CHEKLIS PROPOSAL PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

1. Membuat Surat Permohonan

2. Mengisi Form Data Masjid
3. Susunan Pengurus
4. Foto Masjid tampak Depan, Tampak Belakang, Tampak Samping Kanan
Kiri dan dalam
5. Surat keterangan status tanah wakaf atau sertifikat
6. Sertifikat Kalibrasi Arah Kiblat
Keterangan :
1. Dokumen dicetak dan di jilid
2. File soft copy disimpan di flasdisk
 PROPOSAL
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)
MASJID “………………….”

Alamat :
Dsn. ……………………….Ds. ……………………Kecamatan
……………….
 PENGURUS TA’MIR MASJID
“ ………………………. ”
DESA ………………. KECAMATAN ……… KAB. KEDIRI

Nomor : …../……./………….. Kediri, … ……… 2020

Lamp. : ….(Lembar)
Perihal : PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR ( SKT)

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kediri
u.p. Seksi Bimas Islam
Di - Kediri

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi kami sampaikan semoga kita semua selalu dalam hidayah dan ma’unah
Allah SWT. Amiin Ya Robbal Alamin.

Bersama ini kami atas nama Pengurus Ta’mir Masjid “…………………” Desa ……………
Kecamatan …………. Kabupaten Kediri mengajukan Permohonan Pendaftaran dan Penerbitan
Piagam Masjid yang kami miliki dengan data sebagai berikut :

Nama Masjid : .......................................................

Status Tanah : ……………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………
Mulai Berdiri : …………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Form data Masjid
2. Foto Masjid
3. Sejarah dan Deskripsi Masjid
4. Susunan Pengurus Ta’mir Masjid
5. Surat keterangan status tanah wakaf atau sertifikat
6. Sertifikat Kalibrasi Arah Kiblat

Demikian surat permohonan kami, atas terkabulnya Pendaftaran dan Penerbitan Piagam Masjid
………………….. disampaikan terimakasih.

Wassalamu ’alaikum Wr. Wb.

Ketua Ta’mir
Masjid …………………

……………………………….
 SUSUNAN PENGURUS TAKMIR MASJID
AL MISHBAH
BALONGCINO BLARU BADAS KEDIRI

I. PENASEHAT (NADZIR)  : 1. Khoirul Basar, S.Pd, M.Pd (Ketua Nadzir)

2. Mohammad Munib, S.Ag, M.Pd.I (Anggota)
II. PELINDUNG : Kepala Desa Blaru
III. PENGURUS
Ketua Takmir : Suparjo Rustam, S.Pd.I
Wakil Ketua : H. Mislan
Sekretaris : Mohammad Hamid, S.Pd.I
Bendahara : Syamsul Huda
IV. Seksi-Seksi
1. Ibadah : Zaenal Arifin
2. Humas : Imam Rofi’i
3. Pembangunan : Kusnan
4. Pemberdayaan Wanita : Pimpinan Anak Ranting Muslimat NU
5. Kebersihan : Imam Muslim, S.Pd.I
6. Perlengkapan : Baru Rahmat Habibi

Kediri, 31 Desember 2018

Ketua LTMNU

Mohammad Hamid, S.Pd.I

 LAMPIRAN –LAMPIRAN

FOTO MASJID

FOTO TAMPAK DEPAN FOTO TAMPAK BELAKANG

FOTO TAMPAK SAMPING KANAN FOTO TAMPAK SAMPING KIRI
FOTO TAMPAK DALAM
SURAT KETERANGAN STATUS TANAH WAKAF ATAU SERTIFIKAT
SERTIFIKAT KALIBRASI ARAH KIBLAT