PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING

UPT PUSKESMAS LURAH
TAHUN 2018

No Tanggal Ruangan Kegiatan Tujuan Hasil Kegiatan

1 Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Note Book erorr
pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

2 PEMERIKSAAN Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Printer Epson L 220 erorr
UMUM pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

3 ADMINSTRASI Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Printer Epson L 360 erorr
pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING

UPT PUSKESMAS LURAH
TAHUN 2018

No Tanggal Ruangan Kegiatan Tujuan Hasil Kegiatan

1 19/02/2018 PENDAFTARAN Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Mesin antrian pasien erorr
pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

2 TINDAKAN Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Tidak ada masalah
pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

3 PEMERIKSAAN Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Printer Epson L 220 erorr
UMUM pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

4 KESEHATAN GIGI Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Tidak ada masalah
DAN MULUT pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

5 FARMASI Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Tidak ada masalah
pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai
6 PENYIMPANAN Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Tidak ada masalah
OBAT pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

7 KEPALA Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Tidak ada masalah
PUSKESMAS pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

8 ADMINSTRASI Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Printer Epson L 360 erorr
pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

9 PEMERIKSAAN Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Tidak ada masalah
ANAK/MTBS pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

10 KIA Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Timbangan bayi erorr
pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

11 PENYIMPANAN Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Tidak ada masalah
VAKSIN pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

12 Pengecekan kelayakan fungsi alat, Untuk menjadi acuan bagi tim pemeliharaan sarana Note Book erorr
pemeliharaan dan kebutuhan sarana prasarana dalam melaksanakan pemeliharaan dan
prasarana perawatan sarana dan prasarana agar dalam
keadaan terawat, layak fungsi dan siap pakai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang
 Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners
NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : Maret 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Notebook Pengecekan kelayakan Sarana dan prasarana Notebook erorr Akan dilakukan servis
fungsi alat, agar dalam keadaan notebook pada bulan April
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi dan menggunakan dana JKN
kebutuhan sarana siap pakai
prasarana
- -

Mengetahui Plumbon, 31 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : April 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Notebook Pengecekan kelayakan Sarana dan prasarana Notebook erorr Akan dilakukan servis Telah dilakukan servis Notebook sudah layak fungsi
fungsi alat, agar dalam keadaan notebook pada bulan April notebook pada bulan dan siap pakai
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi dan menggunakan dana JKN April
kebutuhan sarana siap pakai
prasarana

Mengetahui Plumbon, 30 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : Oktober 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Timbangan Pengecekan kelayakan Sarana dan prasarana Timbangan Bayi Akan dilakukan servis
Bayi fungsi alat, agar dalam keadaan erorr timbangan bayi pada bulan
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi November menggunakan
kebutuhan sarana dan siap pakai dana JKN
prasarana
- -

Mengetahui Plumbon, 31 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : Maret 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Printer Epson L 220 Pengecekan Sarana dan prasarana Printer Epson L 220 Akan dilakukan servis
kelayakan fungsi alat, agar dalam keadaan erorr printer epson L220 pada
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi dan bulan April
kebutuhan sarana siap pakai menggunakan dana JKN
prasarana - -

Mengetahui Plumbon, 31 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : April 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Printer Epson L 220 Pengecekan Sarana dan prasarana Printer Epson L 220 Akan dilakukan servis Telah dilakukan servis Printer epson L220 sudah layak
kelayakan fungsi alat, agar dalam keadaan erorr printer epson L220 pada printer epson L220 fungsi dan siap pakai
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi dan bulan April pada bulan April
kebutuhan sarana siap pakai menggunakan dana JKN
prasarana

Mengetahui Plumbon, 30 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : April 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Printer Epson L 360 Pengecekan Sarana dan prasarana Printer Epson L 360 Akan dilakukan servis
kelayakan fungsi alat, agar dalam keadaan erorr printer epson L360 pada
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi dan bulan Mei menggunakan
kebutuhan sarana siap pakai dana JKN
prasarana
- -

Mengetahui Plumbon, 30 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : Mei 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Printer Epson L 360 Pengecekan Sarana dan prasarana Printer Epson L 360 Akan dilakukan servis Telah dilakukan servis Printer epson L360 sudah layak
kelayakan fungsi alat, agar dalam keadaan erorr printer epson L360 pada printer epson L360 fungsi dan siap pakai
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi dan bulan April pada bulan April
kebutuhan sarana siap pakai menggunakan dana JKN
prasarana

Mengetahui Plumbon, 31 Mei 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : Februari 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Mesin antrian Pengecekan kelayakan Sarana dan prasarana Mesin antrian pasien Akan dilakukan servis
pasien fungsi alat, agar dalam keadaan erorr mesin antrian pada bulan
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi maret menggunakan dana
kebutuhan sarana dan siap pakai JKN
prasarana
- -

Mengetahui Plumbon, 28 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan : Maret 2018

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Mesin antrian Pengecekan kelayakan Sarana dan prasarana Mesin antrian pasien Akan dilakukan servis Telah dilakukan servis Mesin antrian sudah layak
pasien fungsi alat, agar dalam keadaan erorr mesin antrian pada bulan mesin antrian pasien fungsi dan siap pakai
pemeliharaan dan terawat, layak fungsi maret menggunakan dana pada bulan Maret
kebutuhan sarana dan siap pakai JKN
prasarana

Mengetahui Plumbon, 31 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Lurah Pengelola Barang

Amro, S.Kep, Ners Ida Faridah, S.Kep, Ners

NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19790907 200701 2 010