2.1.1.2.

Bkti pertimbangan tata ruang ------------srt dari dinas sudah ada-------di KARTONO
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/049/s-k/des/v/2012

Pada hari ini Selasa tanggal 15 bulan Mei tahun dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Tempat & tanggal lahir
Jabatan
Instansi / Tempat bekerja
Alamat tempat/Tempat Tinggal
: D. Kadina
: Cirebon, 02 – 02 - 1962
: Kuwu
: Desa Kedawung
: Jl. Sriwijaya I Blok. Cantilan Rt.03 Rw.04 Desa Kedawung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : dr. Hj. Nilawati

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kedawung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa lahan tanah UPT. Puskesmas Kedawung dengan
lokasi sebagai berikut :
Letak tanah :
Jalan : Jl. Ir. H. Juanda. No.284 Kedawung – Cirebon
Blok : Pulomas
Desa : Kedawung
Kecamatan : Kedawung
Kabupaten : Cirebon
Huruf Daftar Nomor :
Kelas / Golongan :
Luas : + 500 m2
Berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Tanah milik Tn. Akim
Sebelah Timur : Tanah Kosong
Sebelah Selatan : Tanah milik Tn. Bunaim
Sebelah Barat : Jalan Desa

Bahwa tanah yang telah ditempatioleh UPT Puskesmas Kedawung adalah merupakan asset milik Pemerintah
Daerah Kabupaten Cirebon / Pemerintah Desa Kedawung
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagai mestinya.

YANG MEMBUAT KETERANGAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Kedawung Kuwu/Kepala Desa Kedawung

dr. Hj. Nilawati D. Kadina

NIP. 19621030 2002102 001

Mengetahui :
Camat Kepala Kecamatan Kedawung

Drs. AZHAR RIYADI

NIP. 19590715 198103 1 008