 7.17 L Samsuar Teluk Buntal
42 Muhammad Mardiansyah 2013-03-23 9.14 L Azriadi Tanjung KIlang Darat
43 Naira Khusnulkhatimah 2011-12-04 10.44 P Halipi Teluk Labuh
44 Naura Desnitha Putri 2014-03-23 8.14 P Muhamad Hatta Telaga Tujuh
45 Nazifa Hatia 2011-09-22 10.64 P Zuhdi Telaga Tujuh
46 Nur Fazila Riadi 2012-06-11 9.92 P Suryadi Kampung Tengah
47 Nur Sufira 2011-04-26 11.05 P Daud Telaga Tujuh
48 Nur Syafika Jumiati 2011-05-06 11.02 P Hazren Eka Putra Kampung Tengah
49 Nurfatiha 2012-10-13 9.58 P Restu Telaga Tujuh
50 Nurma Julita 2010-07-27 11.80 P Marhalim Telaga Tujuh
51 Ogi Pettra 2011-06-29 10.88 L Irwansyah Kampung Tengah
52 Padri Ashodiqi 2011-09-19 10.65 L Padrizal Kampung Tengah
53 Perdi 2008-08-20 13.73 L Bak Tju Telaga Tujuh
54 Queenzy Daria 2012-09-18 9.65 P Darsono Bambu Kuning Blok A3 No.13
55 Raja Irwansyah 2013-07-25 8.80 L R. Mohd. Amin Telaga Tujuh
56 Raja Muhammad Aviv Nurilhamsyah 2015-07-07 6.85 L R.Riduwansyah Teluk Buntal
57 Raja Muhammad Firji 2012-07-02 9.87 L Juber Kp. Bedan
58 Resti Olivia 2010-10-19 11.57 P Hanafi Telaga Tujuh
59 Rindiany Fitria 2008-07-02 13.87 P Alwan Kampung Tengah
60 Risky Seran 2011-04-22 11.06 L Herman Romo Kampung Tengah
61 Risyan 2014-02-24 8.22 L Ridwan Kampung Tengah
62 Riyat Rhamadhi 2010-03-10 12.18 L Redison Kp. Tengah
63 Rohadatul Aisy 2012-06-24 9.89 P Muhammad Sukri Tanjung Kilang Laut
64 Sabrinaumra Awahita 2014-02-25 8.21 P Muhammad Azwan Tanjung Kilang Tengah
65 Safitri 2008-10-13 13.59 P Sahman Telaga Tujuh
66 Salsabil Ulya 2013-12-29 8.37 P Sartika Sari Kampung Tengah
67 Saskia Olivia 2013-09-18 8.65 P Heng Hai Lai Telaga Tujuh
68 Shalihin 2009-12-27 12.38 P Nurdin Teluk Buntal
69 Sindi Lasaputri 2010-03-23 12.15 P Khairul Telaga Tujuh
70 Sinta Ajeng Saputri 2012-10-10 9.59 P Muksin Telaga Tujuh
71 Siti Aulia Rukmana 2012-10-02 9.61 P Sariffudin Tanjung Kilang Darat
72 Siti Quratul Haulia 2009-09-28 12.63 P Nursin Muslim Efendi Kampung Tengah
73 Sri Astuti 2013-03-12 9.17 P M. Saharludin Bukit Selembak
74 Sumardi Saputra 2008-12-30 13.37 L Jumadi Teluk Labuh
75 Suriati 2010-06-10 11.93 P Bak Tju Telaga Tujuh
76 Syafa Marwa Try Kartini 2010-04-21 12.07 P Muhammad Syah Kampung Tengah
77 Syahidin 2009-03-14 13.17 L Samsuri Telaga Tujuh
78 Syahrul Affandi 2008-05-28 13.96 L Pendi Sungai Lakam
79 Talea Ridha Hafifa 2014-09-26 7.63 P Muhammad Ridha Masnur Kampung Tengah
80 Tania Najwa Syarimadani 2013-07-09 8.85 P Arianto Teluk Buntal
81 Tirta Yuda 2011-03-23 11.15 L Sahman Telaga Tujuh
82 Titik Cahyati 2010-01-08 12.35 P Abdul Rahim Kampung Tengah
83 Triana Aftika 2009-07-18 12.82 P La Ali Telaga Tujuh
84 Verlee Giovanni Ong 2013-11-28 8.46 P Heng Yong Sun Telaga Tujuh
85 Wilnando 2013-05-09 9.01 L Hang Nguang Telaga Tujuh
86 Zahra Tiara Kartika 2014-12-11 7.42 P Duratunnasihin Tanjung Uma
87 Nora Afika P
SDN 005 DURAI
1 ALNEO DIAZ SITORUS 6/12/2014 7.92 L ELVI SUPIANA SERINJING
2 LIDYA ALYA 2/5/2014 8.27 P YUSRIZAL SERINJING
3 MITA NOVRIA SAFIRA 9/11/2014 7.67 P SUPANDI SERINJING
4 MUHAMAD ZIDAN AL FAATEH 24-01-2015 7.30 L RUSLAN SERINJING
5 RAJA QURATUNNAJWA 8/10/2014 7.76 P RAJA SAPI'I BUKIT SELEMBAK
6 VENTI LARASATI 11/3/2015 6.53 P HERMAN SERINJING
7 AZZAHRA HAFIZZA 22-02-2014 8.22 P KHAIRI SERINJING
8 DESTANIA HASANAH 8/12/2013 8.75 P SAFI'I SERINJING
9 SILVIA ANANDA FITRI 22-08-2013 8.73 P AZWAR SERINJING
10 AZMIHAJRIL 31-05-2013 8.95 L AMRIZAL SERINJING
11 HAMDI ALDI BERLIAN 18-10-2010 11.57 L YUSRIZAL SERINJING
12 KAYLA AZZAHRA 19-10-2012 9.57 P RAMANG KAMPUNG TENGAH
13 MUHAMMAD AZAM SIREGAR 24-05-2013 8.97 L HARYADI SERINJING
14 PUTRI 1/7/2013 9.35 P HEPI SERINJING
15 RAJA MUHAMMAD RAZIKI 26-09-2012 9.63 L RAJA SAPI'I BUKIT SELEMBAK
16 SEVIA NURASILA 30-04-2013 9.04 P NORDIN SERINJING
17 SRI NURHIDAYAH 1/2/2013 9.36 P ABDUL SATAR SERINJING
18 AISYAH WULANDARI 10/5/2012 9.61 P YUSRIZAL SERINJING
19 AZRI ARDIMA PUTRA 30-07-2012 9.79 L HERDIMEN SERINJING
20 DESI FHATIANA SARI 26-12-2011 10.38 P MUHAMAD JAIS SERINJING
21 FINA MARIANA 7/7/2011 10.85 P NORDIANTO SERINJING
22 MUHAMMAD AQIL SYAZWAN 9/11/2011 10.67 L AMIN KAMPUNG TENGAH
23 RENDY PUTRA SETIAWAN 22-09-2012 9.64 L M.YANI SERINJING
24 SITI NURFATIA TAFLI 28-01-2012 10.29 P SUDIR TAFLI BUKIT SELEMBAK
25 RIFA AULIA 24-02-2012 10.22 P JONIMAR SERINJING
26 NURJANNATIN NISYAK SYAHIDA 16-11-2010 11.49 P YUS KELANA BUKIT SELEMBAK
27 RAJA SYIRATIN RATNA MARTAULY 21-05-2011 10.98 P RAJA SAPRIZAL BUKIT SELEMBAK
28 RISKI ADITIYA 28-05-2011 10.96 L RAMLI SERINJING
29 TRI NOR OKFIANI 30-10-2010 11.54 P WAHID SERINJING
30 AFRYAN SYAHRUL GUNAWAN 19-04-2009 13.07 L SUPANDI SERINJING
31 AGNES JISIKA MELITA SARI 13-03-2007 15.18 P SUPANDI SERINJING
32 NADIA NABILA 5/1/2010 12.04 P M.HANAFI SERINJING
33 RAJA MUHAMAD FACHRIAL AL MUKTABAR 28-10-2009 12.55 L R.KAMARUL ZAMAN BUKIT SELEMBAK
34 RAJA MUHAMAD HABIB HAMNABIL UMRA 30-04-2009 13.04 L R.NURSYAH BUKIT SELEMBAK
SDN 001 DURAI
: Melda Kepriga
: Durai
: Karimun

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
IPV DPT-HB-Hib BIAN)

l m n
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 27 mei 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 Paud Desa Tg.Kilang 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 24 3 8 3 0 24 3 1 1
2 SDN 001 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 #DIV/0! 0 0 1 0 0 0
3 Posyandu Tanjung Kilang 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 0 #DIV/0! 0 0 2 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 27 3 9 3 0 27 3 1 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 25 MEI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 Paud Desa Tg.Kilang 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 29 24 82.8% 29 24 82.8%
2 SDN 001 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 43 1 2.3% 43 1 2.3%
3 Posyandu Tanjung Kilang 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 26 2 7.7% 26 2 7.7%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 98 27 27.6% 98 27 27.6%
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : PAUD Teratai 1, SDN 001 Durai, Posyandu Teratai 1, dan Posyandu Teratai 2 Nama petugas
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI Puskesmas
Tanggal : 27 Mei 2022 Kabupaten

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P)
Tidak=0)
OPV

a b c d e f g h i j k
PAUD Teratai Desa Tanjung Kilang
1 Anindita Keisha Zahra 11/13/2015 7 P Mardani Kampung Baru
2 Syaida Neisya Dealova Oktariana 10/19/2015 7 P Faizal kampung tengah
3 Rahma Naffiha 9/15/2015 7 P Jumadi Kampung Baru
4 Izat 10/17/2015 7 L Samad Kampung Baru
5 Dimas Putra Farhani 11/25/2015 7 L Amrani kampung tengah
6 Rizki Hamdani 8/16/2016 6 P Usman tanjung kilang darat
7 Zulfa Shafiyya Rahma 9/30/2016 6 P Muhamad Sandrey serinjing
8 Marlin Putra 12/14/2014 8 L Majhan kampung baru
9 Maysa Adilla 5/24/2016 7 P Usman kampung baru
10 Abay El Fatih Fahronzi 10/22/2015 7 L Luthfi Fahronzi kampung tengah
11 Bilqis syafira 12/16/2016 6 P Junaidi tanjung kilang tengah
12 Alea Alhaqhiqa 9/19/2017 5 P Andi tanjung kilang darat
13 Hanifa Okta 10/24/2016 6 P Zairil tanjung kilang tengah
14 Hania Okta 10/24/2016 6 P Zairil tanjung kilang tengah
15 Hafsa Syahida 10/4/2017 5 P Mhd. Sapri Yunus tanjung kilang darat
16 Ronal Hariansyah 3/11/2018 5 L Khairi serinjing
17 Syakhira meibatillahaniq 5/6/2018 5 P Walid Tg Kilang Tengah
18 Shah Putra 10/29/2016 6 L syariah Tg Kilang Darat
19 Rizki Cahyadi 1/13/2016 7 L Dermawan Serinjing
20 Syahdu Ulia Asyifa 9/28/2017 5 P Muhammad Sukri Tanjung Kilang
21 Marisa Ayla Putri 3/20/2016 7 P Sapi'i Kampung Baru
22 Siti Fatimah 10/1/2016 6 P
23 Riki Saputra 1/5/2016 7 L Anuar Tg.Kilang Laut
24 Masita P Razali Kampung Baru
SDN 001 Durai
1 Izza Tin Nisa 9/26/2014 7.64 P Sarlina Telaga Tujuh
POSYANDU TANJUNG KILANG
1 Faizah Faihanah 8/20/2018 43 P Jupendi / Norliza Kampung Baru
2 Rindiani P Norwahida Serinjing
: Melda Kepriga
: Durai
: Karimun

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
IPV DPT-HB-Hib BIAN)

l m n
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 31 MEI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SDN 002 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 186 134 72.0% 186 134 72.0%
2 SMPN 2 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 47 29 61.7% 47 29 61.7%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 233 163 70.0% 233 163 70.0%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 31 mei 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 SDN 002 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 134 14 9.5714286 14 0 134 14 3 1
2 SMPN 2 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 29 3 9.6666667 3 0 29 3 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 163 17 9.5882353 17 0 163 17 4 2

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 002, SMP N 2 DURAI Nama petugas
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI Puskesmas
Tanggal : 31 MEI 2022 Kabupaten

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P)
Tidak=0)
OPV

a b c d e f g h i j k
SDN 002 DURAI
1 Abdan Khoiri Al Arkan 2012-11-14 10.05 Tebing
2 Adinka Widya 2013-03-19 9.71 Sanglar
3 Adit Riansyah 2011-12-04 11.00 Teluk Serengkam Barat
4 Admi 2013-05-12 9.56 Tebing
5 AIDIL ANSHORI 2013-08-22 9.28 Tanjung Perai
6 Akbar 2012-01-11 10.90 Teluk Serengkam Utara
7 Alifa Meitalika 2012-05-22 10.53 Pulau Kas
8 ALLIQA IFDAL FIRDAUS 2014-01-08 8.90 Belakang Sanglar
9 AMIRA 2014-04-04 8.67 Sanglar
10 AMRI YANSAH 2015-02-11 7.81 Tebing
11 AMSYAR FAEYZA 2012-09-30 10.18 SANGLAR
12 ANDHIKA SYAHPUTRA 2014-08-14 8.30 Tg. Perai Barat
13 ANDIKA 2012-09-10 10.23 Pulau Kas
14 Apriani Ingri Wulandari 2012-01-30 10.84 Jl. Mukalimus
15 AQYLA MALISYA NAFALIA 2014-11-25 8.02 Sanglar
16 Aria Asahan 2011-07-15 11.39 Tebing
17 Arini Maya Sari 2012-05-11 10.56 Teluk Serengkam Selatan
18 Ariya Saputra 2013-02-22 9.78 Sanglar
19 ARMAJI 2014-07-04 8.42 Tanjung Perai Barat
20 Ayaturrahman Azizi 2012-10-19 10.12 Tebing
21 Cinika Afisa 2013-04-12 9.64 Sanglar
22 Dian Flora Angelica 2012-09-08 10.24 Teluk Serengkam
23 Dinisa 2011-12-04 11.00 Tebing
24 DWI FITRIANI 2013-08-29 9.26 TANJUNG PERAI BARAT
25 Eka Auliya 2012-01-10 10.90 Tebing
26 Ervin Andre Hidayat 2011-07-11 11.40 Tebing
27 FAHRI ADITYA 2015-06-26 7.44 Teluk Serengkam
28 Fahry Ramadhan 2009-09-01 13.26 Tanjung Perai Barat
29 Fairuz 2010-02-18 12.79 Tebing
30 Faizah Farhanah 2013-05-24 9.53 Teluk Serengkam
31 Fajar Fitrah Al Dion Syahputra 2010-09-13 12.22 Tg. Perai Barat
32 Fauzi 2012-08-18 10.29 Sanglar
33 Fembi Haryadi 2012-10-04 10.16 Lase
34 Hasidah 2012-08-05 10.33 Tanjung Perai Timur
35 HIDAYAT 2014-06-13 8.47 Tebing
36 Hinayah 2010-02-15 12.80 Sanglar
37 JESIKA FAZILA 2015-02-16 7.79 Tebing
38 Juhairi Al Mubaraq 2011-05-23 11.53 Tebing
39 Kamsinah 2012-10-03 10.17 Sanglar
40 Khairil Amri 2013-04-15 9.64 Sanglar
41 Khairol Ikhwan 2011-05-20 11.54 Tg. Perai
42 Khairul Azam 2013-05-11 9.56 Teluk Serengkam
43 KHAIRUNNISA MIZANI 2013-11-08 9.07 KOMP. INDOFAS
44 LARA 2014-12-25 7.94 Tebing
45 Laura Piona Sari 2013-03-27 9.69 Tebing
46 LUVIANI 2014-05-06 8.58 Pulau Kas
47 Mahendra 2009-01-05 13.91 Pulau Kas
48 Malaikah Al Husna Yaini 2013-03-13 9.73 Tebing
49 MERI SANTIA 2014-05-30 8.51 TL. Serengkam Barat
50 Muhamad Al Hafiz 2010-10-07 12.16 Tebing
51 Muhamad Alek 2011-06-10 11.48 Sanglar
52 Muhamad Arjuna 2011-01-20 11.87 Sanglar
53 Muhamad Azriel 2008-07-03 14.42 Tanjung Perai Barat
54 MUHAMAD DEA ANANDA SAPPUTRA 2013-09-06 9.24 TL. Serengkam
55 Muhamad Fairus 2012-03-12 10.73 Teluk Serengkam
56 Muhamad Fauzan 2012-09-04 10.25 Tanjung Perai Timur
57 Muhamad Ihsan 2011-08-22 11.28 Tebing
58 Muhamad Ikram 2012-06-17 10.46 Tebing
59 Muhamad Ilham 2011-07-21 11.37 Sanglar
60 Muhamad Ilham 2007-06-13 15.48 Tebing
61 MUHAMAD ILHAM 2013-08-10 9.32 TELUK SERENGKAM SELATAN
62 Muhamad Lazan Akbar 2013-02-27 9.76 Tanjung Perai
63 Muhamad Maulana 2010-07-16 12.39 Tanjung Perai Barat
64 Muhamad Raidi 2010-05-05 12.58 Tebing
65 Muhamad Raihan 2012-11-28 10.01 Tanjung Perai Barat
66 Muhamad Ramadan 2010-08-29 12.27 Sanglar
67 MUHAMAD RIDHO 2014-03-09 8.74 TG. PERAI BARAT
68 Muhamad Suhartono 2012-08-15 10.30 PULAU KAS
69 Muhamad Sulihin 2011-07-12 11.40 Sanglar
70 Muhamad Syafin 2012-08-07 10.32 Pulau Busung
71 Muhamad Tarmizi 2012-12-04 10.00 SANGLAR
72 Muhamad Zefri 2008-01-19 14.88 Sanglar
73 MUHAMMAD AM MARAN 2014-12-14 7.97 Sanglar
74 MUHAMMAD AMIR HAFISD 2015-04-06 7.66 Teluk Serengkam
75 MUHAMMAD APRIZAL 2014-10-08 8.15 Sanglar
76 MUHAMMAD AZIZ 2015-05-26 7.52 Tanjung Perai
77 Muhammad Faril 2009-01-18 13.88 Teuk Serengkam
78 MUHAMMAD FIKRI AL FAUZI 2014-06-07 8.49 TL. SERENGKAM
79 MUHAMMAD FIRMANSYAH 2014-08-30 8.26 Tanjung Perai Barat
80 MUHAMMAD IBHAR 2015-04-20 7.62 Tebing
81 MUHAMMAD KHAIRI 2012-09-20 10.20 Tebing
82 Muhammad Ridho 2010-02-15 12.80 Pl. Busung
83 MUHAMMAD RIZAL HAIKAL 2013-03-01 9.76 SANGLAR
84 MUHAMMAD RIZKI RAMADANI 2010-08-19 12.29 Tebing
85 Muhammad Zakaria 2011-06-01 11.51 Sanglar
86 Muhd. Pauzan Syahpriky 2009-06-08 13.49 Tg. Perai Utara
87 Muhd. Rafi 2009-09-29 13.18 Sanglar
88 NADHIRA THAFANA PUTRI 2014-07-11 8.40 Tebing
89 Nafisa Adela Putri 2011-04-26 11.61 Jl. Waseng
90 NAILA 2014-10-05 8.16 Tanjung Perai Barat
91 Nara Sabita 2011-11-11 11.06 Tebing
92 Narimah 2009-09-15 13.22 Zulkifli
93 NAZAR ARDIANSAH 2013-12-10 8.98 BELAKANG SANGLAR
94 Norma Fisya Ramadhani 2010-08-29 12.27 Pulau Kas
95 NUR PARAH 2012-10-09 10.15 Tebing
96 NUR PATIA 2015-03-17 7.72 Tebing
97 Nurfaizah 2010-01-31 12.84 Tg. Perai
98 Nurhapiza 2009-12-09 12.99 Teluk Serengkam
99 NURHASITA ANDINI 2014-01-12 8.89 BELAKANG SANGLAR
100 Nursuhaila 2009-11-06 13.08 Tebing
101 Pera Atika 2008-10-16 14.13 Sanglar
102 Putri Saharah 2009-08-20 13.29 Tebing
103 RAFIFATHU RIFDHA PUTRI 2014-05-01 8.59 TELUK SERENGKAM UTARA
104 Rafizah Rinda Yani Putri 2009-11-13 13.06 Sanglar
105 RAJA CAHAYA HATI 2015-02-24 7.77 Teluk Serengkam Barat
106 Raja Daffa Frisandi 2012-11-02 10.08 Tebing
107 Raja Fakhri Syahputra 2012-01-08 10.90 Tebing
108 Raja Keysa Ananda Putri 2011-11-22 11.03 Tebing
109 RAJA MUHAMMAD SAMIR 2012-12-18 9.96 Pulau Kas
110 Raja Putri Miranda 2010-04-02 12.67 Tebing
111 Raja Risky Andika Putra 2011-05-28 11.52 Pulau Kas
112 Raja Sumaiyah 2011-10-23 11.12 Tebing
113 Raja Trialyana Salsabila Putri 2010-07-05 12.42 Teluk Serengkam
114 Rama Sangputra 2011-07-17 11.38 Sanglar
115 RATI DEVI YANA 2014-09-22 8.20 Tebing
116 Ratna Sari 2012-07-10 10.40 Teluk Serengkam
117 REYBER BENHOUSER 2012-06-06 10.49 Sanglar
118 REYINHEART CLAVERIA 2014-06-24 8.44 TG. PERAI TIMUR
119 RIAN SAPUTRA 2015-04-26 7.61 PULAU KAS
120 Rizki Armanda Safutra 2012-01-28 10.85 Teluk Serengkam
121 Rostiyan 2013-04-17 9.63 Teluk Serengkam
122 Safaruddin 2009-07-21 13.37 Sanglar
123 Salina 2010-01-06 12.91 WASENG
124 Salsabila Sepiyani 2010-09-18 12.21 Tebing
125 Santia 2013-05-28 9.52 Tanjung Perai Barat
126 Siti Hafizah 2010-10-14 12.14 TG. PERAI BARAT
127 Siti Norhaidah 2010-08-24 12.28 Sanglar
128 Syafa Rahim 2012-12-19 9.96 Tanjung Perai
129 SYAWAL 2013-08-07 9.32 PULAU KAS
130 TASKIA LAILA 2014-05-27 8.52 TELUK SERENGKAM
131 Tira Afrilika 2011-03-24 11.70 Tebing
132 Usanatun Kasanah 2012-04-28 10.60 Sanglar
133 Veti 2010-03-09 12.74 Sanglar
134 Zuriatun Khumairah 2012-05-12 10.56 Sanglar
SMP N 2 DURAI
1 Adittia Saputra 2007-11-04 15.08 L Azmi Tebing
2 Adli 2009-03-03 13.76 L Amran Tanjung Perai
3 Aidil Septiansyah 2008-09-25 14.19 L Asli Tanjung Perai
4 Allysa Cahyati 2009-04-10 13.65 P Junaidi Tebing
5 Andi Auliya 2008-05-01 14.59 P Imran Tebing
6 Ario 2009-04-13 13.64 L Rudi Hartono Tanjung Perai
7 Asramadani 2008-09-06 14.24 P Iskadar Salih Tebing
8 Diawan 2009-07-12 13.40 L July Irawan Teluk Serengkam
9 Dodi Saputera 2007-12-08 14.99 L Rifin Sanglar
10 Eka Amilisa Putri 2008-07-10 14.40 P Amir Tanjung Perai Barat
11 Indah Cahaya 2007-12-20 14.96 P Ujang Sanglar
12 Indah Mulyani 2009-02-16 13.80 P Rusli Tebing
13 Julia Hariyawati Putri 2008-07-23 14.37 P Buhari Teluk Serengkam Utara
14 Krisnawati 2008-10-29 14.10 P Kadir Teluk Serengkam
15 Manisah 2007-04-03 15.67 P Ajis Sanglar
16 Marshanda 2009-03-24 13.70 P Mohd. Amin Tebing
17 Mulan Sakila 2008-11-23 14.03 P Muhd. Syarif Tanjung Perai
18 Nadia Vega 2007-07-30 15.35 P Margono Teluk Serengkam
19 Nurhidayah 2008-11-21 14.04 P Sanusi Tanjung Perai
20 Penni Duwi Maryanti 2007-11-01 15.09 P Lase Tebing
21 R. Siska Aprillia Ningsih 2008-04-30 14.60 P R. Asri Tanjung Perai
22 Raja Yeni Apinda 2007-07-11 15.40 P Raja Sanusi Sanglar
23 Renata Abigael Sinambela 2009-08-08 13.32 P Wanlis Sumurung Parlindungan Sinambela Tanjung Perai
24 Rosita Agustin 2008-08-26 14.27 P Rusnan Teluk Serengkam
25 Salsabila Dwi Kirani 2008-07-11 14.40 P Ardi Tebing
26 Siti Nuraini 2007-04-15 15.64 P Ramli Teluk Serengkam
27 Siti Sintia Ismail 2008-05-29 14.52 P Ismail Sanglar
28 Supriandi 2007-12-26 14.94 L Rahi Sanglar
29 Taryhidayathul 2008-12-19 13.96 P Mohd. Tahar Tebing
: Melda Kepriga
: Durai
: Karimun

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
IPV DPT-HB-Hib BIAN)

l m n
FORMAT PENCATATAN HASI
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : PAUD Desa Semembang, SDN 006 Durai, SMP N 3 Durai
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI
Tanggal : 02 Juni 2022

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua

a b c d e f
PAUD DESA SEMEMBANG
1 Abid fadil L masturs
2 Asyika P nurmah
3 Pino Pratama L kamisah
4 Rossa Lina P salmah
5 Mukhlis L halimah
6 Meli P marwati
7 M.Revaldi L yeni reni
8 R.Rika M P raja aslinda
9 M. Rifki Fadila L Zaki Zamani
10 Raihan Saputra L
11 M. Bima L
SDN 006 DURAI
1 Ailany Kayla Nurma 01-06-2015 7.51 P Badianto
2 Asti Ananta 09-06-2015 7.48 P Darmansyah
3 Audy Mikayla Putri 16-06-2015 7.47 P Dino
4 Awly Nur Ramadan 18-06-2015 7.46 P Roni Varera
5 Karin 29-01-2015 7.84 P Ismarudi
6 Muhamad Hafiz 26-06-2013 9.44 L Zakaria
7 Muhamad Septian 05-09-2014 8.24 L Herman
8 Muhammad Akmal 05-06-2015 7.50 L M.Nasir
9 Muhammad Arifull 09-04-2015 7.65 L Haripin
10 Muhammad Hafis Al 18-01-2015 7.87 L Rusli
11 Norfatihah 30-05-2015 7.51 P Suhaimi
12 Norhasanah 30-11-2014 8.01 P Rusilan
13 Nuratikah 28-11-2014 8.01 P Ramli
14 Nurul Hidayah 19-08-2015 7.29 P Razali
15 Rizwan Syakila 17-06-2014 8.46 P Rasid
16 Saprizan 16-12-2014 7.96 L Imran
17 Syahrul Habibi 15-10-2014 8.13 L Jasri
18 Syaripah Ratna Sar 28-01-2015 7.85 P Said Muhamad
19 Ade Irawan 11-12-2013 8.98 L Suhaimi
20 Aryan Hilmi 10-12-2013 8.98 L Khairi Wahyudi
21 Dea Annisa Nur Fa 16-10-2013 9.13 P Rizal
22 Dini Agustina 31-08-2013 9.26 P Azharudin
23 Elisa 12-10-2013 9.14 P Edi
24 Mardhani 01-07-2014 8.42 L Mohd.Ali
25 Muhamad Rafi Mul 12-02-2014 8.81 L Jufrizal
26 Muhammad Farha 04-01-2014 8.91 L Muhammad Sani
27 Muhammad Khairil 19-10-2013 9.12 L Hendriko
28 Muhammad Syahri 28-11-2013 9.01 L Masdar
29 Muhammad Syahru 06-11-2013 9.07 L Iskandar
30 Nurfita Sari 13-11-2013 9.05 P Azman
31 Nurul Syafira 08-12-2013 8.99 P Azman
32 Putri Desnina 22-12-2013 8.95 P Saidina
33 Selfi Ramadani 24-07-2013 9.36 P Taruna
34 Syafina Indriyani 06-06-2014 8.49 P Nurmansyah
35 Yogi Permata 16-10-2013 9.13 L Hafriandi
36 Muhamad Aizad Sya 25-03-2013 9.69 L Yazid
37 Muhamad Dani 07-04-2011 11.66 L Rusilan
38 Muhamad Fauzan 30-04-2013 9.59 L Basri
39 Muhammad Agustia 30-05-2013 9.51 L Safrizam
40 Muhammad Faiz 03-05-2012 10.59 L Jais
41 Muhammad Faruq N 21-01-2013 9.87 L Ismannursyah
42 Muhammad Hazrin 24-10-2012 10.11 L Hairul
43 Muhammad Padil 26-02-2013 9.77 L Irwanto
44 Nur Syaqila 03-04-2013 9.67 P Helmi
45 Sania 02-06-2011 11.51 P Halimun
46 Syarifah Nurbaiti 20-03-2013 9.71 P S.Ali
47 Valencia Yunia Aga 28-06-2013 9.43 P Agusta
48 Desti Aulia 16-12-2011 10.97 P Kartini
49 Irsya Juliandari 25-07-2012 10.36 L Arma Karmila
50 Mario 01-11-2012 10.09 L R.Mariyana
51 Marisa Noviani 09-11-2011 11.07 P Desi Ratna Sari
52 Muhammad Fajri 12-10-2009 13.15 L Salmah
53 Muhammad Ilham 02-02-2012 10.84 L Dewi Sinta
54 Muhammad Rohim 17-04-2012 10.63 L Yeni Rini
55 Nur Andini 21-05-2012 10.54 P Dahlina
56 Nurin Sahrini 25-01-2012 10.86 P Junainah
57 Putri Naraya 08-11-2011 11.07 P Raudah
58 Supri Pirdaus 27-04-2011 11.61 L Helmiyati
59 Abdul Aziz 27-02-2011 11.77 L Halimah
60 Hermansyah 07-11-2011 11.07 L Junainah
61 Maherami 07-11-2010 12.07 P Rumi Aprida
62 Muhammad Roni Su 24-06-2010 12.45 L Rosni
63 Nur Aliani 26-12-2010 11.94 P Torida
64 Nur Assyifa 06-01-2011 11.91 P Nurbeiti
65 Nur Zivana 01-10-2010 12.18 P Juli Astuti
66 Rangga Supiyansya 06-05-2011 11.58 L Wiwin Suhartini
67 Rizki Kurnia 22-03-2011 11.70 L Mastura
68 Rosalinda 30-06-2010 12.43 P Rozita
69 Sapira Regina 08-06-2011 11.49 P Nurmala
70 Saputra 20-05-2010 12.54 L Norimah
71 Seli Permata Sari 15-06-2010 12.47 P Dewi Yanti
72 Tiara Kasita 04-06-2011 11.50 P Norisa
73 Yoga Renata 04-08-2010 12.33 L Liana
74 Agustina Marsha 04-08-2010 12.33 P Safrizam
75 Ernis Susanti 23-06-2009 13.45 P Roslan
76 Gita Amelia 24-12-2010 11.95 P Lizan
77 Luxi Apriadi 27-11-2010 12.02 L Jayadi Saputra
78 Marsitah 19-12-2010 11.96 P Rahman
79 Muhamad Rafli A 09-01-2010 12.90 L Razali
80 Nazua 08-11-2010 12.07 P Herman
81 R.Ramdani 31-08-2010 12.26 L R.Jumari
82 Rizki Ramadhani 16-09-2009 13.22 L Kartini
83 Tiara Amelia 26-10-2010 12.11 P Rusilan
84 Wahyu Fahriadi 11-04-2008 14.65 L Talib
85 Yunisa Marsella 10-01-2010 12.90 P Yulizar Putra
SMP N 3 DURAI
1 Alfedo 2007-12-22 14.95 Maryani
2 Bayu Merhas Apy 2009-04-19 13.63 Hasnah
3 E.D Rizka Anis Su 2009-10-06 13.16 Mahfuzah
4 FAREL RIANSYAH 2007-11-07 15.08 HANIPAH
5 Hidayat 2007-05-31 15.52 Jumaliah
6 Irma 2006-12-09 15.99 Mardiana
7 Islahudin 2007-07-22 15.37 Suryani
8 Kaimel 2007-11-18 15.05 Wari
9 Lola Iswara 2009-07-17 13.38 Khatijah
10 Mona 2006-03-23 16.70 Sopiah
11 Muhammad Sand 2008-06-28 14.44 Ramlah
12 Muhammad Satri 2008-05-22 14.54 Suryani
13 Muhammad Suha 2007-09-23 15.20 Marsitah
14 MUHAMMAD ZIK 2007-03-09 15.74 Zairani
15 Musri 2006-02-25 16.78 Santi
16 Niki Irwansah 2007-02-05 15.83 Zaweah
17 Nopa Rahmadani 2006-12-13 15.98 Zaitun
18 Nurjanah 2008-08-12 14.31 Suriyanti
19 Nurul Cahyati 2008-11-18 14.04 Juli Astuti
20 Parida 2007-08-09 15.32 Indah
21 PUTRI INTAN PA 2009-08-10 13.32 RAJA SARINAH
22 R.Muhamad Febr 2008-02-28 14.77 Maimunah
23 Raja Dimas wahy 2008-06-07 14.49 Suriani
24 Raja Rahmahwati 2008-01-05 14.92 Suni
25 Rina Wisna Wati 2008-03-24 14.70 Melati
26 Rio Firdaus 2007-04-12 15.65 Jamilah
27 Sapira 2007-08-25 15.28 Rina
28 Siti Sri Handayani 2009-10-05 13.16 Dahniar
29 Wa Pitri 2007-07-27 15.36 Zaharah
30 Wa Safila 2008-02-13 14.81 Sunaini
31 Wa Tiara 2008-06-07 14.49 Jefarianti
32 Wulantari 2008-01-01 14.93 Helmiyati
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : Melda Kepriga
Puskesmas : Durai
Kabupaten : Karimun
Imunisasi Kejar
Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK (Ya=1, Tidak=0)
OPV IPV

g h i j k l

semembang
semembang
semembang
semembang
semembang
semembang
semembang
semembang
semembang
semembang
semembang

Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang
Semembang

Pulau Akat
Semembang
Semembang
SEMEMBANG
Pulau Akat
Pulau Akat
Pulau Akat
Pulau Akat
Semembang
Pulau Akat
Semembang
Semembang
Semembang
erumahan Purna Yudha Indah Blok P No.8
Semembang
Semembang
Pulau Akat
Semembang
Semembang
Pulau Akat
PULAU SANDAM
Sandam
Sandam
Kampung Tengah
Semembang
Pulau Sandam
Pulau Akat
Semembang
Pulau Akat
Pulau Akat
Pulau Akat
Semembang
Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
kedua/keetiga/kee
nisasi Kejar mpat OPV/Penta
= 1, Tidak=0) saat BIAN, maka
tetap dicatat
DPT-HB-Hib namun tidak
dimasukkan
m sebagaincakupan
BIAN)
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 02 JUNI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 PAUD DESA SEMEMBANG 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 11 11 100.0% 11 11 100.0%
2 SDN 006 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 95 85 89.5% 95 85 89.5%
3 SMPN3 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 47 32 68.1% 47 32 68.1%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 153 128 83.7% 153 128 83.7%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 02 Juni 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 PAUD DESA SEMEMBANG 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 11 1 11 1 0 11 1 1 1
2 SDN 006 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 85 9 9.4444444 9 0 85 9 2 1
3 SMPN3 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 32 4 8 4 0 32 4 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 128 14 9.1428571 14 0 128 14 4 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 09 JUNI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 POSYANDU TG.KILANG 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 49 49 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 49 49 100.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 49 49 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 49 49 100.0%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 09 Juni 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 POSYANDU TG.KILANG 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 49 5 9.8 5 0 50 5 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 49 5 9.8 5 0 50 5 1 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORM
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Posyandu teratai I dan Teratai II Desa Tg.Kilang
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI
Tanggal : 09 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P)

a b c d e
POSYANDU TERATAI I
1 Naziha Okprianda 10/19/2018 4.12
2 Azizul Sevtian Bahri 9/29/2018 4.18
3 Faizah Faihanah 8/20/2018 4.28
4 Hasifa Humaira Jumayya 8/3/2018 4.33
5 Aiza Dwi Hilya 7/13/2018 4.39
6 Mia Ramdani 5/17/2018 4.55
7 Wilfatriansyah 4/7/2018 4.65
8 Meihu Angela Lie 3/21/2018 4.70
9 Ayu Calisa Putri 1/12/2018 4.89
10 Alea Alhaqiqha 9/19/2017 5.20
11 Jumadi Akbar 7/7/2017 5.41
12 M.Indri Nurzaien
13 Anasya
14 Lisa Petianti
15 fikri kurniawan
16 aulia
17 Naura
18 Nuraini
19 Ilham Ramadhani
20 M.Albi Lutfi
21 Sopia Anugrah
22 Maysa Agustina
23 Asila
24 Qanita
25 Azil
26 Gilang
27 Jihan Humaira
28 Okta Wardina
29 Safik
30 Razzan
POSYANDU TERATAI II
1 RIKO 01-06-2015 7.48
2 AMIRA OKTAFIA 09-06-2015 7.46
4 SABDATUL ISLAMI 18-06-2015 7.84
5 SUCI TRISNAWATI 29-01-2015 7.50
8 MALAZI SUFI 05-06-2015 4.00
9 RINDIYANI
10 M.ARIF
11 FITRI NAZIRA
12 DAVIN CANDRA
13 M.EL
14 ADITIA NAUFAL
15 RASIDI
16 AIRA
17 NASA
18 RIFQI
19 ALESYA
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Nama orang tua Alamat No.Hp NIK

f g h i

Ferry Susanto/Yulanda Kartika Tanjung Kilang D


Safi'i/ervina Kampung Baru
Jupendi/Norzila Kampung Baru
Amrizal/R Nurhasanah Teluk Buntal
Junaidi/Wiliyana Tanjung Kilang T
Marjan/Sukimi Kampung Baru
Heri Haryadi/Amelia Kampung Baru
Cong Bu/Murni Tanjung Kilang L
Sudarman/Rainah Tanjung Kilang T
Andi/Lizawati Tanjung Kilang D
Sapri/Irnawati Tanjung Kilang D
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang
Tanjung Kilang

KHAIRI/NUR BAYA SERINJING


ZAIMAN/ROZANA SERINJING
BIMO/RAHAYU SERINJING
YUSRIZAL/SRI SERINJING
M.FAIZAL/RUHIL SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
SERINJING
Nama petugas : Melda Kepriga
Puskesmas : Durai
Ket** (bila anak
Kabupaten : Karimun mendapatkan dosis
kedua/keetiga/kee
Imunisasi Kejar mpat OPV/Penta
Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN, maka
(Ya=1, Tidak=0) tetap dicatat
OPV IPV DPT-HB-Hib namun tidak
dimasukkan
j k l m sebagaincakupan
BIAN)
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 10 Juni 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 DESA SANGLAR 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 126 13 9.6923077 13 0 127 13 4 2

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 126 13 9.6923077 13 0 127 13 4 2

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 10 JUNI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 DESA SANGLAR 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 112 112 100.0% 14 14 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 126 126 100.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 112 112 100.0% 14 14 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 126 126 100.0%
F
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : PAUD Serumpun Tunas, Posyandu Pisang, Rambutan, Durian, Salak, Mangga
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI
Tanggal : 10 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P)

a b c d e
PAUD SERUMPUN TUNAS
1 Athar Alfarezi Ramadhan 2/7/2016 L
2 Rafasyah Auladi 9/3/2017 L
3 Ahmad Faris Maulana 18/12/2015 L
4 Izrin 14/03/2017 L
5 Raja Alfa Rizqi 5/9/2016 L
6 Naeila Arroaini 5/2/2016 P
7 Nazsuha 4/3/2016 P
8 Humaira 18-01-2017 P
9 Aza Kandita Mansara 21/09/2016 P
10 Rizky Hanafi 24/08/2016 L
11 Haziq 15/05/2017 L
12 Falah
13 Riski 19/04/2016 L
14 Sakila 16/08/2015
POSYANDU PISANG
1 Al Zaidan 26/06/2017 58 L
2 Aulia Izatunisa 1/8/2017 56 P
3 R.Adihim 23\09\2018 54 L
4 Candra Dimas 5/4/2018 48 L
5 Nur Aida !2/04/2018 48 P
6 Alfarizi 1/7/2018 45 L
7 M.Afzar 17/01/2019 38 L
8 Safaratullah 19/10/2019 30 L
9 M Azril 18/07/2020 21 L
10 Alfarezi 15/09/2020 17 L
11 M.Jabir 14/11/2020 16 L
12 Annansya Afisa 27/11/2020 16 P
13 Al Fareza 10/4/2020 26 L
14 M. Al Fathan 18/08/2021 10 L
POSYANDU DURIAN
1 Nurhafin 22/09/2017 56
2 Asari Akbar !5/12/2017 53
3 Riska 5/4/2018 48
4 Kea Aprilinda 29/04/2018 47
5 Aira Salsabila 14/06/2018 45
6 M.Ibrahimmovik 15/09/2018 42
7 Annisa 8/10/2018 41
8 M.Ikbal Maulana 29/09/2018 41
9 Aini Tikanasari 4/3/2019 37
10 R.M. Aidil 27 /05/2020 22
11 Asyfa 3/3/2021
POSYANDU MANGGA
1 Fikry Juliansyah 20/07/2017 56
2 Ilham Alparol 2/2/2018 38
3 Ega Safitri 4/2/2018 50
4 Kanaya 9/5/2019 35
5 Bunga Citra Lestari 07\10\2017 34
6 M.Habibi Alfatih 24/02/2020 28
7 Keyfa 17/05/2020 23
8 R,Hanafi 28/11/2020 15
9 Milkha Oktaria 4/10/2017
POSYANDU SALAK
1 Akhdan Syahlan 22\05\2017 58
2 M.Rafiansyah 09\06\1017 57
3 siti Nadia 22\07\2017 56
4 Adellia 23\09\2017 53
5 R.Arya Prayoga 07\10\2017 52
6 Nur Atifa 11/2/2018 50
7 M.Fahrin 16/03/2018 49
8 Nurul Fahmi 26/04/2018 47
9 M, Fizi 10/4/2018 48
10 Azril Oktaviandri 17/10/2018 42
11 R.M. Ilham 25/10/2018 42
12 Tania febrianti 4/2/2019 38
13 M.Azlan 27/04/2019 35
14 Mardi 14/06/2019 32
15 M.Ridwan 26/06/2019 32
16 M.Deni 28/04/2019 35
17 R. Wanda 9/8/2019 32
18 Yuda Rizki Aditia 30/11/2019 29
19 Jul Besni 8/7/2019 21
20 Qiana Marsya Kaila 15/11/2019 15
21 Novi Safira 3/4/2021 12
22 Siti Natacha 18/06/2021 10
23 Naura Jessi Olivia 08/01/20202 29
24 Raisa Appiani 5/8/2016 71
25 Pedriansyah
26 Aldi
27 M. Alif Saputra 12/6/2016 72
28 R. Aidil Azuar 16/07/2015 73
29 Cici Natacha 31/12/2016 66
30 M. Deri Setiawan 26/10/2015 81
31 Sri Rahana 12/10/2015
32 Siti Nabila 24/06/2009
33 Rasidah 18/05/2008
34 Nurzakira 12/10/2015
35 Lukman 25/03/2017
36 M. Syahri 9/2/2014
37 M. Fadlhi 10/1/2017
38 Nurkheyzia 6/7/2015
39 Efano Zaplan Alfarezen
40 Sintia Juniarti 1/6/2009
POSYANDU RAMBUTAN
1 Naura 1/7/2017 57
2 Adira Azzahara 6/7/2017 57
3 Zahira 6/7/2017 57
4 Regina 12/8/2017 56
5 Arka Yonata 8/10/2017 54
6 Fakhira Salwa 27/02/2018 50
7 Romi 7/4/2018 48
8 M.Remen 3/7/2028 45
9 Manisa 25/07/2018 44
10 Anugerah 30/09/2018 42
11 Amira 10/10/2018 41
12 Revaldo 18/11/2018 41
13 Desty 11\12/2018 40
14 Azalia 8/1/2019 39
15 Ayuna 6/7/2019 33
16 Hestri Afisa 27/07/2019 32
17 Salizahatun 10/8/2019 32
18 Syakira 25/03/2020 24
19 Nur Aisyaf 29/05/2020 22
20 Nur Afifah 29/05/2020 22
21 Rasya Pradana 19/06/2020 21
22 Fahri Alfarizi 3/8/2020 20
23 R.Miliaryanti 7/8/2020 20
24 Nur Aizah Indri 27/12/2020 14
25 Aira Kasari 25/02/2021 13
26 Habib Al Izran 9/3/2021 13
27 Lidya 15/03/2021 13
28 M.Syaban 20/03/2021 13
29 Arsydhatul 31/05/2021 10
30 Syafitri 18/05/2021 10
31 Said Attarazka 22/06/2021 9
32 Mykayla 7/7/2021 9
33 Azzha Sagell M 9/9/2020
34 Ainaya 24/01/2020
35 Adam
36 Aulia
37 Paut
38 Indah Safira
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
ang, Rambutan, Durian, Salak, Mangga

Nama orang tua Alamat No.Hp NIK

f g h i

Rahmad Tebing 082384251939 2102090207160001


Ardi Tebing 082384251939 2102090903170001
Johar Tebing 082384251939 2102091812150001
Rusnan Tg. Perai 082384251939 2102095403170001
R. Yusrizal Tebing 082384251939 2102090509160001
M. Halimsyah Tebing 082384251939 2102094502160001
Nazri Tebing 082384251939 2102090403160001
Azwin Tebing 082384251939 2102095801170002
Juli Irawan Teluk Serengkam 082384251939 2102091206160001
082384251939
Rahman Teluk Serengkam 082384251939 2102091505170001
082384251939
Raja Sofiandi Tebing 082384251939
082384251939

Adianto /Rafina Tebing


Sulbahri/Sakdiah Tebing
R.Zailani/ Misraji Tebing
R. Hamdan/Eli Suryani Tebing
Maini/Susi Tebing
Tony/Salmah Tebing
Fadil/ Marlina Tebing
Sandri/ Juraini Tebing
Faizal/Dahlia Tebing
Isjuanda/R,Nurzilawati Tebing
M.Azri/Arini Tebing
Iskandar/salmi Tebing
R. Soryano/Zura Tebing
Hasan/Leni Tebing

Muksin /Maria Teluk Serengkam


Ardiono /Yuniati Teluk Serengkam
suryatin /Sarmiah Teluk Serengkam
Swandi/Dewi Teluk Serengkam
Margono /Nikayani Teluk Serengkam
sukardi /Aryati Teluk Serengkam
Lukman/eti Kurniawati Teluk Serengkam
R.Kasrudin /Azmi Teluk Serengkam
Junaidi/ R anikanasari Teluk Serengkam
Marsuri Teluk Serengkam
Usuf/Sabariah Teluk Serengkam

Zainol/Azizah Pulau Kas


Suryadi/Norita Pulau Kas
Suhairi/Ramlah Pulau Kas
Kamen/Misah Pulau Kas
Erizal/Lastari Pulau Kas
M.Jamil/ Mellyati Pulau Kas
Risno/Monalisa Pulau Kas
R.Zainal/Raziah Pulau Kas
Melly/M.Jamil Pulau Kas

selamat\Diana Sanglar
Sabarudin \Rina Sanglar
Ahmar \Dillah Sanglar
Adis \Julia Sanglar
R. Hamdan/Eli Suryani Sanglar
Zainal /Norlaella Sanglar
Rencana /Supiah Sanglar
Kamarudin /Nori Sanglar
Febri /Rainah Sanglar
Zaki /Supriyati Sanglar
R.Sanusi /Sarmiah Sanglar
Edi /Idah Sanglar
Bakhtiar /Juriana Sanglar
Idi surais /Mariam Sanglar
Ajis /Ida Laila Sanglar
Akob /Surya Sanglar
R. Abdul Malik/Arina Sanglar
Suhaidiman /Riani Sanglar
Ginin /Metik Sanglar
Mustar /Sarimah Sanglar
Supian /Zaleha Sanglar
Apriadi/Siti Aisyah Sanglar
Iskandar/Ranti Safitri Sanglar
Rencana /Supiah Sanglar
Rosni/Awang Rindu Sanglar
Rosni/Awang Rindu Sanglar
M. Haris/Irani Sanglar
R. Hamdan/Eli Suryani Sanglar
Saprizal/Rapidasari Sanglar
Sulisno/Rozita Sanglar
Samsudin/Sri Rahayu Sanglar
Amar/Dillah Sanglar
Agus/Delima Sanglar
Zainal /Norlaella Sanglar
Ermar/Asnah Sanglar
Ahmar \Dillah Sanglar
Rahi/Suniati Sanglar
M.Tajudi/Hartati Sanglar
M.Tajudi/Hartati Sanglar
Edi/Diah Sanglar

Santo /Maria Tg.Perai


Hermantino/ Rita Tg.Perai
Indra /Zaidah Tg.Perai
Safri /Eka Anisa Tg.Perai
Iskandar/ Masitta Tg.Perai
Sarinda Tg.Perai
Semuda/Nurhayati Tg.Perai
Hamzan/ Mariana Tg.Perai
usman/Masria Tg.Perai
Amran/Azlina Tg.Perai
Apzan/Nopiyana Tg.Perai
Yusdianto/Rabania Tg.Perai
Azlan/Susianti Tg.Perai
Azmi/ Mulya Tg.Perai
Yanti Tg.Perai
Habibun/Fitri Yanti Tg.Perai
Sabaruddin/Linawati Tg.Perai
Santo /Maria Tg.Perai
Jumadi/Maryamah Tg.Perai
Jumadi/Maryamah Tg.Perai
Mazlina /Indra Tg.Perai
Fadil/Sarimah Tg.Perai
Ermalianti Tg.Perai
Hendri/Seli Marlina Tg.Perai
Apizan/Nopiyana Tg.Perai
Hamijan/Arni Tg.Perai
Amir/Lizawati Tg.Perai
Safri /Eka Anisa Tg.Perai
Masuhardi/R,siti F Tg.Perai
Sabaruddin/Linawati Tg.Perai
Nuridhahudin/Fitri yanti Tg.Perai
Fairus/Farida Tg.Perai
Nurisam Tg.Perai
Mulyati Tg.Perai
Tg.Perai
Tg.Perai
Tg.Perai
Tg.Perai
Nama petugas : Melda Kepriga
Puskesmas : Durai
Ket** (bila anak
Kabupaten : Karimun mendapatkan dosis
kedua/keetiga/kee
Imunisasi Kejar mpat OPV/Penta
Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN, maka
(Ya=1, Tidak=0) tetap dicatat
OPV IPV DPT-HB-Hib namun tidak
dimasukkan
j k l m sebagaincakupan
BIAN)
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 14 JUNI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 DESA SEMEMBANG 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 77 67 87.0% 13 13 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 90 80 88.9%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 77 67 87.0% 13 13 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 90 80 88.9%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 14 Juni 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 DESA SEMEMBANG 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 1 1 1 80 8 10 8 0 80 8 2 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 80 8 10 8 0 80 8 2 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Posyandu Anggrek dan Posyandu Kamboja
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI
Tanggal : 14 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P)

a b c d e
Posyandu Anggrek
1 R. DANIS 11/28/2018 41 L
2 NUR AZKIA ADLIANA 9/17/2020 19 P
3 AZZAN KHALIF 11/26/2018 41 L
4 FAHRI RAMADAN 6/6/2019 34 L
5 FAJRI SAPUTRA 12/31/2020 16 L
6 M.HAFIS ZARLI 10/12/2018 42 L
7 NURUL BASIRAH 10/30/2019 30 P
8 MIQAILA KALISA 12/13/2020 16 P
9 EDITYA RAMADAN 1/7/2019 34 L
10 MUHAMMAD SHARFAN ABADI 23/05/2021 12 L
11 RAJA NURSYILA PUTRI 11/2/2018 42 P
12 RAJA LIVIA NOVRIANA 16/12/2021 12 P
13 SYARIFAH PRATIA 4/9/2017 P
14 R.LESTI SEPTIYANI 9/29/2016 P
15 AMHAR FIRDAUS 9/3/2016 L
16 MAISA FATIHA 4/20/2016 P
17 M.RAMADHANI SAPUTRA L
18 AMELIA PUTRI 11/11/2016 P
19 SAHBANI ALFIAN 5/10/2017 L
Posyandu Kamboja
1 M. FACHREEL HAMDI 8/8/2021 9 L
2 MIKAILA ANDINI PUTRI 8/28/2019 32 P
3 AMANDA RAFANIA 9/8/2017 54 P
4 M.GIBRAN 4/24/2020 24 L
5 YASMIN USWANTUN 6/18/2017 58 P
6 MAHDI RAMDANI 5/6/2020 23 L
7 MEGA APRILIANTI 4/11/2018 48 P
8 EGI PRATAMA 5/4/2021 11 L
9 RAISYA JULIA FINATA 7/6/2020 22 P
10 AFIA FIANDA 5/5/2019 35 P
11 ZHARINA AYUNDA 1/18/2021 15 P
12 M.HAFIZAN 2/2/2020 26 L
13 AL FATIR UBAID 8/28/2020 20 L
14 ARSYAD FITRA 6/18/2020 22 L
15 RISKY SAPUTRA 2/21/2019 38 L
16 NUR RAISYA 10/25/2020 18 P
17 NUR FATIHA 4/3/2019 36 P
18 M.ADZIM MAALY 9/20/2017 55 L
19 AKILA WULANDARI 6/4/2020 22 P
20 M.REVAN 12/22/2020 16 L
21 UWAIS OKTA 10/19/2018 42 L
22 NUR AISSYAH 8/6/2019 32 P
23 M. ILHAM 9/19/2020 19 L
24 AL.BAIKI AKBAR 11/7/2020 21 L
25 SITI NURHIDAYAH 11/11/2018 41 P
26 RAFAEL . F 12/23/2018 40 L
27 ANISA NURAYA . F 6/24/2018 46 P
28 ZHAFAR RISKY AKBAR 28/09/2016 L
29 MIKAILA 21/08/2021 P
30 AIRIL P
31 M. BAYU ALFA L
32 ANISA SANARI 2/1/2021 P
33 NAYLA KHAIRUNNISA 24/04/2017 P
34 AFIFA ZAHRA ALFATU 6/4/2021 P
35 JAINATUL ARARI 16/07/2021 P
36 NURKAILA PUTRI 26/01/2020 P
37 M. AMMAR IBRAHIM 31/08/2017 L
38 SYAKIRA AL HUMAIRA 5/7/2016 P
39 M. AKMAL ALFATIH 14/01/2020 L
40 KEYSYA RIZKA PUTRI 8/9/2021 P
41 RAISA JULIAPINATA 8/9/2021 P
Posyandu Vinus
1 MAURA KASIH 1/29/2020 27 P
2 M. DERBI 6/9/2017 58 L
3 RESTU KIRANA 9/30/2029 32 P
4 KHARISMAWILONA 10/4/2018 42 P
5 FITRI KHAIROL 9/6/2017 55 P
6 SAMUDRA FITRA 1/13/2020 27 L
7 AISHWA 12/2/2020 16 P
8 M.HIDAYATULLAH 11/26/2029 29 L
9 SYAIDATUN NAFIZA 6/16/2018 46 P
10 SITI UMAIRAH 12/6/2019 28 P
11 KEISYA 9/28/2018 43 P
12 M.RENDI 7/4/2019 33 L
13 SAURI RAMADINA 5/23/2018 47 P
14 R.NUR KHAIROH 7/1/2018 43 P
15 NURSAKIRA P
16 AMLAHUL L
17 M. DIMAR 22/06/2021 L
18 ALAY 27/05/2021 L
19 NUR AULIA FITRI 16/07/2016 P
20 JULIANI 19/03/2017 P
21 RIZI 16/06/2015 P
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Nama orang tua Alamat No.Hp NIK

f g h i

DINA PULAU SANDAM


RUMIATI PULAU SANDAM
AMINAH PULAU SANDAM
ZANA PULAU SANDAM
ZANA PULAU SANDAM
MIRA PULAU SANDAM
SYARIFAH HIKMAH PULAU SANDAM
R. HAZLINAWATI PULAU SANDAM
ROSALINA PULAU SANDAM
SURIDA PULAU SANDAM
JAMIAH PULAU SANDAM
ZULAIKA PULAU SANDAM
JUMIATI PULAU SANDAM
ZULAIKA PULAU SANDAM
LENNI PULAU SANDAM
R.HAZLINAWATI.H PULAU SANDAM
AZIZAH PULAU SANDAM
R.RASINAH PULAU SANDAM
R.SAMSINAR PULAU SANDAM

DEWI SENTIA SEMEMBANG


DESI SEMEMBANG
NIA SEMEMBANG
NIA SEMEMBANG
SINTA SEMEMBANG
HALIMAH SEMEMBANG
HASNAH SEMEMBANG
HASNAH SEMEMBANG
JUMI SEMEMBANG
WIWIN SEMEMBANG
YENI SEMEMBANG
SASWIRAWATI SEMEMBANG
LENI SEMEMBANG
LINA SEMEMBANG
MALA SUPIA SEMEMBANG
MELATI SEMEMBANG
HARIANTI SEMEMBANG
SUSANTI SEMEMBANG
DESI SEMEMBANG
AIDA SEMEMBANG
IMA SEMEMBANG
NURBAITI SEMEMBANG
HALIMAH SEMEMBANG
GRISELA SEMEMBANG
MIL WAHYUNI SEMEMBANG
HARTINI SEMEMBANG
NORIMAH SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG
SEMEMBANG

BISMAWATI PULAU AKAT


SARIMAH PULAU AKAT
SARIMAH PULAU AKAT
EMA PULAU AKAT
SYAMSIAH PULAU AKAT
SYAMSIAH PULAU AKAT
VIVI PULAU AKAT
WULAN PULAU AKAT
VITA PULAU AKAT
NIRAWATI PULAU AKAT
ELNIDA PULAU AKAT
SAUNI RAMADINA PULAU AKAT
RAMNAH PULAU AKAT
NORA PULAU AKAT
PULAU AKAT
PULAU AKAT
PULAU AKAT
PULAU AKAT
PATRIYANTI NIAWATI PULAU AKAT
JUNAINA PULAU AKAT
FUJIESTIKA PULAU AKAT
Nama petugas : Melda Kepriga
Puskesmas : Durai
Ket** (bila anak
Kabupaten : Karimun mendapatkan dosis
kedua/keetiga/kee
Imunisasi Kejar mpat OPV/Penta
Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN, maka
(Ya=1, Tidak=0) tetap dicatat
OPV IPV DPT-HB-Hib namun tidak
dimasukkan
j k l m sebagaincakupan
BIAN)
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 15 Juni 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 DESA Telaga Tujuh 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 1 1 1 30 3 10 3 0 30 3 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 30 3 10 3 0 30 3 1 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 15 JUNI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 DESA TELAGA TUJUH 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 97 30 30.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 97 30 30.9%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 97 30 30.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 97 30 30.9%
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Posyandu Cemara I Desa Telaga Tujuh
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI
Tanggal : 15 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P)

a b c d e
Posyandu Cemara I
1 Fikri Ardiansyah 6/29/2017 57 L
2 Khaira Nuzulia 9/11/2017 55 P
3 Sunan Dallas 10/10/2017 54 L
4 M. Rifki Mubarak 2/3/2017 52 L
5 Azka Raffasya 12/13/2017 52 L
6 Hanif Lukman 3/28/2018 48 L
7 Al- Khaliki 4/1/2018 48 L
8 La Fauzi 5/14/2018 46 L
9 Rosmawati 5/15/2018 46 P
10 M. Fatih 1/13/2019 39 L
11 Almera Aprilia 4/25/2019 35 P
12 Syafikri 4/29/2019 35 L
13 Hafidz Zikra 5/8/2019 35 L
14 Irwan Saputra 6/6/2019 34 L
15 Nur Shabila 8/13/2019 32 P
16 Alita Syafana 8/30/2019 31 P
17 Nurhasyima 9/10/2019 31 P
18 M. Syahrul 9/22/2019 30 L
19 Alif 1/2/2020 27 L
20 Sapuan Ariski 2/2/2020 27 L
21 Liza Humairah 3/11/2020 25 P
22 Rama Ridianto 3/2/2020 25 L
23 Adam Faiq 4/1/2020 24 L
24 M. Fajri 7/3/2020 21 L
25 Dzulyadi 7/6/2020 21 L
26 Keysa 8/7/2020 20 P
27 M. Arsya 9/1/2020 19 L
28 M. Maulidin 11/1/2020 17 L
29 Najwa Aliya 2/4/2021 14 P
30 sauqi Al- Fathan 6/8/2021 10 L
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Nama orang tua Alamat No.Hp NIK

f g h i

Reni TELAGA TUJUH 2102092906170001


Yuni TELAGA TUJUH 2102095109170001
Sulastri TELAGA TUJUH 2102091010170001
Jaslina TELAGA TUJUH 2102090312170001
Maisarah TELAGA TUJUH 2102091312170001
Agusna TELAGA TUJUH 2102092803180001
Suriati TELAGA TUJUH 2102090104180001
Anita TELAGA TUJUH 2102091405180001
Edah TELAGA TUJUH
Firdana TELAGA TUJUH 2102091301190001
Nurayuni TELAGA TUJUH 2102096504190001
Susanti TELAGA TUJUH
Suryati TELAGA TUJUH
Wati TELAGA TUJUH
Sarlina TELAGA TUJUH 2102095308190001
Munawaroh TELAGA TUJUH 2102097008190001
Rasyidah TELAGA TUJUH 2102095009190001
Rosyidah TELAGA TUJUH 2102092209190001
Mona TELAGA TUJUH 2102090201200001
Anis Marsela TELAGA TUJUH 2102090202200001
ayuni TELAGA TUJUH 2102095103200001
Safani TELAGA TUJUH
Desi TELAGA TUJUH 2102090104200001
Endang TELAGA TUJUH
Jaslina TELAGA TUJUH 2102090507200001
Desi TELAGA TUJUH
Rena TELAGA TUJUH 2102090109200001
Juhaini TELAGA TUJUH 2102090111200001
Erna TELAGA TUJUH 2102094402210001
Ayu Ratih TELAGA TUJUH
Nama petugas : Melda Kepriga
Puskesmas : Durai
Ket** (bila anak
Kabupaten : Karimun mendapatkan dosis
kedua/keetiga/kee
Imunisasi Kejar mpat OPV/Penta
Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN, maka
(Ya=1, Tidak=0) tetap dicatat
OPV IPV DPT-HB-Hib namun tidak
dimasukkan
j k l m sebagaincakupan
BIAN)
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 16 JUNI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 DESA TELAGA TUJUH 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 30 30 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 30 30 100.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%


0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 30 30 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 30 30 100.0%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 16 Juni 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 DESA Telaga Tujuh 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0% #DIV/0! 1 1 1 30 3 10 3 0 30 3 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 30 3 10 3 0 30 3 1 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Posyandu Cemara II & III Desa Telaga Tujuh
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI
Tanggal : 16 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P)

a b c d e
Posyandu Cemara II
1 Qori Al Hafiz 6/26/2017 57 P
2 Azka Maulana 7/16/2017 55 L
3 Sapawi 7/14/2017 53 L
4 Alifa Hibatilah 8/5/2018 44 P
5 R. Akiera 9/3/2018 43 P
6 Miladiani Safina 11/19/2018 40 P
7 M. Hanif Saputra 7/6/2019 32 L
8 M. Al- Dowy 9/23/2019 30 L
9 Reypansyah 7/9/2020 21 L
10 M. Fahri Al huda 8/29/2020 19 L
11 Abdurrahman 8/25/2020 19 L
12 Abila Qaira 12/10/2020 16 P
13 Syarifah Nurjannah 4/13/2017 60 P
14 M. Arsa 7/9/2021 9 L
Posyandu Cemara III
1 Umi Maisyarah 5/10/2017 59 P
3 M. Alfiandi 5/27/2018 46 L
4 Rafais 7/14/2018 44 L
5 Melda Syafira 10/25/2018 41 P
6 R. Febriana 2/12/2019 38 P
7 Riski Andriana 10/30/2019 29 P
8 Risky Indriana 10/30/2019 29 P
9 Marisa 10/31/2019 29 P
10 M. Irsyad Surya 2/7/2020 25 L
11 Navira Surya 5/5/2020 23 P
12 Ahmad Jefri 10/7/2020 18 L
13 Dara 11/29/2021 16 P
14 Putri Rahayu 7/8/2021 10 P
15 Putra Fajar Nabil Nur Irawan 20/12/2019 29 L
16 Aisyah 3/5/2013 9 P
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Nama orang tua Alamat No.Hp NIK

f g h i

Aminah Kampung Tengah 2102092607170002


Ria Santani Kampung Tengah 2102091607170008
Eka Kampung Tengah 2102091712170001
Siti Maryatik Kampung Tengah 2102094508180001
Ira Kampung Tengah 2102094209180001
Sinar Kampung Tengah 2102095911180001
Hasibah Kampung Tengah 2102090607190001
Azura Kampung Tengah 2102090308190001
Rina Wati Kampung Tengah
Maryam Kampung Tengah 2102092908200001
R. Aria Kampung Tengah
Siti Maryatik Kampung Tengah
Nurhasanah Kampung Tengah
Hasibah Kampung Tengah 1404084111890003

Rini Teluk Laboh


Fitriana Teluk Laboh 2102092705180001
Elizabet Teluk Laboh
Rini Teluk Laboh
Nurazila Teluk Laboh 2102095202190001
Lina Teluk Laboh 2102097010190003
Lina Teluk Laboh 2102097010190001
Julia sari Teluk Laboh 2102097110190001
Ardila Teluk Laboh
Dewi Aprianti Teluk Laboh 2102094505200001
R. Rita Teluk Laboh 2102090710200001
Rozana Teluk Laboh 2102026911200000
M. Syahrul Din / Salina Teluk Laboh 2102094708210001
Dedek Irawan Teluk Laboh 210802201218001
Juliasari Teluk Laboh
Nama petugas : Melda Kepriga
Puskesmas : Durai
Ket** (bila anak
Kabupaten : Karimun mendapatkan dosis
kedua/keetiga/kee
Imunisasi Kejar mpat OPV/Penta
Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN, maka
(Ya=1, Tidak=0) tetap dicatat
OPV IPV DPT-HB-Hib namun tidak
dimasukkan
j k l m sebagaincakupan
BIAN)
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 16 Juni 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 TK SATAP DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 1 2 1 0 2 1 1 1
2 SDN002 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 23 3 7.6666667 3 0 23 3 1 1
3 SDN003 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 8 1 8 1 0 8 1 1 1
4 SMPN1 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 18 2 9 2 0 18 2 1 1
5 SMPN3 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 14 2 7 2 0 14 2 1 1
6 MTs DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 6 1 6 1 0 6 1 1 1
7 Posyandu CEMARA 1 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 1 0 1 1 1 1
8 Posyandu CEMARA 2 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 1 1 0 1 1 1 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 73 12 6.0833333 12 0 73 12 8 8

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 16 JUNI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 TK SATAP DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 1 50.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 1 50.0%
2 SDN002 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 23 3 13.0% 23 3 13.0% 0 0 0.0% 46 6
3 SDN003 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 8 1 12.5% 8 1 12.5% 0 0 0.0% 16 2
4 SMPN1 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 18 2 11.1% 0 0 0.0% 18 2 11.1% 36 4
5 SMPN3 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 14 2 14.3% 0 0 0.0% 14 2 14.3% 28 4
6 MTs DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 1 16.7% 0 0 0.0% 6 1 16.7% 12 2 16.7%
7 Posyandu CEMARA 1 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0%
8 Posyandu CEMARA 2 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 2 100.0% 71 10 14.1% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 142 21 14.8%
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : TK Satap 1 Durai, SDN 001, SDN 003, SMP N 1, SMPN 3, MTs. N Al-Hikmah Durai, Po
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI
Tanggal : 02 Agustus 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P)

a b c d e
TK SATAP 1 DURAI
1 Ahmad 1/26/2016 7 L
2 Imroatul Humairoh 12/13/2015 7 L
SDN 001 DURAI
1 Farhan Rafli Tsaqib 2015-03-05 7.75 L
2 Nurzahirah Nazihah Putri 2014-02-08 8.82 P
3 Muhammad Hardyansyah Alfarizi 2015-05-02 7.59 L
4 Sry Wulan Dari 2015-01-03 7.92 P
5 RENDY PRATAMA 2015-10-26 7.10 L
6 Anisa 2013-05-10 9.57 P
7 Hanan Zaidan Ramadhan 2014-07-12 8.39 L
8 Mutiara 2014-02-04 8.83 P
9 Muhammad Khairul Fahmi 2013-11-09 9.07 L
10 Fariza Isyatil Yusra 2014-05-26 8.52 L
11 Supriadi 2013-04-27 9.60 L
12 Muhammad Nandra Priwinata Saputra 2012-02-06 10.82 P
13 Nabila 2012-09-21 10.20 P
14 Nur Hafizah 2012-08-11 10.31 P
15 Rere Anggrayny 2012-05-27 10.52 P
16 Sasa Bila 2012-06-22 10.45 L
17 Adeit Heriyanto 2012-11-25 10.02 P
18 Wapiq Waqi'ah 2012-03-18 10.71 P
19 ERVANTIN OCTA NIKITA 2010-10-21 12.12 P
20 Mohamad Pauzi 2010-01-21 12.87 L
21 OKTARIS ALDY 2010-10-13 12.14 L
22 Muhammad Fauzan 2013-04-24 9.61 L
23 Hashifah Farah Azaria 2010-09-06 12.24 P
SDN 003 DURAI
1 Abdul Aziz Masyhuri Ad Dury 2015-02-07 7.82 L
2 Kairyn Lim 2014-08-19 8.29 P
3 Muhammad Aldiansyah 2013-01-15 9.88 L
4 Muhammad Fadil 2015-04-26 7.61 L
5 Nova Nurhidayah 2013-11-01 9.09 P
6 Nur Syahira 2011-05-22 11.54 P
7 Randi Riski Saputra 2011-04-09 11.65 L
8 Usnah Fatimah 2014-11-23 8.03 P
SMP N 1 DURAI
1 EFAN HARDIANSYAH 2007-08-13 15.31 L
2 SADIQ ATTHARIQ 2007-05-23 15.54 L
3 VIQTA AULIA YUNISHA 2007-06-09 15.49 P
4 SAFAREL RAMADAN 2007-10-02 15.18 L
5 MUHAMMAD AZRIL 2007-07-29 15.35 L
6 ANDRE REZANI 2007-02-10 15.82 L
7 MUTHYA SABELLA 2007-03-13 15.73 P
8 NELA UTARI 2007-03-20 15.71 P
9 DENDY FAHREZY 2007-05-20 15.55 L
10 DODDY IRWANSYAH 2007-03-16 15.72 L
11 MELDA AUDITA 2007-02-21 15.79 P
12 SUCI RAHAYU 2007-02-04 15.83 P
13 FAUZY RAFLY 2007-04-22 15.62 L
14 IQBAL APRILIADI 2007-04-30 15.60 L
15 MARZANI 2007-03-17 15.72 L
16 PUTRI AMELISA FEBRI ANDINI 2007-02-01 15.84 P
17 WAWAN ADRIAN SAPUTRA 2007-01-12 15.90 L
18 ZULPIKAR 2007-01-17 15.88 L
SMP N 3 DURAI
1 Aditya 2008-02-21 14.79 L
2 Alga Rahman 2007-06-10 15.49 L
3 Aznil Saputra 2007-04-20 15.63 L
4 Didi Handika 2006-11-01 16.09 L
5 Muhammad Halim 2006-07-21 16.38 L
6 Muhammad Raihan 2007-03-18 15.72 L
7 Nur Vania 2006-09-04 16.25 P
8 Puji Krismana 2006-07-06 16.42 L
9 RAJA MUHAMMAD HENDRIAN SHAH 2007-03-25 15.70 L
10 Ramli 2007-01-03 15.92 L
11 Ravina Yulia Wulandari 2007-07-31 15.35 P
12 Repiansyah 2007-06-20 15.46 L
13 Reza Adriansah 2006-07-02 16.43 L
14 SAFINA TUNNAJAH 2007-04-17 15.64 P
MTs N Al Hikmah Durai

1 AHMAD WARDANA PUTRA 3/7/2005 17.75 L


2 MUHAMMAD ZUFRY 3/21/2006 16.71 L
3 REZA RUDIANSYAH 10/22/2005 17.12 L
4 SUHARDI 11/12/2005 17.06 L
5 FIKAR RAMADAN 10/18/2005 17.13 L
6 ULFA ANUGRAH RAMDANI 10/10/2005 17.15 P
Posyandu Cemara I Desa Telaga Tujuh
1 Qorri Aina 2/3/2021 1.82 P
Posyandu Cemara II Desa Telaga Tujuh
1 Aisha Aqila 2/7/2019 3.82 P
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
SMP N 1, SMPN 3, MTs. N Al-Hikmah Durai, Posyandu Cemara I, dan II Desa Telaga Tujuh

Nama orang tua Alamat No.Hp NIK

f g h i

Madi Telaga Tujuh


Dedi Rahman Telaga Tujuh

Azilawati Kampung Baru


Evy Lisanti Kampung Baru
Susyani Kampung Tengah
Reni Telaga Tujuh
ANGGRAENI Telaga Tujuh
Nurhalimah Teluk Labuh
Desi Wardani Telaga Tujuh
Surya Teluk Labuh
Mardiyah Kampung Baru
Samsiah Kampung Baru
Suryana Teluk Labuh
Jumiati Kampung Baru
Norzila Tanjung Kilang Laut
Aslina Pulau Sandam
Murniati Tanjung Kilang Darat
Nor'aida Teluk Labuh
Suryani Teluk Labuh
Zuraida Tanjung Kilang
Rika Wati Kampung Tengah
Suryani Kampung baru
Ramila Tanjung Kilang Tengah
Faridah Telaga Tujuh
Ivonne Veronika Kampung Tengah

Masyhuri Telaga Tujuh


Juadi Telaga Tujuh
Basri Kampung Tengah
Zainal Kampung Tengah
Nurokhim Tanjung Kilang Darat
Afriyanto Kampung Tengah
Turiman Telaga Tujuh
R. Maryam Telaga Tujuh

EDI AZMI LANGGANDUNG


MUHAMMAD AMIN Teluk Buntal
ISWANDI Kampung Tengah
YUSRI Serinjing
AZUWAR Kampung Baru
ZIFRIZAL Kampung Baru
SARIFFUDIN Tanjung Kilang Darat
RAMLAN Kampung Tengah
ABDUL AZIZ Kampung Tengah
ANDY SUPIAR Kampung Tengah
RUDI HARTONO Teluk Buntal
RAZALI Kampung Baru
DARUSSALAM Kampung Tengah
DARWIS Serinjing
MUHAMAD Tanjung Kilang Darat
AMRAN Kampung Tengah
KUSNADI Kampung Tengah
ISMADI Tanjung Kilang Darat

Hayati Desa Semebang


Raudah Semembang
Karmila Semembang
Rubiah Semembang
Nurbaiti Semembang
Azlina Semembang
Hapizah Semembang
Juliana Semembang
RAJA SAMSIAR Pulau Sandam
Karmila Semembang
Lindawati Semembang
R.Ramnah Semembang
Wiwin Suhartini Semembang
HABIBAH Pulau Sandam

ALWAN KP. Tengah


MOHAMMAD NURDIN KP. Tengah
HASRAM Tanjung Kilang
WAHID Tanjung Kilang
AGUSTAR KP. Tengah
ABD. RAHIM KP. Tengah

R. Hana Telaga Tujuh

Selviana KP. Tengah


Nama petugas : Melda Kepriga
Puskesmas : Durai
Ket** (bila anak
Kabupaten : Karimun mendapatkan dosis
kedua/keetiga/kee
Imunisasi Kejar mpat OPV/Penta
Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN, maka
(Ya=1, Tidak=0) tetap dicatat
OPV IPV DPT-HB-Hib namun tidak
dimasukkan
j k l m sebagaincakupan
BIAN)
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 16 JUNI 2022
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 TK SATAP DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 6 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 6 100.0%
2 SDN001 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 16 16 100.0% 0 0 0.0% 16 16 100.0%
3 SDN002 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 53 53 100.0% 0 0 0.0% 53 53 100.0%
4 SDN003 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 3 3 100.0% 0 0 0.0% 3 3 100.0%
5 SDN004 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 3 3 100.0% 0 0 0.0% 3 3 100.0%
6 SDN005 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 2 100.0% 0 0 0.0% 2 2 100.0%
7 SDN006 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 10 10 100.0% 0 0 0.0% 10 10 100.0%
8 SDN007 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 8 8 100.0% 0 0 0.0% 8 8 100.0%
9 SMPN1 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 5 5 100.0% 5 5 100.0%
10 SMPN3 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 14 14 100.0% 14 14 100.0%
11 MTs DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 7 100.0% 7 7 100.0%
12 SMPN2 DURAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 18 18 100.0% 18 18 100.0%
13 PAUD Telaga indah 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 8 8 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 8 8 100.0%
14 PAUD Teratai 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 6 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 6 100.0%
15 PAUD Tunas Selasih 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 3 3 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 3 3 100.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 23 23 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 162 162 100.0%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepri Tanggal : 16 Juni 2022
Kabupaten/Kota :
Karimun
Puskesmas : UPT Puskesmas Durai

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
IP IP IP IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 TK SATAP DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 6 1 6 1 0 6 1 1 1
2 SDN001 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 16 2 8 2 0 16 2 1 1
3 SDN002 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 53 6 8.8333333 6 0 53 6 1 1
4 SDN003 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 1 3 1 0 3 1 1 1
5 SDN004 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 1 3 1 0 3 1 1 1
6 SDN005 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 1 2 1 0 2 1 1 1
7 SDN006 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 10 1 10 1 0 10 1 1 1
8 SDN007 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 8 1 8 1 0 8 1 1 1
9 SMPN1 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 5 1 5 1 0 5 1 1 1
10 SMPN3 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 14 1 14 1 0 14 1 1 1
11 MTs DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 7 1 7 1 0 7 1 1 1
12 SMPN2 DURAI 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 18 1 18 1 0 18 1 1 1
13 PAUD Telaga indah 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 8 1 8 1 0 8 1 1 1
14 PAUD Teratai 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 6 1 6 1 0 6 1 1 1
15 PAUD Tunas Selasih 0 0 #DIV/0! 0.0% 0.0%#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 1 3 1 0 3 1 1 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 162 21 7.7142857 21 0 162 21 15 15

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT PEN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : TK, PAUD, SMP, SD, di Kecamatan Durai
Desa/Kecamatan : KECAMATAN DURAI
Tanggal : 09 Agustus 2022

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P)

a b c d e
SMP N 1 DURAI
1 AGUSTIAWAN 2007-08-17 15.30
2 SITI OLIVIA 2008-01-15 14.89
3 RENI 2008-07-26 14.36
4 RAUDAH 2007-01-06 15.91
5 ROHAYAT KIRANDA 2007-03-19 15.72

SMP N 2 DURAI
1 Akbar Dewa Dinata 2007-11-29 15.02
2 Aldino Syahputra 2009-05-03 13.59
3 Aulia Fitri 2007-10-01 15.18
4 DELA PUSPITA 2007-05-12 15.57
5 Egi Fitrianika 2007-07-27 15.36
6 Indah Safira 2007-01-27 15.85
7 Irnadia 2007-05-03 15.59
8 Jensi 2007-04-01 15.68
9 Jonnatani Salman Ar Rumdloni 2007-10-10 15.15 Ahamad Sodiq, S.Sos
10 Nurul Hikmah 2007-02-26 15.77
11 Rahmad Rahman 2008-01-06 14.91
12 Raja Imam Munandar 2007-05-27 15.53
13 Raja Muhd. Sukriansah 2007-07-08 15.41
14 Rosama Warni 2007-03-10 15.74
15 Rubiah 2004-01-28 18.85
16 Sabri 2008-02-18 14.79
17 Sindia Nanda 2007-01-08 15.91
18 Zulfiandi 2009-02-12 13.81

SMP N 3 DURAI
1 Citra Dwi Yanti 2008-04-30 14.60
2 Jamalludin 2007-07-06 15.42
3 Muhamad Amirul 2007-01-30 15.85
4 Muhammad Zahir 2007-10-17 15.13
5 OKTISA DINIAH 2004-10-09 18.16
6 Oval Ardiansyah 2006-10-03 16.17
7 R.MUHAMAMAD ZUKRI 2009-04-19 13.63
8 Ria Andini 2005-12-31 16.93
9 Rifa Izal 2008-07-19 14.38
10 SAID JEFRI RIDHA 2006-09-11 16.23
11 Sarmila 2007-12-10 14.99
12 Suci Rama Dani 2006-10-08 16.16
13 Syawalluddin 2008-10-18 14.13
14 Valley Yunia Agata 2007-06-29 15.44

MTs N Al Hikmah Durai


1 MUHAMMAD SYAFIQ 7/17/2005 17.39
2 RAHMAD HIDAYAT 10/21/2008 14.12
3 DENNY GUNAWAN 3/6/2008 14.75
4 SUGITO TRISNO 6/19/2008 14.46
5 MAYASARI AYU 7/4/2009 13.42
6 NURMA YUNIAR 11/5/2006 16.08
7 FIKRI 8/25/2005 17.28
SDN 001 DURAI
1 Awie Kurniawan 2015-04-19 7.31
2 Riska Aulia Putri 2015-03-02 7.44
3 Danni Putra 2014-07-19 8.06
4 Ridho Razbin Saputra 2013-05-15 9.24
5 Muhammad Habdillah 2013-05-19 9.23
6 Ikram Alfarazi 2012-12-08 9.67
7 Saipol Bahri 2011-07-13 11.08
8 MEISYA PUTRI 2011-05-26 11.21
9 AHMAD SYARIF 2009-12-01 12.70
10 ASMIR SAHANDRA 2010-03-30 12.37
11 NAZRY 2009-11-29 12.70
12 OKTAVIANSYAH PUTRA ANDIKA PRA 2009-10-23 12.80
13 WAHYU ANUGRAH 2009-02-13 13.49
14 RAMA PILDA 2009-09-12 12.92
15 REVAN ANDIKA 2009-09-16 12.90
16 SYUHRAHUL RIFQA FITRA AR 2010-05-30 12.20

SDN 002 DURAI


1 Abil Marsa Putra 2010-04-15 12.33
2 Adian Syah 2011-02-22 11.47
3 ADITYA PUTRA HIDAYAT 2013-08-11 9.00
4 Adriansyah 2013-02-23 9.46
5 Alif Putra Maulana 2013-01-25 9.54
6 Andika Kurniawan 2011-09-24 10.88
7 APRIL APANDI 2013-10-16 8.82
8 Arel 2007-12-20 14.65
9 Ayu Ulandari 2009-11-04 12.77
10 Bintang Lastri Saputri 2010-03-07 12.43
11 BUDIMAN 2009-05-20 13.23
12 Danes 2009-12-12 12.67
13 DESTY YOLANDA 2013-12-10 8.67
14 Fahri Afriyadi 2012-04-10 10.34
15 FITRI RAMADHANI 2014-07-17 8.07
16 Hadis Pirnanda Putra 2011-05-30 11.20
17 Haidir 2010-05-12 12.25
18 Jhon Hendri 2009-12-11 12.67
19 LAHASRAP 2015-04-15 7.32
20 Lizawati 2009-01-05 13.60
21 M. Syah Rizan 2010-12-14 11.66
22 Muhamad Ardi 2006-11-30 15.70
23 Muhamad Fikhri 2011-05-13 11.25
24 MUHAMAD SAMSUL 2012-10-13 9.83
25 MUHAMAD SYAHRI 2014-02-09 8.50
26 MUHAMMAD FISHA ABDULLAH 2014-10-31 7.78
27 Muhd. Alfathir 2010-05-10 12.26
28 Muhd. Suhairi Ramadhanil 2009-08-22 12.97
29 Mukminin 2011-11-13 10.75
30 Nadin 2012-02-12 10.50
31 NADIRA ELISYIANA 2014-04-15 8.32
32 Nia Alfiyanti 2012-11-13 9.74
33 Nurhayati 2010-05-24 12.22
34 NURPARAWATI 2014-12-03 7.69
35 Nurriana 2012-11-11 9.75
36 Rafiin 2009-07-16 13.07
37 Raja Hikmah Suzilawati 2008-01-23 14.55
38 Raja Muhamad Fahriansyah 2012-07-05 10.10
39 Raja Nafhilatul Athifa Hizmi 2013-06-19 9.15
40 Raka 2010-11-18 11.73
41 Rasidah 2008-05-18 14.24
42 Reki Enuar 2012-05-21 10.22
43 SALEM SAHARUDIN 2010-09-30 11.87
44 SHARINI 2014-05-19 8.23
45 Silva Wahyuni 2013-03-17 9.40
46 Sintia Juniarti 2009-06-01 13.20
47 Siti Nabila 2009-06-24 13.13
48 SURAYA ISMAH 2014-07-26 8.04
49 SYAH RIZA MUTISARI 2013-11-03 8.77
50 Syahara 2008-04-18 14.32
51 Weldi Oscario 2011-07-31 11.03
52 Yoga Syah Putra 2009-06-30 13.12
53 Yopi Oktavia 2010-10-15 11.82

SDN 003 DURAI


1 Davina Zaila 2015-05-18 7.23
2 Muhammad Imam Lutfi Hanif 2013-06-21 9.14
3 Zahwa Aulia 2010-05-15 12.24

SDN 004 DURAI


1 Nuraliza 2013-02-17 9.48
2 Al Furkan 2010-08-27 11.96
3 ENI 2011-04-07 11.35

SDN 005 DURAI


1 FASYA MUHAMAD ZIKRI 21-04-2009 #VALUE!
2 MUHAMAD AJRI 23-12-2009 #VALUE!

SDN 006 DURAI


1 Najwa Khayra Wilda 19-05-2015 7.23
2 Nur Natasya Ifti Dasmin 09-06-2015 7.17
3 Muhammad Padil 26-02-2013 9.45
4 Rasidah 20-02-2013 9.47
5 Nor Ain 27-12-2011 10.62
6 Aisah 10-10-2010 11.84
7 Aldi Syahputra 06-10-2006 15.85
8 Hamdani 21-08-2010 11.98
9 Rizki Nurdianto 15-08-2009 12.99
10 Salman Al Parizi 15-02-2010 12.49

SDN 007 DURAI


1 Fitri Susanti 2008-08-13 14.00
2 MUHAMMAD RIZAL HAIKAL 2013-03-01 9.45
3 Putra Amansyah 2009-11-24 12.72
4 Rifa Izal 2008-07-19 14.07
5 Syuja Ali 2010-07-19 12.07
6 Wa Tiara 2008-06-07 14.18
7 Wali Putra 2010-03-10 12.42
8 Yuliana 2006-12-17 15.65
TK SATAP 1 DURAI
1 Aisyah Nur Utami 5/18/2016 6.23
2 Mukhlis Fernanda 12/6/2016 5.68
3 Rizky Ramadhan Purnama 6/15/2017 5.15
4 Iqis Julia Syahfitri 7/14/2016 6
5 Lili Anjar Wani 11/4/2015 7
6 Muhammad Farhan 7/3/2016 6

PAUD TELAGA INDAH


1 Ferdy Pernanda 12/7/2016 6
2 Fikry Hardiansyah 6/29/2017 5
3 farhan
4 Muhammad al-fiandi 5/27/2018 4
5 Muhammad ardiansyah 6/8/2016 6
6 Natasya Maulidina 12/13/2015 7
7 rahmat dani 1/2/2016 7
8 Zhahira aqila 8/19/2016 6

PAUD TERATAI (TANJUNG KILANG)


1 Mukriyadi 10/31/2015 7
2 Azil 12/8/2015 7
3 Lisa Febriyanti Saputri 9/15/2015 7
4 Sya'idatun Nafisa 11/1/2016 6
Daryadi Saputra
5 8/15/2015 7
6 Fadli 8/29/2016 6

PAUD TUNAS SELASIH (SEMEMBANG)


1 M.bayu A
2 M. Amar.IB
3 Aryanandi

PAUD SERUMPUN TUNAS (SEMEMBANG)


1 Inara Ayra Misha 21/02/2016
2 Muhammad Alif Saputra 12/6/2016
3 Nur Zaki Rafzaniah 12/10/2015
4 R. M. Hafizal 12/9/2016
5 Arya Dika Pratama 22/06/2016
6 Randi
7 Latisha
8 Affan Daffa
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : Melda Kepriga
Puskesmas : Durai
Kabupaten : Karimun
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak Rubela
Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, Tidak=0)
OPV IPV

f g h i j k l

DESRIZAL Telaga Tujuh Ya


EFENDI Kampung Baru Ya
AHWA Telaga Tujuh Ya
ASBULLAH Kampung Baru Ya
NUROKHIM Kampung Tengah Ya
Ya

Muri Teluk Serengkam Ya


Johar Tebing Ya
Jumari Tanjung Perai Ya
HIRWAN PULAU JAGA Ya
Ika Diatama Teluk Serengkam Ya
Indra Safri Tanjung Perai Ya
Juli Irawan Teluk Serengkam Ya
Udin Sanglar Ya
Ahamad Sodiq, S.Sos Tebing Ya
Raja Muhd. Yunir Tebing Ya
Cucu Aziz Belakang Sanglar Ya
Raja Muhamadiah Teluk Serengkam Ya
Raja Herman Teluk Serengkam Selatan Ya
Rosnan Teluk Serengkam Ya
Kundang Sanglar Ya
Abdurahman Tanjung Perai Ya
Edi Sanglar Ya
Muhd. Risfandi Tebing Ya
Ya

Lisparidah Semembang Ya
Juliani Semembang Ya
R. Faridah Semembang Ya
Rainah Sandam Ya
Mardiani Kampung Belian Ya
Mimi Pulau Akat Ya
SYARIFAH ASNIAR PULAU SANDAM Ya
Roziana Semembang Ya
Helpa Wati Pulau Akat Ya
SARIMAH BARAN II NO 49 Ya
Didis Putra Semembang Ya
Delima Semembang Ya
Salbiah Sandam Ya
Wahyuni Semembang Ya
Ya

RUSLI BAMBONA Telaga Tujuh Ya


SAIDI PL. Sandam Ya
HERMAN Tanjung Kilang Ya
SUARDI Telaga Tujuh Ya
BAHARUDIN KP. Tengah Ya
ASLI Teluk Labuh Ya
ABD. RAHMAN Tanjung Kilang Ya

Meisa Rosiyana Kp.Tengah Ya


Susi Suslawati Tanjung Kilang Darat Ya
Susi Susanti Kampung Baru Ya
Ervina Kampung Baru Ya
Kasuma Tanjung Kilang Laut Ya
Azilawati Kampung Baru Ya
Rosni Tanjung Kilang Ya
Susi Susanti Semembang Ya
Aslina Telaga Tujuh Ya
Sunarti Kampung Tengah Ya
Jasmi Hairi Kampung Baru Ya
Kamisah Tg. Kilang Tengah Ya
Asmita Telaga Tujuh Ya
Saroha Tanjung Kilang Tengah Ya
Susanti Tanjung Kilang Tengah Ya
Rika Jumaizah Tanjung Kilang Tengah Ya
Ya

Sanglar Ya
Tebing Ya
Tebing Ya
Tanjung Perai Ya
Pulau Kas Ya
Jl. Mukalimus Ya
Sanglar Ya
Tebing Ya
Sanglar Ya
Teluk Serengkam Ya
Sanglar Ya
Teluk Serengkam Ya
TG. PERAI UTARA Ya
Tanjung Perai Barat Ya
Tanjung Perai Timur Ya
Tebing Ya
Pulau Kas Ya
Tebing Ya
Tebing Ya
Pulau Kas Ya
Pulau Kas Ya
Sanglar Ya
Tebing Ya
PULAU KAS Ya
SANGLAR Ya
Tebing Ya
Tg. Perai Utara Ya
Tebing Ya
Jang Dalam Ya
Jl. Waseng Ya
TL. SERENGKAM Ya
Pulau Kas Ya
Tebing Ya
Sanglar Ya
Sanglar Ya
Sanglar Ya
Tebing Ya
Pulau Kas Ya
Tebing Ya
Sanglar Ya
Tebing Ya
Sanglar Ya
WASENG Ya
TG. PERAI BARAT Ya
Pulau Kas Ya
Sanglar Ya
Sanglar Ya
Tanjung Perai Ya
PULAU KAS Ya
Pulau Kas Ya
Sanglar Ya
Pulau Kas Ya
Pulau Kas Ya
Ya
Maria Teluk Labuh Ya
Imam Juwanto Teluk Buntal Ya
Midi Kampung Tengah Ya
Ya

Zaini Sei.Sapari Ya
Aprizal Kampung Tengah Ya
Burhan Suak Apung Ya
Ya

KHAIRUM NAZWAN SERINJING Ya


ANTO SERINJING Ya
Ya

Efendi Oktafianto Semembang Ya


Sukmin Semembang Ya
Irwanto Semembang Ya
Azanan Semembang Ya
Torida Semembang Ya
Roni Varera Semembang Ya
Halimun Semembang Ya
Zahid Semembang Ya
Irwanto Semembang Ya
Abdul Aziz Semembang Ya
Ya
Ya
Samsul Bahri Pulau Akad Ya
Safrizal Pulau Akad Ya
Saharudin Pulau Akad Ya
Zamri Pulau Akad Ya
Azrol Pulau Akad Ya
La Heri Pulau Akad Ya
Muhammad Saleh Pulau Akad Ya
Salam Pulau Akad Ya

Syarifah Kamalia Tanjung Kilang Ya


Sunarti Kampung Tengah Ya
Kastuti Kamariah Kampung Tengah Ya
Iskandar Kampung Tengah Ya
Jumadil Akhir Teluk Labuh Ya
Zulkifli Telaga Tujuh Ya
Ya

sarima telaga tujuh Ya


aris telaga tujuh Ya
Ya
fitriana teluk labuh Ya
amri teluk labuh Ya
neneng aprida telaga tujuh Ya
ardila telaga tujuh Ya
syamsir teluk labuh Ya
Ya

Sulaiman Kampung Baru Ya


Jasmin kampung baru Ya
Iskandar tanjung kilang tengah Ya
Rusli Tg Kilang Darat Ya
Muhammad Yunus Kampung Baru Ya
Nasran Kampung Baru Ya
Ya

endang semembang Ya
dewi sentia semembang Ya
haryati semembang Ya
Ya

Indrian Sabardi Teluk Serengkam Ya


M. Aris Sanglar Ya
Zainal Sanglar Ya
R. Suhiri Teluk Serengkam Ya
Junaidi Teluk Serengkam Ya
Sanglar Ya
Sanglar Ya
Sanglar Ya
: Melda Kepriga

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat OPV/Penta saat BIAN,
maka tetap dicatat namun tidak dimasukkan
DPT-HB-Hib sebagai cakupan BIAN)

m n

Anda mungkin juga menyukai