PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jaıan Pemuda No. 134 Kode Pos 50132 Telepon (024) 3515301,
Faximile (024) 3520071, Laman http://www.jatengprov.go.id Surat
Elektronik : disdikbud@jatengprov.go.id

NOTA DINAS
Kepada Yth Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I s.d. XIII
Dari Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Tembusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah Nomor
Tanggal Nopember 2022
Perihal Seleksi Beasiswa Indonesia Majü (BIM) Taman Sains Angkatan 3 Tahun 2022.
Berdasarkan surat Sekretaris Deputi Bidang Sumber Daya Maritim,
Kementerian Koordinator Bidang Kemaritiman dan Investasi RI nomor
B571/D2.O/DM.OO/X/2022 tanggaı 31 Oktober 2022 Hal Permohonan Dukungan
Pelaksanaan Seleksi BİM Taman Sains 3 (terlampir), disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Dalam rangka melaksanakan pemilihan dan persiapan talenta unggul masa
depan, Kementerian Koordinator Bidang Kemaritiman dan Investasi bekerja
sama dengan Pusat Prestasi Nasional Kemendikbud Riset dan Teknologi RI akan
menyelenggarakan seleksi calon kandidat Beasiswa Indonesia Majü (BIM) Taman
Sains angkatan III dari Provinsi Jawa Tengah.
2. Program seleksi BİM Taman Sains III ini rencana akan dilaksanakan pada
1) Tahapan Assesmen (tes potensi akademik, tes minat dan bakat, assesmen
kepribadian dan pemetaan kemampuan akademik awal) Hari, tanggal :
Sabtu, 19 Nopember 2022
Waktu • Pukuı 07.00 s.d. 17.00 WIB
Tempat SMAN 5 Semarang
JI. Pemuda No. 143 Semarang
2) Tahapan Wawancara
Hari, tanggal : Minggu, 20 Nopember 2022
Waktu : tentatif
Tempat • daring
3. Peserta seleksi merupakan siswa-siswi aktif kelas XI dengan peminatan İPA yang
memiliki prestasi istimewa dan keunggulan akademik.
4. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, dimohon bantuan Saudara sebagai
berikut :
a. Merekomendasikan/mengirimkan peserta dari siswa-siswi kelas XI sebanyak
kuota sebagaimana terlampir dan masing-masing satuan pendidikan yang
siswanya menjadi peserta untuk dapat menfasilitasi pelaksanaan seleksi
sampai dengan selesai (mengantar dan menjemput).
b. Informasi dan persyaratan seleksi BİM Taman Sains angkatan 3 terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

An.KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH
 Se etar•

SUYAN S.Pd M.Pd

Pemb a Tk.ı
NP. 19650504 198903 1 014

.
 DAFTAR KUOTA SISWA-SISWI
SELEKSI BEASISWA INDONESIA MAJU (BIM) TAMAN SAINS ANGKATAN 3
KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG KEMARITIMAN DAN INVESTASI RI

CABANG DINAS
NO JUMLAH SISWA KETERANGAN
PENDIDIKAN WILAYAH

1 CABDIN 1 20

2 CABDIN 11 5

3 CABDIN 111 5

4 CABDIN IV 5

5 CABDIN V 5

6 CABDIN VI 5

7 CABDIN VII 10

8 CABDIN VIII 10

9 CABDIN IX 10

10 CABDIN X 10

11 CABDIN XI 5

12 CABDIN XII 5

13 CABDIN XIII 5

JUMLAH TOTAL 100

31 Oktober 2022
Nomor B- 571/D2.O/DM.OO/X/2022
Lampiran 1 (satu) Dokumen
Hal Permohonan Dukungan Pelaksanaan
Seleksi BIM TS 3

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah di
Tempat
 Sehubungan dengan pelaksanaan Beasiswa Indonesia Maju Afirmasi Taman Sains III kerjasama
Kementerian Koordinator Bidang Kemaritiman dan Investasi dengan Pusat Prestasi Nasional, Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, bersama ini kami menyampaikan rencana untuk
menyelenggarakan seleksi calon kandidat penerima Beasiswa Indonesia Maju III asal Provinsi Jawa Tengah
dalam rangka melaksanakan pemilihan dan persiapan talenta unggul masa depan.
Kegiatan tahapan asesmen direncanakan untuk dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 19 November
2022 dengan rangkaian berupa kegiatan tes potensi akademik, tes minat dan bakat, asesmen kepribadian, dan
pemetaan kemampuan akademik awal. Peserta yang terpilih pada tahapan asesmen akan melanjutkan ke
tahapan wawancara yang akan dilaksanakan secara daring dengan jadwal tentatif pada hari Minggu tanggal 20
November 2022. Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami memohon dukungan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Jawa Tengah untuk dapat menyediakan lokasi pelaksanaan asesmen dan memberikan
rekomendasi berupa short/ist 100 (seratus) calon kandidat yang merupakan siswa/i aktif pada kelas XI dengan
peminatan IPA yang memiliki prestasi istimewa dan keunggulan akademik untuk dapat mengikuti rangkaian
kegiatan seleksi. Adapun prasyarat dan informasi lebih lanjut mengacu kepada dokumen petunjuk pelaksanaan
terlampir.
Terkait dengan rencana pelaksanaan rangkaian kegiatan seleksi tersebut, Informasi lebih lanjut dapat
menghubungi Sdr. Bryan Raharja (0812 8282 0844).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Bidang

Tembusan Yth.
1. Deputi Bidang Koordinasi Sumber Daya Maritim (sebagai laporan);
2. Penasihat Khusus Menteri Bidang Informasi dan Teknologi;
3. Kepala Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
Informasi Pelaksanaan Asesmen Seleksi Calon Penerima Beasiswa Indonesia
Maju Afirmasi Taman Sains III Provinsi Jawa Tengah

Target Peserta: Siswa/i berprestasi istimewa pada tingkat XI jurusan IPA yang
berkeinginan kuat untuk dapat meneruskan studi pada perguruan tinggi utama dunia.

Pelaksanaan: 19 November 2022 (Tahap Asesmen); Tahap wawancara mengikuti

pemberitahuan lebih lanjut.

Dokumen yang dibawa secara fisik (asli) pada saat kehadiran hanya dokumen
nomor 7,8, dan 9 sesuai petunjuk dibawah. Peserta wajib membawa
kelengkapan sebagaimana dalam pemberitahuan.

Jadwal Kegiatan Seleksi Beasiswa Indonesia Maju Afirmasi Taman Sains III
Provinsi Jawa Tengah

19 November 2022
 Agenda Waktu
Persiapan dan Registrasi Ulang 07:30 - 08:00
Tes Potensi Akademik 08:00 - 09:00
Asesmen Kepribadian I 09:00 - 10:00
Work Value Assessment 10:00 - 10:30
Istirahat I 10:30 - 10:45
Asesmen Minat Bakat 10:45 - 1 1:45
Asesmen Kepribadian Il 1 1 :45 - 12:45
Ishoma 12:45 - 13:30
Pemetaan Kemampuan Akademik 13:30 - 14:30
Literasi I
Pemetaan Kemampuan Akademik 14:30 - 15:15
Literasi Il
Istirahat Il 15:15 - 15:30
Pemetaan Kemampuan Akademik 15:30 - 17:00
Matematika
Daftar Kelengkapan dan Peralatan Pribadi Pelaksanaan Asesmen

Peserta seleksi calon kandidat penerima Beasiswa Indonesia Maju Afirmasi

Taman Sains Angkatan III membawa kelengkapan dan peralatan pribadi
pendukung pelaksanaan asesmen berupa,

KT P/ KIA/ Kartu pelajar

Laptop (laptop yang dibawa dipastikan dengan daya yang terisi penuh pada
saat mengikuti asesmen dan telah ter-install browser Chrome versi
terbaru)
Charger laptop dan kabel roll/ extension
Kuota internet pribadi sebesar 5 GB untuk pemakaian selama 5 jam (modem/
tethering jaringan ponsel) Kalkulator Saintifik
Clear folder (map plastik tidak berwarna)
15 lembar kertas ukuran A4
2 batang pensil kayu HB (bukan pensil mekanik; bukan pensil 2B)
Rautan pensil
Penghapus pensil
Botol minum pribadi (tumbler)

Tata Cara Penyampaian Dokumen Kelengkapan Siswa

Calon penerima Beasiswa Indonesia Maju Afirmasi Taman Sains, diwajibkan

untuk menyerahkan dokumen kelengkapan terbaru secara digital kepada Panitia
Pelaksanaan sebelum pelaksanaan seleksi. Sebelum melaksanakan penyampaian
dokumen, sekolah terlebih dahulu mengisi tautan,

https://forms.gle/iBFszw1 pQUqWpj509

Mengacu kepada dokumen petunjuk Beasiswa Indonesia Maju Afirmasi Taman Sains
Angkatan III, Peserta diminta menyampaikan dokumen secara kolektif melalui sekolah
untuk dokumen sebagai berikut,

1 . Biodata Diri (Curriculum Vitae)

2 Identitas Diri (KTP/Kartu Pelajar/Paspor)
3 Kartu Keluarga (KK)
4 Transkrip Nilai Rapot dari Semester ke — 1 kelas X
5 Sertifikat/ piagam kepesertaan kompetisi/ penghargaan (opsional)
6 Sertifikat kecakapan Bahasa Asing (TOEFL/IELTS untuk Bahasa Inggris dan
sertifikat profisiensi bahasa lainnya bila ada) atau melampirkan hasil test
profisiensi Bahasa Inggris Practice Test Duolingo.
7 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Beasiswa Indonesia Maju
Afirmasi Taman Sains sesuai format (bermaterai)*
8 Surat Persetujuan Orang Tua sesuai format (bermaterai)*
9 Surat Persetujuan Kepala Sekolah sesuai format (bermaterai)*

Dokumen — dokumen tersebut diserahkan kepada panitia pelaksanaan melalui

Google Drive, dengan ketentuan pengunggahan sebagai berikut,

1. Dokumen diserahkan secara kolektif dalam folder induk dengan nama

"Nama
Sekolah/Dinas_lndonesia Maju" sebagai contoh "SMA XYZ_Indonesia Maju"
2. Pada Folder induk dibuat folder untuk masing — masing peserta dengan
penamaan "Nama Siswa_Nama Sekolah" sebagai contoh "Adam
Smith_SMA
XYZ".

3. Seluruh dokumen diunggah dalam format PDF dengan penamaan "nomor

dokumen_nama siswa" sebagai contoh "1 Adam Smith" khusus untuk poin
nomor 5 dan 6 bila terdapat lebih dari satu dokumen, maka dokumen —
dokumen tersebut dihimpun (merge) kedalam satu file.
4. Setiap dokumen yang di- upload berukuran tidak lebih besar dari 1 MB.
 5. Pada pelaksanaan seleksi, dokumen fisik berupa fotokopi harus dibawa
untuk kebutuhan daftar ulang, khusus untuk dokumen nomor 7 dan 8,
disampaikan dalam dokumen asli.
6. Dokumen diserahkan secara digital selambatnya pada 17 November 2022
pukul 13:00 WIB.

SURAT IZIN DAN DUKUNGAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
No KTP/NIK
Alamat Domisili

menyatakan bahwa saya memberikan izin serta dukungan kepada anak saya bernama:

Nama
Tempat, Tanggal Lahir Sekolah

untuk mengikuti seluruh tahapan Seleksi, Program Persiapan, dan Studi Sarjana
Sl Luar Negeri Beasiswa Indonesia Maju Angkatan 3 Afirmasi Taman Sains sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

2022
 SURAT IZIN DAN DUKUNGAN SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
Jabatan

Sekolah
NPSN

menyatakan bahwa saya memberikan izin serta dukungan kepada peserta didik
saya dalam daftar sebagaimana terlampir untuk mengikuti seluruh tahapan
Seleksi, Program Persiapan, dan Studi Sarjana Sl Luar Negeri Beasiswa Indonesia
Maju Angkatan 3 Afirmasi Taman Sains sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

2022
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI
PROGRAM PERSIAPAN SI LUAR NEGERI
BEASISWA INDONESIA MAJU (BIM)
ANGKATAN 3 AFIRMASI TAMAN SAINS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar BIM Program Persiapan SI
Luar Negeri,

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
No KTP/NIK
Alamat Domisili

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan IJUD Tahun 1945; 2.
Tidak pernah/sedang/akan mendukung atau terlibat dalam gerakan/ organisasi/
ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi
Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
diatas kepentingan pribadi;
4. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi
yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di
kalangan masyarakat;
5. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar
hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia;
6. Tidak sedang menerima atau akan menerima Beasiswa Program Persiapan SI
Luar Negeri dari sumber lain yang berpotensi double funding;
7. Tidak pernah/sedang/dan akan melakukan tindakan terkait dengan
penggunaan/pengedaran zat adiktif atau narkoba
8. Dokumen dan data pendaftaran yang disertakan adalah benar dan sesuai
dengan dokumen aslinya;
9. Bersedia dan sanggup melaksanakan ketentuan dan/atau aturan Program
Persiapan SI Luar Negeri Beasiswa Indonesia Maju Angkatan 3 Afirmasi Taman
Sains;
10.Bersedia melanjutkan studi pada perguruan tunggi utama dunia di luar negeri
dengan bidang keahlian yang berhubungan dengan Sains, Teknologi, Keteknikan,
dan Matematika (STEM) apabila terpilih sebagai penerima beasiswa.
11. Bersedia menjalankan komitmen pengabdian melalui hubungan kerja pada
perusahaan, lembaga penelitian dan pengembangan, pengelola kawasan taman sains
Sumatera Utara, Jawa Tengah, dan Jawa Tengah dan/atau mitra strategis
taman sains lainnya pada masa pengabdian. Bilamana tidak terdapat kebutuhan
posisi dengan keahlian yang sesuai pada lembaga tersebut diatas maka saya
bersedia untuk melaksanakan pengabdian dalam bentuk sebagaimana pada
Beasiswa Indonesia Maju Reguler;
10. Tidak dapat mendaftar pada seluruh layanan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi apabila melakukan pemalsuan dokumen dan/atau tidak memenuhi
ketentuan Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. Bilamana kemudian hari ditemukan pelanggaran
saya siap menerima konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

2022