KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UKM-FEB RESEARCH AND INFORMATION TECHNOLOGY (RATI)
PANITIA PELAKSANA RATI MENGABDI
Sekretariat : JL. Raya Telang PO BOX. 2 Kamal (031)) 3013483 Bangkalan Madura

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yanti Wahyuni
Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 21 Juli 1978
Alamat : Jl KH Ach Marzuki no 26, Pangeranan, Bangkalan.
No. Hp : 0812-1725-0807

selaku orang tua/wali dari :

Nama : Arif Heryanto
Tempat/tgl lahir : Bangkalan, 11 Mei 2001
Program studi : Manajemen
NIM : 190211100060

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui dan mengizinkan Putra/Putri

saya dalam kegiatan DESA AMERTA FEB 2022 Universitas Trunojoyo Madura yang
diselenggarakan oleh UKM-FEB RATI di Desa Gili Timur, Kecamatan Kamal, Kabupaten
Bangkalan pada tanggal 03 - 05 Juni 2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.

Bangkalan , 26 Mei 2022

Orang Tua/Wali

Materai
10000
Yanti Wahyuni