Formulir Identifikasi Dampak Lingkungan dan Sosial dan Monitoring Aksi Mitigasi

Nama dan Alamat Lengkap Madrasah : MTs Ma’arif Curug

Penanggungjawab Pelaksana Perkerjaan (nama dan jabatan) : Hj.Edeh Sahidah, S.Ag. MM. (Kepala Madrasah)
Pengawas Pekerjaan (pilih salah satu) : A. Komite Madrasah B. Konsultan
Tahun Anggaran : 2022
Periode Pekerjaan : 30 Hari
(waktu mulai dan berakhirnya sesuai kontrak/dokumen perencanaan)

Penanggungjawab pelaksanaan pekerjaan rehabilitasi/pembangunan wajib melakukan monitoring dengan mengisi dan melaporkan formulir di bawah ini
selama pekerjaan berlangsung.

Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I1 Hasil Monitoring II2
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)

Lingkup Pekerjaan yang dilakukan: (beri tanda v,  Memasang papan keterangan

bisa lebih dari 1) pekerjaan konstruksi,
√
 Pekerjaan di ketinggian (pemasangan membuat pemisahan area
langit-langit, atap) konstruksi
 Pekerjaan dengan listrik dan panas (las,  Menggunakan APD (alat
gerinda) pelindung diri) yang sesuai √
(khususnya saat bekerja pada

1
Beri tanda v rencana mitigasi pada kolom 2 yang telah dilakukan pada Monitoring 1 dan uraikan secara singkat. Contoh: papan keterangan sudah dipasang, alat pelindung
diri seperti sarung tangan, sepatu, masker digunakan oleh pekerja, termasuk informasi jika terjadi kecelakaan kerja (adanya pekerja yang jatuh dari ketinggian).
2
Beri tanda v rencana mitigasi pada kolom 2 yang telah dilakukan pada Monitoring 2 dan uraikan secara singkat termasuk kemajuannya dari Monitoring 1.
1
 Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I1 Hasil Monitoring II2
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

 Pekerjaan dengan alat berat ketinggian, bekerja dengan

 Pekerjaan galian pemasangan pipa listrik, panas)
saluran air bersih dan pipa pembuangan  Menjelaskan secara singkat
limbah pedoman K4 sebelum
√
 Lainnya: memulai pekerjaan kepada
seluruh pekerja
 Tidak membuat sumber air
bersih yang diambil dari diluar √
area madrasah
 Mencatat dan melaporkan
terjadinya kecelakaan kerja
 Lainnya: ……………………..
Apakah kegiatan rehabilitasi/pembangunan  Meminimalkan/ menghindari
menimbulkan kebisingan, getaran, debu, penggunaan alat berat yang
pencemaran udara pada area madrasah dan menimbulkan kebisingan,
√
lingkungan sekitar? Ya atau Tidak. getaran, debu atau
Jika Ya, jawab pertanyaan di bawah ini. pencemaran udara pada jam
belajar.
Pilih sumber kebisingan, getaran, debu,  Penyiraman debu di area
pencemaran udara (bisa pilih lebih dari 1): konstruksi dan/atau
 Rehabilitasi struktur bangunan memasang penutup untuk √
 Pembongkaran struktur bangunan lama mengurangi debu dan
 Penggunaan alat berat pencemaran udara
 Penggunaan kendaraan pengangkut  Lainnya:
material
 Lainnya:
Jenis sampah konstruksi yang dihasilkan:  Menyediakan tempat
pembuangan sampah √
 Besi, kayu, logam, kaca sementara
 Tidak membakar sampah √

2
 Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I1 Hasil Monitoring II2
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

 Asbestos (contoh: dari pembongkaran  Tidak membuang sampah ke

bangunan lama) lingkungan sekitar (sungai, √
 Oli bekas (contoh: dari genset gorong-gorong, tanah)
kontraktor)  Membuang limbah B3
 Lumpur, tanah (asbestos, oli bekas) melalui
 Sampah domestik, plastik, kertas kerjasama dengan pihak √
 Lainnya: ketiga yang berlisensi /dinas
terkait setempat
 Menyimpan bahan kimia (cat,
thiner) di tempat yang aman, √
beratap, dan tidak bocor.
 Lainnya: ……………………..
Penyebaran COVID-19 selama kegiatan  Mendesiminasikan Protokol
pekerjaan berlangsung Kesehatan Pengendalian
√
Covid-19 kepada seluruh
pekerja
 Mencatat jumlah pekerja
yang terkena COVID
 Lainnya:
Terjadinya kecelakaan kerja, misalnya terjatuh,  Penggunaan APD secara tepat
tertimpa, tersandung, kelelahan. (terutama pekerja yang
bekerja pada ketinggian, √
bekerja dengan panas dan
listrik)
 Melakukan briefing K3
√
sebelum memulai pekerjaan
 Mencatat dan melaporkan
√
terjadinya kecelakaan kerja
 Lainnya:
SOSIAL
3
 Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I1 Hasil Monitoring II2
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

Adanya konflik sosial selama proses pekerjaan  Mempekerjakan tenaga kerja 3

konstruksi, misalnya: pertengkaran antar lokal
pekerja, atau perselisihan warga lokal dan  Mendata tenaga kerja
pekerja pendatang. termasuk jika ada √
penggantian
 Mendesiminasikan Kode Etik
kepada pekerja sebelum √
pekerjaan dimulai
 Tersedianya kotak aduan dan
mencatat serta √
menyelesaikan aduan
 Lainnya:
Adanya keresahan di lingkungan madrasah  Mencatat aduan dan
(guru, siswa) dan masyarakat sekitar. menyelesaikan pengaduan √
sesuai mekanisme yang tepat
 Melakukan pemantauan
√
penerapan Kode Etik
 Mengatur waktu dan durasi
pekerjaan konstruksi (tidak √
saat jam istirahat)
 Tersedianya kotak aduan √
 Lainnya:
Adanya kekerasan berbasis gender dan/ atau  Memberikan briefing kepada
kekerasan pada anak? para pekerja sebelum √
pekerjaan dimulai

3
Uraikan secara singkat rencana mitigasi yang sudah dilaksanakan. Contoh hasil monitoring: menyediakan dan memeriksa kotak aduan secara berkala, memprioritaskan
pekerja lokal, memasukan pembahasan kode etik kerja pada briefing awal pekerjaan.
4
 Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I1 Hasil Monitoring II2
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

 Memantau penerapan Kode

√
Etik
 Mencatat dan melaporkan
√
kasus/kejadian kekerasan
 Lainnya:

Lampirankan foto kegiatan dan kemajuan pekerjaan rehabilitasi/ pembangunan (minimal 3 foto) dan laporan kecelakaan kerja, jika ada.

5
6
7
8