Bekasi, 28 Oktober 2022

BERITA ACARA
PENGGANTIAN SAFETY SHOES

Kami yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan penggantian
APD Safety Shoes terhadap karyawan :
Nama : Andri Darusman
Nomor ID Karyawan : 20-09-359-3937
Posisi/Jabatan/Departement : Mechanical
Tanggal distribusi Safety Shoes : 07 Maret 2022
Tanggal penggantian Safety Shoes : 28 Oktober 2022

Kondisi APD yang akan diganti:

*Sepatu dalam kondisi

sobek dibagian samping
sepatu.

Demikian berita acara ini dibuat sebagai dasar untuk serah terima penggantian APD Safety
Shoes karyawan.

Diberikan oleh, Diterima oleh,

Annisa Bella Andri Darusman

EHS Officer Mechanical

Saksi,

Joseph R. Wiratama
EHS Supervisor