Nomor : B-3533.1/DJ.I/Dt.I.II/HM.

00/11/2022 25 November 2022

Lampiran : 1 Bundel
Hal : Pengumuman Penerima Bantuan

Kepada Yth.
Terlampir

Dengan hormat, kami sampaikan sehubungan dengan pelaksanaan program bantuan

Lembaga Mitra, Lembaga Profesi Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam Tahun
Anggaran 2022. Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
pendidikan Islam Kementerian Agama RI telah menerima dan melakukan serangkaian proses
verifikasi permohonan pengajuan bantuan tersebut. Berdasarkan hasil verifikasi tersebut,
ditetapkan penerima Bantuan sebagaimana terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, penerima bantuan selanjutnya menyampaikan dan
melengkapi administrasi, berupa:
1. Perjanjian yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
2. Kuitansi bukti penerimaan uang bantuan yang telah ditandatangani oleh penerima
bantuan;
3. Salinan buku rekening bank aktif atas nama Lembaga Pendidikan Islam, Organisasi
Profesi Pendidikan Islam, Ormas Islam, Yayasan Pendidikan Islam dan/atau LSM;
4. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Lembaga Pendidikan Islam,
Organisasi Profesi Pendidikan Islam, Ormas Islam, Yayasan Pendidikan Islam dan/atau
LSM; dan
5. Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Bantuan.
Untuk itu, kelengkapan administrasi diterima paling lambat pada 3 Desember 2022, dalam
bentuk softcopy dan hardcopy melalui https://bit.ly/BantuanMitraGTK dan Ruang Subbag Tata
Usaha Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Gedung Kementerian Agama
Lantai 8 Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3-4 Kota Jakarta 10710 - DKI Jakarta, informasi
lengkap melalui: 085712559516 (Raji).
Apabila sampai waktu yang ditentukan belum melengkapi administrasi maka akan digantikan
oleh penerima lainnya sebagaimana dijelaskan dalam Juknis Bantuan BAB II huruf F angka 4.
Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

a.n. Direktur Jenderal,

Direktur Guru dan Tenaga
Kependidikan Madrasah

Muhammad Zain

Tembusan Yth:
Direktur Jenderal Pendidikan Islam
 PERJANJIAN KERJASAMA
PENERIMA DANA BANTUAN LEMBAGA MITRA, LEMBAGA PROFESI
PENDIDIKAN ISLAM/ORGANISASI PENDIDIKAN ISLAM
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Rabu Tanggal Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Dua puluh
Dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Dr. Muhammad Zain, M.Ag : PPK Direktorat Guru dan Tenaga

Kependidikan Madrasah Ditjen Pendis
yang berkedudukan di Jalan Lap.
Banteng Barat nomo 3-4 Jakarta Pusat,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) : Pimpinan . . . . . . . . . (2) yang

berkedudukan di . . . . . . . . . . . . . .
...........................
...........................
. . . . . . . . (3)
selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri
dalam satu perjanjian kerjasama tentang Penyaluran Bantuan Lembaga Mitra,
Lembaga Profesi Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam Tahun 2022
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Lembaga Mitra,
Lembaga Profesi Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam sebesar
Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)/ Rp. 100.000.000,00 (seratus
juta rupiah)/ Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sebagaimana
yang telah ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kemenag RI Nomor: 6268 tanggal
01 November 2022.

2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:

a. Menerima dana Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi
Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam Tahun 2022;
b. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data;
 c. Bertanggungjawab terhadap dana Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga
Profesi Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam yang diterima
dari PIHAK PERTAMA;
d. Melaksanakan program Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi
Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam secara transparan,
akuntabel, efektif, efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
e. Menggunakan Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi Pendidikan
Islam/Organisasi Pendidikan Islam yang diterima sesuai dengan
petunjuk teknis pelaksanaan Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga
Profesi Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam Tahun 2022;
f. Mengembalikan kelebihan dana Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga
Profesi Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam dengan
menggunakan format Surat Setoran Bukan Pajak;
g. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis Bantuan
Lembaga Mitra, Lembaga Profesi Pendidikan Islam/Organisasi
Pendidikan Islam tepat waktu;
h. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan
dan pemanfaatan dana Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi
Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam ini tidak benar dan
menimbulkan kerugian negara, dan bersedia menyetorkan kerugian
negara tersebut ke Kas Negara;
i. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang
diakibatkan dari ketidaktepatan pengelolaan dan pemanfaatan dana
Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi Pendidikan
Islam/Organisasi Pendidikan Islam.
j. Membayar pajak sesuai ketentuan.

Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas,

maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan uang bantuan ke Kas Negara
sesuai ketentuan yang berlaku.

Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihak lain yang
berkepentingan dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Lembaga

Mitra, Lembaga Profesi Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 10000

Dr. Muhammad Zain, M.Ag ……………………………(4)

PPK Dit GTK Madrasah ………………………(5)
Lampiran Format: Contoh kuitansi bukti penerimaan uang bantuan

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM, ORGANISASI PROFESI PENDIDIKAN

ISLAM, ORMAS ISLAM, YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN/ATAU LSM
………(diisi nama lembaga/organisasi) (DENGAN ALAMAT LENGKAP)

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG BANTUAN

Nama Perkumpulan: (diisi nama perkumpulan)

Alamat Perkumpulan: (diisi alamat perkumpulan)

Bentuk Bantuan : Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi

Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam
Tahun Anggaran 2022
Nilai Bantuan : Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

Yang bertandatangan di bawah ini Pimpinan Lembaga Pendidikan Islam,

Organisasi Profesi Pendidikan Islam, Ormas Islam, Yayasan Pendidikan
Islam dan/atau LSM ………(diisi nama lembaga/organisasi), telah
menerima Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi Pendidikan
Islam/Organisasi Pendidikan Islam Tahun Anggaran 2022 dari Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam, untuk digunakan sesuai petunjuk juknis.

……… (diisi tmpt, tgl, bln, thn)

Pimpinan (perkumpulan)

Materai 10.000

……….… (Nama Jelas)

Lampiran Format: Contoh Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Bantuan

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM, ORGANISASI PROFESI PENDIDIKAN

ISLAM, ORMAS ISLAM, YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN/ATAU LSM
………(diisi nama lembaga/organisasi) (DENGAN ALAMAT LENGKAP)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA BANTUAN

Nama Lembaga: (diisi nama lembaga/organisasi)

Alamat Lembaga: (diisi alamat lembaga/organisasi)

Bentuk Bantuan : Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi

Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam
Tahun Anggaran 2022
Nilai Bantuan : Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

Yang bertandatangan di bawah ini Pimpinan Lembaga Pendidikan Islam,

Organisasi Profesi Pendidikan Islam, Ormas Islam, Yayasan Pendidikan
Islam dan/atau LSM ………(diisi nama lembaga/organisasi), Penerima
Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi Pendidikan Islam/Organisasi
Pendidikan Islam Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa saya
bersedia menerima Bantuan dan menggunakannya sesuai Petunjuk
Teknis.

……… (diisi tgl, bln, thn)

Pimpinan……(lembaga/organisasi)

Materai 10.000

……….… (Nama Jelas)

Lampiran Format 2: Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM, ORGANISASI PROFESI PENDIDIKAN

ISLAM, ORMAS ISLAM, YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN/ATAU LSM
………(diisi nama lembaga/organisasi) (DENGAN ALAMAT LENGKAP)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nama Lembaga (diisi nama lembaga/organisasi)

Alamat Lembaga (diisi alamat lembaga/organisasi)

Bentuk Bantuan : Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi

Pendidikan Islam/Organisasi Pendidikan Islam
Tahun Anggaran 2022
Nilai Bantuan : Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

Yang bertandatangan di bawah ini Pimpinan Lembaga Pendidikan Islam,

Organisasi Profesi Pendidikan Islam, Ormas Islam, Yayasan Pendidikan
Islam dan/atau LSM ………(diisi nama lembaga/ organisasi), Penerima
Bantuan Lembaga Mitra, Lembaga Profesi Pendidikan Islam/Organisasi
Pendidikan Islam Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah kami bayarkan
kepada pihak yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti-bukti pengeluaran
belanja/ pembayaran yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh Aparat Pengawas Fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……… (diisi tgl, bln, thn)

Pimpinan (lembaga/organisasi)

Materai 10.000

……….… (Nama Jelas)

Petunjuk Pengisian:
1. Nama Penandatangan Perjanjian Kerja Sama
2. Nama Lembaga
3. Alamat Penandatangan sesuai KTP
4. Nama penandatangan
5. Jabatan di Lembaga