SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

MAHASISWA CALON PESERTA

MERDEKA BELAJAR-KAMPUS MERDEKA
PROGRAM KULIAH KERJA NYATA TEMATIK
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2022
“Belajar Dan Berkarya Di Desa”

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali* dari:

Nama Mahasiswa : Diana Sari Wahyuni Putri Fadhillah

NIM/Program studi : 191000162/Ilmu Kesehatan Masyarakat
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 1 Oktober 2001
Alamat Mahasiswa : Jalan A. R. Hakim Gang Aman No. 56, Medan
Alamat Orang Tua/Wali : Jalam A. R. Hakim Gang Aman No. 56, Medan
dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan-
kegiatan program Kuliah Kerja Nyata Tematik Reguler/Perpanjangan* sebagai perwakilan USU di
Provinsi Sumatera Utara yang akan dilaksanakan pada Semester Ganjil untuk Tahun Ajar 2022/2023.
Demikian surat izin ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 16 Juli 2022

Orang tua/Wali Mahasiswa*

Tanda Tangan dan

Materai 10000

(Siti Sari)

*Coret yang tidak diperlukan

Kuliah Kerja Nyata Tematik – Universitas Sumatera Utara