No.

Daftar : …………………………

FORMULIR PENDAFTARAN
TIM BASKET CEWEK - SMA
Nama Sekolah/Alamat : SMAN 1 KEJAYAN / Sladi, Kec. Kejayan, Pasuruan, Jawa Timur
WARNA KOSTUM
Kostum I : PUTIH BIRU Kostum II : HITAM UNGU

FOTO TIM 4R
( Berwarna, Mendatar, dan Berkostum)

Nama / Julukan tim pada kostum basket : SMANIKE

Kata-kata dukungan untuk sekolah : SMANIKE
Contact Person Ketua OSIS : +62 851-5505-8155
Jadwal danTempat Latihan :

Hari Tempat Jam

SELASA SMAN 1 KEJAYAN 15.00-17.00
KAMIS SMAN 1 KEJAYAN 15.00-17.00
Nama Sekolah: SMAN 1 KEJAYAN

Nama Lengkap : RIBY RENTHANA PUTRI H.

TTL : PASURUAN 13 FEBRUARI 2005
Kelas / NIS : 12 / 8320

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0857 5539 9103

( 4x6 ) Email : renthana13@gmail.com
Instagram/Facebook : @ribyrnthna
Tinggi / Berat Badan : 150/43
Posisi : PG
Nomor Punggung : 13
:

Nama Lengkap : MEITA REFINA

TTL : PASURUAN 31 MEI 2004
Kelas / NIS : 12 / 8206

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0857 4946 6890

( 4x6 ) Email :-
Istagram/Facebook : @meitrfn_
Tinggi / Berat Badan : 158/65
Posisi :C
Nomor Punggung :1

Nama Lengkap : DINTASKIYYA IQNIFFARENA

TTL : PASURUAN 4 APRIL 2005
Kelas / NIS : 12/8106

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0838 4667 8733

( 4x6 ) Email :-
Istagram /Facebook : @dintaaa_
Tinggi / Berat Badan : 153/43
Posisi : PG
Nomor Punggung : 34
Nama Sekolah: SMAN 1 KEJAYAN

Nama Lengkap : LULUK MAHDA MUMTAZA

TTL : PASURUAN 2 DESEMBER 2004
Kelas / NIS : 12/ 8172

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0838 3552 9033

( 4x6 ) Email :-
Instagram/Facebook : @hi_yolls
Tinggi / Berat Badan : 155/48
Posisi : SG
Nomor Punggung :2

Nama Lengkap : CINDY CLAUDIA SIBUEA

TTL : PASURUAN 2 JANUARI 2006
Kelas / NIS : 11/ 8563

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0821 3218 0515

( 4x6 ) Email :-
Instagram/Facebook : @cindy_sibueaa
Tinggi / Berat Badan : 158/52
Posisi : SF
Nomor Punggung :0

Nama Lengkap : SITI NUR AFIFA

TTL : PASURUAN 20 MEI 2005
Kelas / NIS : 11/ 8736

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0812 3518 2905

( 4x6 ) Email :-
Instagram/Facebook : @4fif420
Tinggi / Berat Badan : 159/40
Posisi : SF
Nomor Punggung : 18
Nama Sekolah: SMAN 1 KEJAYAN

Nama Lengkap : SYAHASIKA ALYA PUTRI

TTL : PASURUAN 24 JANUARI 2006
Kelas / NIS : 11/ 8744
No. Telepon / HP : 0838 3270 0880
FotoBerwarna
( 4x6 ) Email :-
Instagram/Facebook : @syahasikaalyaa
Tinggi / Berat Badan : 157/55
Posisi : PF
Nomor Punggung : 99

Nama Lengkap : AINUR ROHIMA

TTL : PASURUAN 18 OKTOBER 2004
Kelas / NIS : 11/ 8437
No. Telepon / HP : 0881 0269 27787
FotoBerwarna
( 4x6 ) Email :-
Twitter/Facebook : @liymaa_
Tinggi / Berat Badan : 159/45
Posisi : SF
Nomor Punggung :3

Nama Lengkap : AYU APRILIYANTI

TTL : PASURUAN 15 APRIL 2007
Kelas / NIS : 10/8845

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0857 4861 7138

( 4x6 ) Email :-
Twitter/Facebook : @ayprynt_
Tinggi / Berat Badan : 165/50
Ukuran Sepatu : 41
Posisi :C
Nomor Punggung : 15
Nama Sekolah: SMAN 1 KEJAYAN

Nama Lengkap : ROHILATUS ZAINIYAH

TTL : PASURUAN 25 AGUSTUS 2005
Kelas / NIS : 12/ 8399

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0812 8521 7186

( 4x6 ) Email :-
Instagram/Facebook : @zai_nia4
Tinggi / Berat Badan : 145/70
Posisi : PF
Nomor Punggung :6

Nama Lengkap : CHRISTY NATHANIA S.

TTL : SURABAYA 30 OKTOBER 2007
Kelas / NIS : 10 / 8855

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0838-4665-9036

( 4x6 ) Email :-
Instagram /Facebook :-
Tinggi / Berat Badan : 167 / 80
Posisi : PF
Nomor Punggung : 12

Nama Lengkap :RIBKHA DESIYANTI SUMADI

TTL : PASURUAN 10 DESEMBER 2006
Kelas / NIS : 10/9105

FotoBerwarna No. Telepon / HP : 0889 9696 7772

( 4x6 ) Email :-
Instagram /Facebook : @aku_masih_manusia
Tinggi / Berat Badan : 173/85
Posisi :C
Nomor Punggung : 11
FORMULIR PENDAFTARAN OFFICIAL
TIM BASKET CEWEK - SMA

Nama Sekolah: SMAN 1 KEJAYAN

PELATIH
NamaLengkap : M.ROKHMAD
TTL : PASURUAN 17 OKTOBER 1987
FotoBewarna No. Telepon / HP : 0813 5868 3677
( 4x6 )
Email :-
Instagram/Facebook : @simonkabpas
Tinggi / Berat Badan : 172/85

ASISTEN PELATIH
NamaLengkap : AKHMAD FUAD
TTL : PASURUAN 6 JULI 1975
FotoBewarna No. Telepon / HP : 0853 3018 2649
( 4x6 ) Email :-
Instagram/Facebook : @cakfubasket
Tinggi / Berat Badan : 168/65

OFFICIAL
NamaLengkap : YUFAFAJRIN
TTL : PASURUAN 16 MEI 1995
FotoBewarna No. Telepon / HP : 0822 3124 0567
( 4x6 )
Email :-
Instagram/Facebook : @yffjrn
Tinggi / Berat Badan : 161/61