Nama : Tanggal Lahir/Umur : Alamat : Mohon pelayanan kerohanian kepada Bapak/ibu/kakak/adik/anak/saudara saya: Nama : Tanggal Lahir/Umur : No. RM : Ruang : Agama : Berupa doa untuk keselamatan pasien. Atas kerjasama rohaniawan saya ucapkan terimakasih.