Formulir Identifikasi Dampak Lingkungan dan Sosial dan Monitoring Aksi Mitigasi

Nama dan Alamat Lengkap Madrasah :

Penanggungjawab Pelaksana Perkerjaan (nama dan jabatan) :

Pengawas Pekerjaan (pilih salah satu) : A. Komite Madrasah B. Konsultan
Tahun Anggaran :
Periode Pekerjaan :
(waktu mulai dan berakhirnya sesuai kontrak/dokumen perencanaan)

Penanggungjawab pelaksanaan pekerjaan rehabilitasi/pembangunan wajib melakukan monitoring dengan mengisi dan melaporkan formulir di bawah ini
selama pekerjaan berlangsung.

Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I1 Hasil Monitoring II2
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)

3
Lingkup Pekerjaan yang dilakukan: (beri tanda  Memasang papan keterangan
v, bisa lebih dari 1) pekerjaan konstruksi,
 Pekerjaan di ketinggian (pemasangan membuat pemisahan area
langit-langit, atap) konstruksi
 Pekerjaan dengan listrik dan panas (las,  Menggunakan APD (alat
gerinda) pelindung diri) yang sesuai
 Pekerjaan dengan alat berat (khususnya saat bekerja pada
ketinggian, bekerja dengan
1
Beri tanda v rencana mitigasi pada kolom 2 yang telah dilakukan pada Monitoring 1 dan uraikan secara singkat. Contoh: papan keterangan sudah dipasang, alat pelindung
diri seperti sarung tangan, sepatu, masker digunakan oleh pekerja, termasuk informasi jika terjadi kecelakaan kerja (adanya pekerja yang jatuh dari ketinggian).
2
Beri tanda v rencana mitigasi pada kolom 2 yang telah dilakukan pada Monitoring 2 dan uraikan secara singkat termasuk kemajuannya dari Monitoring 1.
3

1
 Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I Hasil Monitoring II
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

 Pekerjaan galian pemasangan pipa listrik, panas)

saluran air bersih dan pipa pembuangan  Menjelaskan secara singkat
limbah pedoman K4 sebelum
 Lainnya: memulai pekerjaan kepada
seluruh pekerja
 Tidak membuat sumber air
bersih yang diambil dari diluar
area madrasah
 Mencatat dan melaporkan
terjadinya kecelakaan kerja
 Lainnya: ……………………..
4
Apakah kegiatan rehabilitasi/pembangunan  Meminimalkan/ menghindari
menimbulkan kebisingan, getaran, debu, penggunaan alat berat yang
pencemaran udara pada area madrasah dan menimbulkan kebisingan,
lingkungan sekitar? Ya atau Tidak. getaran, debu atau
Jika Ya, jawab pertanyaan di bawah ini. pencemaran udara pada jam
belajar.
Pilih sumber kebisingan, getaran, debu,  Penyiraman debu di area
pencemaran udara (bisa pilih lebih dari 1): konstruksi dan/atau
 Rehabilitasi struktur bangunan memasang penutup untuk
 Pembongkaran struktur bangunan lama mengurangi debu dan
 Penggunaan alat berat pencemaran udara
 Penggunaan kendaraan pengangkut  Lainnya:
material
 Lainnya:
5
Jenis sampah konstruksi yang dihasilkan:  Menyediakan tempat

4
Uraikan secara singkat rencana mitigasi yang sudah dilaksanakan. Contoh hasil monitoring: melakukan penyiraman debu secara berkala dan mamasang terpal di sekitar
area pembangunan, khususnya pada lokasi yang berdekatan dengan kelas dan/atau asrama murid.
5
Uraikan secara singkat rencana mitigasi yang sudah dilaksanakan. Contoh hasil monitoring: menyediakan tempat terpisah untuk pembuangan limbah konstruksi seperti
batu, kerikil, oli bekas, tidak membuang sampah ke sungai dan tidak membakar sampah, membuang sampah di TPA daerah terdekat.
2
 Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I Hasil Monitoring II
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

pembuangan sampah
 Besi, kayu, logam, kaca sementara
 Asbestos (contoh: dari pembongkaran  Tidak membakar sampah
bangunan lama)  Tidak membuang sampah ke
 Oli bekas (contoh: dari genset lingkungan sekitar (sungai,
kontraktor) gorong-gorong, tanah)
 Lumpur, tanah  Membuang limbah B3
 Sampah domestik, plastik, kertas (asbestos, oli bekas) melalui
 Lainnya: kerjasama dengan pihak
ketiga yang berlisensi /dinas
terkait setempat
 Menyimpan bahan kimia (cat,
thiner) di tempat yang aman,
beratap, dan tidak bocor.
 Lainnya: ……………………..
6
Penyebaran COVID-19 selama kegiatan  Mendesiminasikan Protokol
pekerjaan berlangsung Kesehatan Pengendalian
Covid-19 kepada seluruh
pekerja
 Mencatat jumlah pekerja
yang terkena COVID
 Lainnya:
7
Terjadinya kecelakaan kerja, misalnya terjatuh,  Penggunaan APD secara tepat
tertimpa, tersandung, kelelahan. (terutama pekerja yang
bekerja pada ketinggian,

6
Uraikan secara singkat rencana mitigasi yang sudah dilaksanakan. Contoh hasil monitoring: memasukan pembahasan protokol COVID-19 di briefing awal pekerjaan
konstruksi, membuat daftar jumlah pekerja yang terkena COVID.
7
Uraikan secara singkat rencana mitigasi yang sudah dilaksanakan. Contoh hasil monitoring: melakukan briefing K3 sebelum pekerjaan mulai, memastikan APD tersedia dan
digunakan, mencatat adanya kejadian kecelakaan kerja dengan memasukan informasi waktu, lokasi, penyebab, rencana tindak lanjut dan koreksi, memastikan fasilitas
standar pekerja tercukupi (air, listrik, MCK)
3
 Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I Hasil Monitoring II
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

bekerja dengan panas dan

listrik)
 Melakukan briefing K3
sebelum memulai pekerjaan
 Mencatat dan melaporkan
terjadinya kecelakaan kerja
 Lainnya:
SOSIAL

8
Adanya konflik sosial selama proses pekerjaan  Mempekerjakan tenaga kerja
konstruksi, misalnya: pertengkaran antar lokal
pekerja, atau perselisihan warga lokal dan  Mendata tenaga kerja
pekerja pendatang. termasuk jika ada
penggantian
 Mendesiminasikan Kode Etik
kepada pekerja sebelum
pekerjaan dimulai
 Tersedianya kotak aduan dan
mencatat serta
menyelesaikan aduan
 Lainnya:
9
Adanya keresahan di lingkungan madrasah  Mencatat aduan dan
(guru, siswa) dan masyarakat sekitar. menyelesaikan pengaduan
sesuai mekanisme yang tepat
 Melakukan pemantauan
penerapan Kode Etik
8
Uraikan secara singkat rencana mitigasi yang sudah dilaksanakan. Contoh hasil monitoring: menyediakan dan memeriksa kotak aduan secara berkala, memprioritaskan
pekerja lokal, memasukan pembahasan kode etik kerja pada briefing awal pekerjaan.
9
Uraikan secara singkat rencana mitigasi yang sudah dilaksanakan. Contoh hasil monitoring: menyediakan dan memeriksa kotak aduan secara berkala, membuat jadwal
kerja sesuai dengan peraturan.
4
 Identifikasi Potensi Risiko Lingkungan dan Rencana Mitigasi dan Monitoring Hasil Monitoring I Hasil Monitoring II
Sosial (1) (2) (Tiga Bulan Pertama) (Tiga Bulan Kedua)

 Mengatur waktu dan durasi

pekerjaan konstruksi (tidak
saat jam istirahat)
 Tersedianya kotak aduan
 Lainnya:
10
Adanya kekerasan berbasis gender dan/ atau  Memberikan briefing kepada
kekerasan pada anak? para pekerja sebelum
pekerjaan dimulai
 Memantau penerapan Kode
Etik
 Mencatat dan melaporkan
kasus/kejadian kekerasan
 Lainnya:

Lampirankan foto kegiatan dan kemajuan pekerjaan rehabilitasi/ pembangunan (minimal 3 foto) dan laporan kecelakaan kerja, jika ada.

10
Uraikan secara singkat rencana mitigasi yang sudah dilaksanakan. Contoh hasil monitoring: memasukkan pembahasan kekerasan berbasis gender/anak pada briefing
awal, menyediakan dan memeriksa kotak aduan.
5