BERITA ACARA

VERIFIKASI CALON PENERIMA HIBAH DAK PENDIDIKAN MADRASAH ALIYAH

TAHUN 2022

Pada hari ini, ……………………… tanggal …………………… bulan ……………………

tahun dua ribu dua puluh satu bertempat di MA AL KHOIRIYAH telah melakukan
verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dan dokumen pendukung terhadap
calon penerima Hibah Madrasah Aliyah yang bersumber dari APBD Kabupaten
Bojonegoro Tahun Anggaran 2022 sebagai berikut:

1. Nama Madrasah : MA Al Khoiriyah Balen

2. Nama Kepala Madrasah : Drs. Zaenuri, M.Pd.I
3. NIK Kepala Madrasah : 3522121203630002
4. Alamat Madrasah
(sesuai Izin Pendirian / Operasional) : Jl. PUK No. 529 Gang III Desa Balenrejo
Kec. Balen Kab. Bojonegoro
5. Nomor Izin Pendirian / Operasional : MAS/22.0004/2017
6. Nomor Piagam Operasional : MAS/22.0004/2017
7. Jumlah siswa : 203
8. Jumlah siswa ber NIK Bojonegoro : 203

Berdasarkan data yang diperoleh sebagaimana tersebut diatas, dapat diusulkan

sebagai calon penerima Hibah Madrasah Aliyah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala MA Al Khoiriyah

Drs. ZAENURI, M.Pd.I

NIP. 196303122006041012

Tim Verifikasi :

No Nama Tanda tangan

1.

2.

3.