Case Report Session

PLASENTA PREVIA SUSPECT

AKRETA

dr. IBNU MUTTAQIN

PEMBIMBING : Prof. Dr. dr. Hj. Yusrawati, Sp.OG(K)-KFM
BAB I
PENDAHULAN
LATAR BELAKANG

Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan dari

saluran genital pada usia kehamilan diatas 20 minggu hingga
sebelum proses persalinan berlangsung.
LATAR BELAKANG
Perdarahan antepartum
menyumbang 2-5%
komplikasi pada semua
kehamilan
Perdarahan antepartum
penyebab utama
kematian pada ibu dan
bayi di seluruh dunia.
LATAR BELAKANG
Penyebab tersering dari perdarahan antepartum adalah plasenta
previa (30%) dan solusio plasenta (25%).

Pasien dengan perdarahan antepartum memiliki risiko tinggi

perinatal outcome yang jelek termasuk IUGR, oligohidramnion,
ketuban pecah dini, persalinan preterm dan peningkatan angka SC.

Risiko plasenta previa meningkat pada pasien riwayat miomektomi,

anomali uterus, kehamilan mulitipel, multipara, kehamilan pada usia
lanjut, merokok, dan riwayat plasenta previa sebelumnya
LATAR BELAKANG

• 5% kejadian plasenta previa dapat menjadi komplikasi yang berhubungan

dengan kejadian plasenta akreta. Kematian ibu dengan plasenta akreta
dilaporkan 7%.

• Risiko akreta meningkat pada pasien dengan plasenta previa dengan riwayat
seksio caesarea 15-30 % pada pasien yang juga riwayat seksio caesarea satu
kali, 25-50 % dengan riwayat seksio caesarea dua kali, dan 29-65 % pasien
dengan tiga atau lebih riwayat seksio sesarea.
LATAR BELAKANG

Plasenta akreta merupakan istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari plasenta, atau
seluruh plasenta, menginvasi dinding rahim sehingga sulit
terlepas.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

DEFINISI EPIDEMIOLOGI

• Plasenta previa adalah • Insiden plasenta previa

plasenta yang berimplantasi antara 3,5 – 4,6 per 1000
pada segemen bawah rahim kelahiran.
(SBR) sehingga menutupi
seluruh atau sebagian dari
ostium uteri internum.
 KLASIFIKASI
• Plasenta previa totalis : plasenta yang
menutupi seluruh ostium uteri
internum.
• Plasenta previa parsialis : plasenta yang
menutupi sebagian ostium uteri
internum
• Plasenta previa marginalis : plasenta
yang tepinya berada pada pinggir
ostium uteri internum
• Plasenta letak rendah
GRADING PLASENTA PREVIA
GradeI Plasenta meluas ke segmen bawah rahim tetapi tidak mencapai os
internus.
GradeII Tepi paling bawah dari plasenta mencapai ostium internal tetapi tidak
menutupinya.
GradeIII Plasenta mencapai dan menutupi sebagian ostium interna.

GradeIV Plasenta seluruhnya (secara simetris) menutupi os internus.

ETIOLOGI

1. Teori Dropping Down

• Teori Dropping down : Ovum yang telah dibuahi jatuh kebawah (drops down)
dan berimplantasi di segmen bawah rahim.

2. Aktifitas khorionik yang persisten pada desidua kapsularis

• Perkembangan selanjutnya menjadi plasenta kapsuler sehingga berkontak

dengan desidua vera dari SBR dapat menjelaskan terjadinya plasenta previa
letak rendah.
ETIOLOGI

3. Defek pada Desidua

• Penyebaran villi khorionik ke segmen bawah rahim.

Plasenta previa menginvasi desidua atau miometrium yang
mendasari untuk menyebabkan plasenta akreta, inkreta
atau perkreta

4. Permukaan plasenta yang luas seperti pada

kehamilan kembar dapat meluas ke SBR
FAKTOR RISIKO
Terdapat beberapa faktor risiko pada plasenta previa :

FAKTOR FAKTOR FAKTOR

INTRINSIK EKSTRINSIK JANIN
FAKTOR RISIKO PLASENTA PREVIA

Faktor Intrinsik Faktor Ekstrinsik

Faktor Janin
Maternal Maternal
•Merokok •Kehamilan multipel
•Multipara

•Penggunaan Kokain •Janin laki-laki

•Usia maternal lanjut
•Tempat tinggal di dataran •Riwayat plasenta previa
tinggi sebelumnya

•Ras ibu
•Riwayat operasi uterus dan
•Terapi Infertilitas SC sebelumnya
PATOFISIOLOGI
Mekanisme 1
Vaskularisasi endometrium
tidak baik pada bagian atas
cav um uteri selama hamil →
implantasi trofobllas ke arah
SBR
Mekanisme 2
Luas permukaan plasenta
yang besar → plasenta
cenderung menutup atau
mendekati arah ostium
uteri internum
Kehamilan lanjut
SBR mulai terbentuk dan
saat serv iks mendatar →
plasenta mudah lepas
Diprovokasi trauma
Perdarahan Adanya trauma
plasenta (pemeriksaan v agina,
coitus, v ersi eksternal atau
Karena plasenta belum ruptus plasenta)
cukup elastis mengikuti
serv iks dan SBR →
pelepasan sebagian
plasenta
 DIAGNOSIS & MANIFESTASI KLINIS
Gejala Klinis Klasik : Perdarahan tiba-
Anamnesis tiba dari saluran genital tanpa nyeri

- Nilai Perdarahan
Pemeriksaan Fisik - Nilai nyeri
- Nilai Tonus Uteri
- Temukan faktor pemicu

Penunjang
 DIAGNOSIS & MANIFESTASI KLINIS
Pemeriksaan Abdomen
Anamnesis - Ukuran uterus
- Malpresentasi persisten
- Bunyi jantung

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Vulva → inspeksi saja,

nilai perdarahan masih terjadi atau
tidak

Penunjang Pemeriksaan digital pada vagina tidak

boleh pada plasenta previa
 DIAGNOSIS & MANIFESTASI KLINIS
Pemeriksaan USG
- USG Transabdominal → diagnostic
Anamnesis
awal → jaringan echogenic homogen
- USG Transvaginal akurasi lebih tinggi
- Diagnosis plasenta previa harus
Pemeriksaan Fisik menunggu konfimasi posisi plasenta

Pemeriksaan MRI
- Metode non-invasive tanpa risiko
radiasi
Penunjang - Lebih baik dari USG untuk plasenta
previa posterior dan akreta
TATALAKSANA
TATALAKSANA
• Persalinan sesar diindikasikan untuk
semua wanita dengan bukti USG
plasenta previa dan plasenta letak
rendah.
• Kelahiran sesar plasenta previa
asimtomatik sebaiknya usia
kehamilan 36 dan 37 minggu.
• Dalam kasus plasenta previa dengan
komplikasi, terminasi harus segera
dilakukan tanpa memandang usia
kehamilan.
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

Komplikasi lain dari plasenta previa yaitu berisiko tinggi terjadinya solusio
plasenta, perdarahan pasca persalinan dan disseminated intravascular coagulation

• Prognosis ibu dipengaruhi oleh jumlah, kecepatan perdarahan yang terjadi dan
kecepatan pemberian pertolongan

Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim, karena tipis jaringan
tropoblas menerobos ke dalam miometrium hingga perimetrium sehingga timbul
plasenta akreta dan inkreta.
• Pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan perdarahan
yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.
 PLASENTA AKRETA

Plasenta akreta (PA) didefnisikan Ketiadaan desidua basalis baik sehingga terdapat kontak
sebagai sebuah implantasi parsial atau total dan tidak langsung antara vili korionik
abnormal dari villi plasenta yang sempurnanya pembentukan dengan miometrium tanpa
menginvasi miometrium fibrinoid dan Nitabuch Layer. terhalang oleh desidua basalis.
EPIDEMIOLOGI
• Insiden plasenta akreta telah meningkat dan berbanding lurus dengan tingkat kelahiran
caesar
 KLASIFIKASI PLASENTA AKRETA
Klasifikasi ISUOG :
· Fokal : Invasi plasenta pada permukaan uterus 50%
· Difus : Invasi plasenta pada permukaan uterus >
50% (tidak direkomendasikan tindakan bedah
konservatif).
Klasifikasi klinis invasi plasenta :
a. Tipe 0 (IAP Palsu) : Plasenta
mencapai serosa melalui defek
permukaan uterus
b. Tipe 1 (IAP klasik) : Plasenta
mencapai serosa hingga ke bawahnya
dengan pembentukan pembuluh darah
baru
c. Tipe 2 (Invasi Perimetrium): Plasenta
mencapai serosa hingga ke bawahnya
pada sisi lateral uterus
d. Tipe 3 (Invasi trigonal servikal):
Plasenta menginvasi daerah postero-
inferior vesika urinaria
e. Tipe 4 (Invasi fibrotik masif): Plasenta
mencapai serosa, Invasi vesika urinaria
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

ETIOLOGI

• Tiga etiologi utama pada plasenta akreta yang mungkin secara terpisah atau
bersama-sama ikut berperan, yaitu defisiensi desidua, invasif berlebih pada
trofoblas, dan perubahan vaskularisasi maternal.

FAKTOR RISIKO

• Faktor risiko meliputi usia ibu dan multiparitas, bedah rahim sebelumnya,
kuretase uterus sebelumnya, ablasi endometrium, Asherman syndrome,
leiomyoma, anomali rahim, hipertensi dalam kehamilan, dan merokok.
PATOGENESIS

b. Bekas Luka c. Remodeling

a. Implantasi
Penanaman Pembuluh
Bekas Luka
Plasenta Darah
DIAGNOSIS

• Asimptomatik, Kebanyakan pasien dengan

Anamnesis plasenta akreta tidak menunjukkan gejala.

Pemeriksaan
• Ultrasonografi Klinis Gejala yang berhubungan
transvaginal dan dengan plasenta akreta
transabdominal adalah mungkin termasuk perdarahan
teknik diagnostik vaginal dan kram.
pelengkap dan
Pemeriksaan
digunakan sesuai Penunjang
kebutuhan.
TEMUAN USG PLASENTA AKRETA
1Hilangnya zona retroplasenta hipoekhoik normal

2Lakuna dengan vaskularisasi multipel (ruang vascular ireguler) di plasenta, memberikan

gambaran“keju Swiss”

3Pembuluh darah atau jembatan jaringan plasenta-tepi plasenta,gambaran myometrium-

kandung kemih atau serosa uterus menyilang

4Ketebalan myometrium retroplasenta <1 mm

5Gambaran pembuluh koheren yang beragam dengan Doppler 3D di Basal

USG
• USG plasenta akreta
(a) Pembuluh darah desidua basalis
meluas sepanjang plasenta. Panah
tengah menunjukkan daerah
obliterasi,kedua panah (kiri-kanan)
menunjukkan ruang retroplacental
normal.
(b) Tanda panah menunjukkan
gambaran dot and dash echogenic
uterus-kandung kemih tampak depan.
Ketidakteraturan ini disebabkan oleh
pembuluh darah abnormal (bridging)
yang mudah dilihat dengan Doppler
velocimetry.

A B
USG Plasenta Akreta Trimester 1
• USG plasenta akreta Trim 1
(a) Segmen bawah Rahim dengan
implantasi GS pada luka bekas operasi
caesar. Terdapat ruang vaskularisasi
ireguler yang multipel pada plasenta yang
ditunjukkan olehpanah. Ini menunjukkan
plasenta akreta anterior.
(b) Terdapat lakuna dengan vaskularisasi
multiple (panah) pada plasenta usia 18
minggu kehamilan. Temuan ini dilaporkan
dengan sensitivitas tinggi dan rasio positif
palsu rendah yang menunjukkan plasenta
A B akreta pada kehamilan ini.
USG Plasenta Akreta Trimester 2 dan 3
USG plasenta akreta Trim 2 dan 3
Gambaran Vaskularisasi Uterus dan
Vesika Urinaria

(A) Penebalan dan iregularitas dari

garis antara kandung kemih dan serosa
uterus pada kehamilan dengan
plasenta previa.

(B) Adanya warna tambahan pada

gambaran Doppler menunjukkan
peningkatan vaskularisasi
A B
Kriteria USG untuk Plasenta Akreta
Greyscale
• Hilangnya clear zone
retroplasenta
• Miometrial thinning < 1mm
• Abnormal placenta lacunae
• Interupt dinding vesika urinaria
• Penonjolan plasenta ke buli
• Kehadiran massa exophytic
fokal yang menyerang kandung
kemih
Doppler
• Hipervaskularitas uterovesika
• Hipervaskulariti subplasental
• Bridging vessel
• Difus atau fokal aliran
pembuluh darah lacunar
• Keterlibatan parametrium
• Susp invasi ke parametrium
3D Power Doppler
• Banyak koheren pembuluh
darah melibatkan seluruh
pertemuan antara serosa uterus
dengan kandung kemih (basal
view)
• Hipervaskularisasi (lateral view)
• Sirkulasi cotyledonal dan
intervilli yang tak terpisahkan,
chaotic branching, detour
vessels (lateral view). Topografi
invasi plasenta (S1 dan S2)
 Modalitas Perbedaan USG dan
Score Plasenta Accreta Index (PAI)
Tabel modalitas perbedaan gambaran ultrasound dalam
menegakkan diagnosis
Sensitivitas(%) Spesifisitas(%) Nilai Risiko
prediksi(%)
Grayscale 95 76 82 93
Doppler warna 92 68 76 89
Doppler3D 100 85 88 100
Skor Indeks Plasenta Akreta (PAI)
Parameter Nilai
Operasi caesar >2 3.0
Lakuna
Grade3 3.5
Grade2 1.0

Letak sagital terkecil dari ketebalan myometrium

<1 mm 1.0
1-3mm 0.5
3-5mm 0.25

Plasenta previa anterior 1.0

Bridgingvessel 0.5
*Jika parameter tidak ada, maka nilainya adalah 0.
DIAGNOSIS - PEMERIKSAAN PENUNJANG
• MRI sebagai modalitas tambahan dan sedikit diatas akurasi diagnostik
ultrasonografi.
• MRI menguraikan anatomi invasi dan menghubungkannya dengan
sistem vaskular anastomosis daerah sekitar. MRI irisan aksial dapat
mengkonfirmasi invasi dari parametrium dan kemungkinan
keterlibatan ureter.
• Penegakan diagnosis plasenta akreta secara pasti dibuat berdasarkan
hasil dari patologi anatomi yang diperoleh setelah dilakukan
histerektomi.
MRI

Hasil MRI PA
(a) Sagittal T2-weighted half-Fourier RARE MR
image memperlihatkan uterus bulging (arrowheads).
“Tenting” of Bladder (arrow).
(b) and contrast-enhanced T1-weighted
(c) MR images memperlihatkan area dengan
intensitas sinyal rendah (arrow) menunjukkan
haemoragik plasenta.
(d) Axial T2-weighted half-Fourier RARE MR
image memperlihatkan intensitas sinyal rendah yang
meluas dari miometrium ke plasenta (arrowhead)
Patologi Anatomi
• Diagnosis definitif tergantung pada
visualisasi dari villi chorialis yang
menginvasi atau tertanam pada
miometrium dengan tidak adanya
desidua.
• Pemeriksaan mikroskopis ini dapat
mengkonfirmasi kehadiran serabut
miometrial pada lapisan basal dan
menjadi indikasi pemisahan
Histologi dari Plasenta Akreta
plasenta abnormal Tanda (v) memperlihatkan vili korionik
berimplantasi langsung ke Miometrium (M) tanpa
dipisahkan oleh sel desidua basalis.
REKOMENDASI FIGO
• Rekomendasi yang dikeluarkan oleh FIGO dalam konsensus nya untuk
screening dan menegakkan diagnosis prenatal plasenta previa akreta
adalah
1. Melakukan pemeriksaan USG sebagai pemeriksaan pertama karena
bersifat tidak mahal dan tersedia luas diseluruh fasilitas kesehatan.
2. Apabila wanita telah terdiagnosa dengan cesarean scar pregnancy
pada trimester pertama kehamilan, harus dianjurkan untuk
histerektomi sehubungan dengan kemungkinan terjadinya plasenta
previa akreta.
REKOMENDASI FIGO
3. Pada pemeriksaan anomali fetus trimester kedua kehamilan, harus
ditanyakan riwayat SC sebelumnya, jika ada, perlu dilakukan penilaian
yang hati-hati terhadap sisi implantasi plasenta.
4. Observasi tanda USG untuk menegakkan diagnosis plasenta previa
akreta harus dideskripsikan menggunakan protokol standar.
5. Pemeriksaan MRI untuk menyatakan diagnosis prenatal suspek
plasenta previa akreta bersifat tidak esensial, namun sangat
bermanfaat untuk mengevaluasi ekstensi pelvis oleh plasenta perkreta
atau melihat area yang sulit dievaluasi menggunakan USG.
TATALAKSANA

Antenatal Manajemen Antepartum

Antisipasi dan mengidentifkasi faktor Waktu persalinan harus individual. 36- 37
minggu masa gestasi, bila tanpa komplikasi
risiko, Skor PAI, konseling pasien dan bisa diundur hingga 38- 39 minggu masa
perencanaan persalinan gestasi

Manajemen Antepartum Manajemen Preoperatif

Caesarean histerektomi, RS dengan fasilitas USG pra operasi untuk pemetaan lokasi plasenta,
bedah yang lengkap dan memiliki bank insisi rahim untuk memberikan visualisasi yang
darah untuk transfusi. Suplementasi memadai dan menghindari mengganggu plasenta
dengan besi oral, oksigenasi sebelum pengeluaran janin
TATALAKSANA
Manajemen Operatif
a. Pendekatan Ekstirpasi
b. Meninggalkan Placenta In Situ
c. Manajemen Ekspektatif
Manajemen Operatif -
Pendekatan Ekstirpasi
Prosedur ini sering menyebabkan
perdarahan yang hebat.
Manajemen Operatif - Plasenta
In Situ
Pendekatan ini dapat berkurangnya aliran
darah uterus dan parametrium. Plasenta
secara progresif akan terlepas spontan
Manajemen Operatif -
Ekspektatif
Metotrexate ditujukan sebagai terapi
konservatif untuk retensi plasenta karena
perlengketan.
TATALAKSANA - Manajemen Konservatif
Pendekatan konservatif dipertimbangkan pada 2 keadaan

• yakni ketika histerektomi dapat menyebabkan komplikasi dan berhubungan dengan

risiko tinggi dari perdarahan masif
• atau jejas jaringan berdekatan yang mungkin dapat diturunkan dengan
meninggalkan plasenta insitu dan untuk wanita yang menginginkan kehamilan anak
berikutnya

Tindakan manajemen konservatif

• Tindakan manajemen konservatif terdiri dari reseksi area invasi uterus bersama
plasenta dan rekonstruksi uterus.
TATALAKSANA - Manajemen Post Operatif
MANAJEMEN POST OPERATIF

• Mengevaluasi tanda-tanda vital. Output urin harus diukur melalui kateter urin.
Pemantauan vena sentral dan penilaian perifer oksigenasi
• Koreksi koagulopati dan anemia berat dengan produk darah harus dilakukan

Tindakan manajemen post operatif

• Infeksi sekunder, sepsis, perdarahan post partum dan DIC adalah klinis utama yang
diperhatikan setelah meninggalkan plasenta in situ.
• Antibiotik profilaksis spektrum luas dan agen uterotonik sering direkomendasikan,
meskipun panduan konsensual belum ada.
KOMPLIKASI PLASENTA AKRETA
• Kerusakan pada organ-organ lokal
• Perdarahan pasca operasi
• Emboli air ketuban
• DIC, Transfusi darah
• Sindrom gangguan pernapasan akut
• Tromboemboli pasca operasi
• Morbiditas karena infeksi
• Kegagalan multisistem organ
• Kematian
BAB III
LAPORAN KASUS
 LAPORAN KASUS

Nama : Ny. AD Nama Suami : Tn. A

Usia : 40 tahun Umur : 44 tahun
No. RM : 01.11.60.10 Pekerjaan : Petani
Pendidikan : D3
Pekerjaan : ASN
Tanggal Masuk : 07 Oktober 2021
 LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
• Nyeri pinggang menjalar ari-ari semakin (+) hilang timbul
• Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
• Keluar air-air banyak dari kemaluan (-)
• Keluar darah banyak dari kemaluan (-)
• HPHT : 5/2/2021 TP : 12/11/2021
• ANC ke Bidan 6x usia kehamilan2,3,4,5,6,7bulan. Kontrol ke SpOG 2x, usia
kehamilan 8,9 bulan.
• Batuk (-), sesak (-), demam (-) Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi
positif COVID-19 (-)
 LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati,
ginjal, DM dan hipertensi.
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit
keturunan, menular, kejiwaan maupun kelainan kongenital
 LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
• Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2013
• Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2 / 0 / 1
• 1. 2011/3000/lakilaki/SC/RSUD Sijunjung/Sp.OG/Hidup
• 2. 2015/3100/laki-laki/SC/RSUD Sijunjung/ Sp.OG/Hidup
• 3. Sekarang
• Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada
• Riwayat Imunisasi : Tidak ada
• Riwayat kebiasaan : Alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)
 LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis kooperatif
• Tinggi Badan : 150 cm
• Berat badan sekarang : 63.9 kg
• Berat badan sebelum hamil : 65 kg
• BMI : normoweight
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Nafas : 20 x/menit
• Temperatur : 37,0
 LAPORAN KASUS

PEMERIKSAAN FISIK
• Mata : Konjungtiva subanemis, sklera tidak ikterik
• Leher : dalam batas normal Thoraks
• Jantung : dalam batas normal
• Paru : dalam batas normal
• Abdomen : Status Obstetricus
• Genitalia : Status Obstetricus
• Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-. Akral hangat +/+
 LAPORAN KASUS

STATUS OBSTETRIKUS
• Abdomen
• I : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, striae gravidarum (-), linea mediana
hiperpigmentasi (-), sikatrik (+) pfanenstiel
• Pal :
• L1 : FUT 4 jari bawah procesus xyphoideus. Teraba bagian janin besar lunak noduler
• L2 : Teraba tahanan terbesar janin di kiri ibu. Teraba bagian bagian kecil janin di kanan ibu
• L3 : Teraba bagian janin bulat keras melenting, floating
• L4 : Tidak terfiksir
• His : (-) DJJ : (+) 140-145x/menit
• Genitalia : V/U tenang, PPV (-) . VT tidak dilakukan
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
Plasenta implantasi di corpus
anterior meluas kebawah
menutupi seluruh OUI.
Kesan :
• Gravid 34-35 minggu sesuai
dengan biometri
• Janin hidup, tunggal,
intrauterine, presentasi kepala
 LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN USG

• Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi kepala

• Aktivitas gerak janin baik
• Biometri :
• BPD : 8.29 cm FL : 7.13 cm
• AC : 32.52 cm TBJ : 2831 gr
• FHR : 141 x/ menit AFI : 7.23 cm
• SDAU : 2.26
 Pemeriksaan Laboratorium, 09-Oktober 2021
Hb 9,0
Leukosit
Hematokrit
17.430
28
LAPORAN KASUS
Trombosit 379.000
Diff Count 0/0/81/14/5/-
PT 9.8
APTT 21 Pemeriksaan Laboratorium, 10-Oktober 2021
Gula Darah Sewaktu 96
Natrium 137 Hb 9.7
Kalium 3,8 Leukosit 9240
Chlorida 109
Hematokrit 30
HbsAg Non Reaktif
HIV Non Reaktif Trombosit 313.000
Ur 4
Cr 0,5
D-dimer 808
Alb 3,1
Glb 3,6
Bil Direct 0,2
Bil Indirect 0,2
SGOT 15
SGPT 8
LAPORAN KASUS

DIAGNOSIS :
G3P2A0H2 gravid preterm 35-36 minggu + Bekas SC 2x +
Plasenta previa totalis suspek akreta + anemia sedang
perbaikan (11.1)
Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala
 Follow Up S/ P/
(08 Oktober 2021, Gerak anak (+) Control GA, VS, PPV,
Pukul 07.30 WIB) PPV(-) FHR,inpartu sign
O/ Informed consent
KES : CMC IVFD RL 28 tpm
LAPORAN TD: 110/80
ND: 88 x/i
inj. Dexamethasone 2 x 6 mg
(2x24 hours)
KASUS NF : 20x/i
T : 36.7
inj. Transamin 3 x 500 mg
inj. Vitamin K 3 x 10 mg
Pemeriksaan Obstetri Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Abd : his (-) FHR 140-150 x/m TransfusiPRC 2 unit
Gen : I : v/u tenang,PPV (-) CTG/6 jam
A/
G3P2A0H2 35-36minggu
kehamilan preterm + Bekas SC
2x + placenta previa totalis
suspect accreta + anemia sedang
 Follow Up S/ P/
(09 Oktober 2021, Gerak anak (+) Control GA, VS, PPV,
Pukul 07.30 WIB) PPV(-) FHR,inpartu sign
O/ Informed consent
KES: CMC IVFD RL 28 tpm
LAPORAN TD: 120/80
ND: 88 x/i
inj. Dexamethasone 2 x 6 mg
(2x24 hours)
KASUS NF : 20x/i
T : 36.7
inj. Transamin 3 x 500 mg
inj. Vitamin K 3 x 10 mg
Pemeriksaan Obstetri Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Abd : his (-) FHR 147-155 x/m TransfusiPRC 2 unit
Gen : I : v/u tenang, PPV (-) CTG/6 jam
Hb 9 gr/dl
Albumin 3,1
A/
G3P2A0H2 35-36 minggu of
kehamilan preterm + Bekas SC
2x + placenta previa totalis
suspect accreta + anemia sedang
 Follow Up S/ P/
(10 Oktober 2021, Gerak anak (+) Control GA, VS, PPV,
Pukul 07.30 WIB) PPV(-) FHR,inpartu sign
O/ Informed consent
KES : CMC IVFD RL 28 tpm
LAPORAN TD: 120/80
ND: 88 x/i
inj. Transamin 3 x 500 mg
inj. Vitamin K 3 x 10 mg
KASUS NF : 20x/i
T : 36.7
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
TransfusiPRC 2 unit
Pemeriksaan Obstetri CTG/6 jam
Abd : his (-) FHR 147-155 x/m
Gen : I : v/u tenang, PPV (-)
Hb 9 gr/dl
Albumin 3,1
A/
G3P2A0H2 35-36 minggu of
kehamilan preterm + Bekas SC
2x + placenta previa totalis
suspect accreta + anemia dalam
perbaikan
 Follow Up S/ P/
(11 Oktober 2021, Gerak anak (+) Control GA, VS, PPV,
Pukul 07.30 WIB) PPV(-) FHR,inpartu sign
O/ Informed consent
KES : CMC IVFD RL 28 tpm
LAPORAN TD: 110/80
ND: 84 x/i
inj. Transamin 3 x 500 mg
inj. Vitamin K 3 x 10 mg
KASUS NF : 20x/i
T : 36.7
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
TransfusiPRC 2 unit
Pemeriksaan Obstetri CTG/6 jam
Abd : his (-) FHR 147-155 x/m
Gen : I : v/u tenang, PPV (-)
Hb 11,1 gr/dl
Albumin 3
A/
G3P2A0H2 35-36 minggu of
kehamilan preterm + Bekas SC
2x + placenta previa totalis
suspect accreta + anemia dalam
perbaikan
 Follow Up S/ P/
(12 Oktober 2021, Gerak anak (+) Control GA, VS, PPV,
Pukul 07.30 WIB) PPV(-) FHR,inpartu sign
O/ Informed consent
KES : CMC IVFD RL 28 tpm
LAPORAN TD: 110/80
ND: 80 x/i
inj. Transamin 3 x 500 mg
inj. Vitamin K 3 x 10 mg
KASUS NF : 20x/i
T : 36.7
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
TransfusiPRC 2 unit
Pemeriksaan Obstetri CTG/6 jam
Abd : his (-) FHR 147-155 x/m
Gen : I : v/u tenang, PPV (-)
Hb 11,2 gr/dl
Albumin 3
A/
G3P2A0H2 35-36 minggu of
kehamilan preterm + Bekas SC
2x + placenta previa totalis
suspect accreta + anemia dalam
perbaikan
 Follow Up 2 jam S/ P/
post op Nyeri pasca operasi (+) Control GA, VS, UC, VB
Perdarahan vagina IVFD RL + oxytocin 10 IU +
O/ methylergometrine 0.2 mg 28 gtt
Kes : CM Ceftriaxone inj 2 x 1 gram IV
KU : sedang Pronalges supp II jika perlu
LAPORAN TD : 110/70
ND : 81 x/menit
Cek labor post op

KASUS NF : 20 x/menit
T : 36,6⁰C
Abdomen : luka operasi tertutup
perban
FUT 2 jari di bawah umbilikus,
kontraksi uterus baik
Genitalia : V/U normal, PPV (-)
A/
P3A0L3 Post CCS ai placenta
previa totalis suspect accreta +
Bekas SC 2x + anemia sedang
dalam perbaikan
Ibu dan bayi dalam perawatan
POST DELIVERY REPORT
 POST DELIVERY REPORT

Ballad Score (30:36 minggu)

BAB IV
DISKUSI
DISKUSI

Diagnosis pre operatif pada pasien ini sudah tepat. Pada anamnesis
didapatkan pasien rujukan dari RSUD Sijunjung dengan diagnosis
G3P2A0H2 Gravid Preterm 35-36 minggu + bekas SC 2x + Plasenta
Previa Totalis
• Plasenta previa adalah kondisi dimana plasenta menutupi os serviks
• Spektrum plasenta akreta harus dicurigai pada wanita dengan
plasenta previa, terutama yang mengalami implantasi di corpus
superior, dan riwayat operasi sesar atau operasi uterus lainnya
DISKUSI

Dari anamnesa, pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke ari-

ari yang semakin kuat namun masih hilang timbul. Pasien memiliki
risiko tinggi untuk terjadinya plasenta previa akreta, terutama
riwayat persalinan sesar sebelumnya.
• Kejadian plasenta akreta meningkat seiring kejadian seksio sesarea
• Plasenta akreta merupakan komplikasi obstetri yang dapat menyebabkan
morbiditas dan mortalitas pada ibu
• Dilaporkan angka morbiditas sebesar 60% dengan mortalitas sebesar 7%.
DISKUSI
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan kesan kehamilan aterm dengan sikatriks
pfannenstiel dan pada inspekulo tidak tampak darah merembes dari kanalis
servikalis.
• Proporsi kasus plasenta previa berhubungan dengan plasenta akreta, terutama jika
uterus mempunyai skar, dan plasenta berada di anterior dan/atau menutupi cerviks

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9 gr/dL, hematokrit 28% dengan

leukosit 17.430

• Kesan yang didapatkan anemia sedang dalam kehamilan dan kemungkinan adanya
proses infeksi.
DISKUSI

Pada pemeriksaan USG fetomaternal didapatkan p lasenta implantasi di corpus

anterior dan meluas menutupi OUI maturasi grade II-III, Halozone (-), bridging
vessel (+), lakuna feeder vessel (+) dengan kesan : gravid preterm 35-36 minggu,
janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala, dengan plasenta previa totalis
suspek akreta.
• Penegakkan diagnosis dapat dilakukan melalui pemeriksaan ultrasonography (USG) dengan
sensitivitas 77−87% dan spesifisitas 96−98%.
• Placenta Accreta Index (PAI) merupakan sebuah prediktor untuk memperkirakan probabilitas
terjadinya plasenta akreta dengan parameter pemeriksaan USG, yaitu riwayat SC ≥ 2 kali,
lakuna, ketebalan miometrium, plasenta previa anterior, dan bridging vessels.
• Semakin tinggi skor PAI, maka semakin tinggi kemungkinan ibu mengalami plasenta akreta.
DISKUSI

Pada pasien didapatkan plasenta menutupi seluruh ostium uteri interna. Adanya
gambaran lakuna mengindikasikan plasenta akreta.

Tidak terdapatnya halozone atau hilangnya clear zone menunjukkan perluasan

abnormal dari vili plasenta ke desidua basalis dan mencapai myometrium.
Bridging vessel juga merupakan tanda khas plasenta akreta.
• Lakuna plasenta adalah gambaran ruang intraplasenta sonolucent, besar, iregular, multipel,
yang tampak pada USG dan disebut juga dengan gambaran ‘moth-eaten”.
• Diagnosis definitif plasenta akreta pada pasien ini didapatkan dari pemeriksaan patologi
anatomi uterus, dimana salah satunya dapat ditemukan kesimpulan gambaran mikroskopik
plasenta akreta.
DISKUSI
Berdasarkan beberapa penelitian, riwayat SC dan plasenta
previa merupakan faktor risiko yang sering ditemui pada
plasenta akreta

Faktor risiko pada kasus plasenta previa dibagi menjadi 3,

yaitu faktor intriksik, ekstrinsik dan fetal. Lebih banyak kasus
plasenta previa dengan peningkatan paritas, usia ibu, ras ibu.

Pada kasus ini terdapat faktor intrinsik yaitu merupakan

kehamilan ketiga pasien, usia pasien saat hamil (40 tahun ) >
35 tahun, dan merupakan ras asia
DISKUSI
Perdarahan dan komplikasi maternal
Pada pasien ini dipersiapkan persediaan
intraoperatif sering terlihat pada
darah 4 unit PRC sebelum operasi
plasenta previa dan akreta

Terminasi kehamilan sangat Patogenesis plasenta akreta termasuk

direkomendasikan dengan defek lapisan fibrinoid nitabuch atau
laparatomi-evakuasi-perbaikan pada desidua basalis

Atau menggunakan metrotreksat Penyebab lain yaitu invasi

intratekal dalam rangka menghindari trofoblastik. Plasenta previa juga
morbiditas plasenta akreta merupakan faktor risiko
DISKUSI

Faktor risiko pada faktor ekstrinsik pasien

Pada usia >35 tahun, kondisi
ini, seperti merokok, konsumsi alkohol,
endometrium seperti sklerosis pembuluh
riwayat operasi sebelumnya dan riwayat
darah sehingga terjadi penurunan
pengobatan infertilitas disangkal oleh
vaskularisasi dan hipoksia jaringan.
pasien.

Pada ibu yang multipara berisiko karena

Faktor risiko fetal pada pasien ini seperti
adanya fibrosis pada lokasi bekas
kehamilan multiple, disangkal oleh
implantasi plasenta pada kehamilan
pasien.
sebelumnya.
DISKUSI
Manajemen pasien secara umum adalah bedah konservatif dengan insisi korporal
jauh dari implantasi plasenta, melahirkan bayi tanpa plasenta, diikuti histerektomi.
• Pada pasien ini kurang tepat, direkomendasikan melakukan tindakan SC klasik elektif dengan
insisi linea mediana agar lebih cepat, bayi dilahirkan tanpa mengganggu plasenta.
• Plasenta dapat dibiarkan in situ (dalam kasus plasenta akreta)

Prosedur pada kasus ini merupakan teknik ekstirpative dengan pengangkatan

plasenta secara manual atau dengan tarikan
• Tujuannya untuk menghindari terdapatnya jaringan plasenta yang tertinggal di rongga uterus.
• Prosedur ini sering kali menyebabkan perdarahan obstetrik masif --> manajemen operasi
plasenta akreta dapat individual tergantung kasusnya masing masing
DISKUSI

Insisi vertikal histerektomi dibuat minimal 2

jari di atas pinggir plasenta, menjauhi margin
Prosedur triple T merupakan teknik terbaru
miometrum diantara plasenta untuk
bagi spektrum plasenta akreta
mencegah gangguan plasenta selama
pembukaan atau penutupan uterus.

Metode operasi sesar lainnya adalah Histerektomi sesar merupakan pengobatan

histerektomi sesar, dimana adanya stent standar emas untuk plasenta akreta invasif
preoperatif ureter walaupun belum terbukti namun masih berhubungan dengan tingginya
efikasinya. tingkat morbiditas maternal berat (40-50%).
BAB V
KESIMPULAN
KESIMPULAN

1.Sindrom plasenta akreta adalah kumpulan gejala yang menunjukan implantasi abnormal
plasenta yang invasif/adheren. Plasenta tertanam jauh ke miometrium karena tidak adanya
sebagian atau seluruh desidua basalis dan terganggunya perkembangan lapisan Nitabuch.

2.Berdasarkan kedalaman invasi, sindrom plasenta akreta dibagi menjadi plasenta akreta,
inkreta, dan perkreta, dimana insidensi plasenta akreta terus meningkat.

3.Beberapa faktor risiko plasenta akreta, seperti riwayat SC, plasenta previa, in vitro
fertilization (IVF), usia, paritas, riwayat kuretase, riwayat operasi uterus lainnya seperti
miomektomi, merokok, Asherman’s syndrome, dan hipertensi.
KESIMPULAN

4.Manajemen pasien secara umum adalah bedah konservatif dengan insisi

korporal jauh dari implantasi plasenta, melahirkan bayi tanpa plasenta, diikuti
histerektomi, ditunjukan dapat mengurangi risiko perdarahan dan kebutuhan
transfusi darah.
TERIMA KASIH