PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABC
Jl. Raya Barat , =\

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABC
Nomor : 800/ 266a/…../VI/ 2022

TENTANG

TIM PEMBINA KELUARGA

DI UPTD PUSKESMAS ABC

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABC,

Menimbang : a. bahwa puskesmas dalam menjalankan fungsinya perlu didukung

dengan manajemen puskesmas yang efektif ;
b. bahwa pelaksanaan manajemen puskesmas dilaksanakan
dengan pendekatan keluarga yang merupakan pengembangan
dari kunjungan rumah oleh puskesmas dan perluasan dari upaya
perkesmas untuk mendukung pencapaian target SPM;
c. bahwa untuk mendukung kelancaran kegiatan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan keluarga (PIS-PK) ini perlu
dibentuk Tim Pembina Keluarga
d. bahwa SK Tim Pembina Keluarga nomor A/I/SK/10/17/004 sudah
tidak sesuai situasi dan kebutuhan pelayanan
e. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ABC
tentang Tim Pembina Keluarga di UPTD Puskesmas ABC;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 46 Tahun

2015 Tentang Akreditasi Puskesmas dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Banjarnegara No 12 Tahun 2021 tentang
Pembentukan, Kedudukan,Susunan Organisasi, Tugas dan Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten ABCD;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABC TENTANG TIM

PEMBINA KELUARGA DI UPTD PUSKESMAS ABC .
KESATU : Tim Pembina Keluarga di UPTD Puskesmas ABC sebagaimana
terlampir.
KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan.
: 

Ditetapkan di ABC
Pada tanggal : 7 Juni 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABC,

XXXXXXX
 Lampiran 1:SK Kepala Puskemas ABC
Nomor : 800/ 266a/…../VI/ 2022
Tanggal : 7 Juni 2022
Tentang : Tim Pembina Keluarga
di UPTD Puskesmas ABC

TIM PEMBINA KELUARGA

DI UPTD PUSKESMAS ABC

NO JABATAN NAMA KET

1 PenanggungJawab PIS PK
2 Desa A
Kordinator 2/6
Anggota 2/1,2/4
½,1/1
1/5,
KS 2/5,2/2
2/3
Inputer ¼,1/3
1/6
3 Desa B
Koordinator RW III
Anggota RW 3
RW II
RW IV
RWI
RW II
Inputer
3/1,2/1,3/1,1/1
RW 2
RW 1
KS RW 4
RW 4
4 Desa C
Koordinator RW 3
Anggota RW 2
RW 2
RW 3
RW 4
RW 4
Inputer RW 1
KS RW I
5 Desa D
Koordinator RW 1
Anggota RW 2
RW 1
RW 1
RW 1
Rw 2
Inputer rw 2
KS rw 2
6 Desa E
Koordinator 4/1
Anggota 6/1
2/1
7/1
4/2, 6/1
5/1
1/1
Inputer, 2/2, 3/2
KS
 1/2
7 Desa F
Koordinator RW 5
Anggota RW 2
RW 2
RW 5
RW 3
RW 4
RW 1
RW 4
Inputer RW 2
KS RW 1
RW 3
RW 5
RW 4

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABC,

XXXXXX
 Lampiran 2:SK Kepala Puskemas ABC
Nomor : 800/ 266a/…/VI/ 2022
Tanggal : 7 Juni 2022
Tentang : Tim Pembina Keluarga
di UPTD Puskesmas ABC

URAIAN TUGAS

1. Penanggungjawab PIS PK
Uraian Tugas
1. Mengkoordinir penyusunan perencanaan program PIS-PK bekerjasama dengan
Penanggung Jawab Pelayanan Puskesmas (UKM dan UKP)
2. Mengkoordinir pelaksanaan program PIS-PK
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan PIS-PK
4. Melakukan analisis hasil monitoring dan evaluasi untuk upaya perbaikan program PIS-
PK
5. Menyampaikan laporan hasil kegiatan PIS-PK kepada kepala puskesmas dan Dinas
Kesehatan

Tanggung Jawab
1. Memastikan ketersediaan peraturan eksternal terkait PIS-PK
2. Memastikan ketersediaan peraturan internal terkait penyelenggaraan PIS-PK
3. Memastikan kegiatan direncanakan dengan baik dan mengupayakan dukungan
sumber daya
4. Kegiatan PIS-PK dilaksanakan sesuai dengan rencana
5. Terselenggara pertemuan berkala
6. Menjamin ketersediaan data PIS-PK untuk mendukung pelayanan kesehatan UKM
dan UKP
7. Melaporkan hasil kegiatan PIS-PK

Wewenang
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan puskesmas terkait
pengelolaan PIS-PK di puskesmas

2. Koordinator Pembina Keluarga

Uraian Tugas :
1. Melakukan koordinasi pemetaan data PIS-PK tingkat Desa
2. Mengkoordinir kegiatan pendataan awal dan intervensi lanjut PIS PK
3. Mengkoordinir kegiatan validasi data PIS PK
4. Mengkoordinir kegiatan penginputan data PIS PK
5. Menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada penanggungjawab PIS PK
6. Menginventarisir permasalahan terkait pelaksanaan PIS PK di wilayahnya

Tanggung Jawab
1. Terlaksananya kegiatan PIS-PK di wilayahnya
2. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan terkait pelaksanaan PIS PK di wilayahnya
3. Tersedia data PIS PK untuk desa yang menjadi wilayah tanggungjawab

Wewenang
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada PJ/Pimpinan terkait pengelolaan PIS PK

3. Anggota Pembina Keluarga

Uraian Tugas
1. Bersama anggota tim melakukan pemetaan keluarga
2. Bersama anggota tim menyusun perencanaan kegiatan PIS PK
3. Bersama anggota lain melakukan pendataan awal dan intervensi lanjut PIS PK
4. Melakukan validasi hasil pendataan
5. Menginventarisis permasalahan terkait pelaksanaan kegiatan PIS PK

Tanggung Jawab
1. Pendataan awal dan intervensi PIS PK terlaksana sesuai dengan rencana
2. Menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada coordinator Pembina keluarga
Wewenang
 Melakukan validasi data PIS-PK
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada koordinator/PJ/Pimpinan terkait
pengelolaan PIS PK

4. Inputer
Uraian Tugas :
1. Melakukan update data PIS PK berdasarkan hasil pendataan pada aplikasi PIS PK
2. Melakukan pengolahan data PIS PK
3. Menyediakan data berdasarkan hasil unduhan dari aplikasi PIS PK

Tanggung Jawab
Memastikan data hasil pendataan dilakukan input ke aplikasi PIS PK
Menjamin ketersediaan data PIS PK untuk kepentingan manajemen

Wewenang
Mengakses data PIS PK di aplikasi PIS PK maupun INARATA