SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Sapriadi
Certificate Of Competency No. : 6211424012350616 (Rating )
Jabatan : Juru Minyak

Menyatakan bahwa:
1. Bahwa saya bekerja di Pusahaan pelayaran PT. Lima Srikandi Jaya dengan masa kerja
sekurang – kurangnya 4 (empat) dari total 9 (sembilan) bulan, dari 21 MARET 2017.
s/d 21 MARET 2017.
2. Jika tidak sesuai Point 1, saya sign off karena permintaan sendiri atau meninggalkan
kapal tidak sesuai dengan peraturan perusahaan, maka segala beban-beban biaya tersebut
dibawah ini menjadi tanggungan saya pribadi :

a) Biaya transport dan akomodasi dari kapal dimana saya Sign Off menuju tempat
tujuan.
b) Seluruh biaya Sign On seperti : biaya transport, biaya pengesahan PKL, biaya sijil
Buku Pelaut, perlengkapan safety (PPE) dan atau biaya lain-lain yang
berhubungan dengan proses Sign On tersebut, Biaya ongkos pengiriman ABK
pengganti saya atau ABK baru.
c) Biaya-biaya lain yang tidak terduga, yang tidak mungkin disebutkan dalam surat
pernyataan ini.
3. Surat pengajuan Sign Off harus dibuat tertulis dan wajib diajukan dengan disertai
tandatangan Nakhoda kapal serta sudah harus diterima di kantor pusat 4 (Empat)
minggu sebelum tanggal Sign Off direncanakan.
4. Apabila saya mendesak Sign Off sebelum 30 (tiga puluh) hari sejak surat diterima oleh
Perusahaan atau sebelum penggantinya tiba, maka Perusahaan berhak dan dibebaskan
dari kewajiban untuk seluruh pembayaran yang seharusnya menjadi hak saya (tidak
hanya terbatas pada : gaji, uang makan, tunjangan, bonus dan lain–lain).
5. Bersedia melakukan serah terima tugas dan tanggung jawab di atas kapal sesuai instruksi
yang ditentukan oleh Perusahaan, kepada pengganti saya di atas kapal sebelum
meninggalkan kapal dan serah terima akan saya serahkan ke kantor dengan tanda tangan
Nakhoda.
6. Tidak akan menuntut Perusahaan dan atau pihak pemakai kapal (Pencharter) untuk
membayar premi/bonus/pembayaran lainnya terkecuali ada kebijaksanaan dari
Perusahaan dan atau pihak lain yang terkait.
7. Saya menjamin seluruh surat-surat mulai dari ijazah pelaut, endorsement atau
pengukuhan, Buku Pelaut, Paspor Pelaut, sertifikat kesehatan serta sertifikat lainnya yang
diajukan ke Perusahaan adalah asli dan apabila dikemudian hari ditemukan sertifikat saya
atau lainnya palsu maka saya bersedia diberhentikan / di-Sign Off hari itu juga dan
dengan ini saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan yang berkenaan dengan
hal tersebut dalam hal ini bonus atau biaya lain yang berkenaan dengan proses Sign Off
saya tersebut baik secara langsung atau tidak langsung.
8. Jika diminta oleh Perusahaan, saya bersedia menyerahkan ijasah dan atau endorsement
untuk ditahan di kantor pusat. Konsekuensi atas penahanan tersebut (jika ada) akan
menjadi tanggungan Perusahaan.
9. Untuk sertifikat kesehatan apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya mengidap
penyakit yang tidak tercantum pada hasil medical check-up (MCU), namun penyakit
tersebut menurut analisa dokter ataupun pihak kesehatan telah ada sebelum saya bekerja
di kapal, maka saya dan keluarga saya tidak membebankan segala tanggung jawab dan
masalah keuangan kepada Perusahaan apabila dikemudian hari mengalami kejadian yang
tidak diinginkan seperti meninggal dan lain sebagainya.
10. Jika masa berlaku Medical Check Up (MCU) saya telah habis dan Perusahaan
mewajibkan saya untuk melakukan MCU kembali, dan teryata hasil MCU tersebut
dinyatakan tidak sehat (unfit) untuk bekerja di kapal, maka saya bersedia diberhentikan
(Sign Off) dan membebaskan Perusahaan dari segala macam tuntutan dalam bentuk
apapun.
11. Selama bertugas saya tidak diperkenankan meninggalkan kapal tanpa ijin tertulis dari
pihak Perusahaan, harus bertanggungjawab atas keselamatan dan keamanan kapal,
menjaga hubungan yang baik sesama rekan kerja dan turut mencegah pencemaran
lingkungan di kapal dan di laut. Pelanggaran sesuai ketentuan diatas dapat dijadikan
alasan untuk Perusahaan memberhentikan saya tanpa terkecuali.
12. Telah membaca, mengerti dan akan menurut dan memenuhi segala persyaratan dan
kewajiban sesuai dengan yang tertera di Perjanjian Kerja Laut yang akan ditandatangani
dengan Perusahaan didepan pihak Syahbandar.
13. Bersedia dimutasikan ke kapal lain sesuai kebutuhan Perusahaan.
14. Akan Melaporkan ROB BBM yang sebenar-benarnya, tidak akan menjual BBM
dan inventaris kapal lainnya atau tidak berpartisipasi dalam pelaksanaan
penjualan BBM dan inventaris kapal dengan cara apapun.
15. Tidak akan membawa orang yang tidak mempunyai kepentingan ke atas kapal dengan
alasan apapun tanpa ijin tertulis Perusahaan.
16. Tidak akan memperdagangkan, membawa, membeli, menyimpan, memakai ataupun
mengedarkan minuman keras, obat-obat terlarang, narkotika dan atau sejenisnya di atas
kapal.
17. Tidak akan berjudi atau melakukan perbuatan sejenisnya diatas kapal atau selama ikatan
kontrak kerja.
18. Wajib tunduk dan hormat atas perintah kerja dari atasan di kapal selama tidak merugikan
perusahaan serta tidak melanggar peraturan dan kebijakan perusahaan.
19. Dapat bekerja sama dan bersikap sopan terhadap sesama awak kapal maupun petugas dari
darat dan tidak menghasut, memfitnah dan menyebarkan isu yang dapat menyebabkan
suasana kerja di kapal terganggu.
20. Tidak akan berkomplot, memberontak, menghasut, melakukan pemogokan kerja ataupun
melakukan unjuk rasa.
21. Bersedia melaporkan kepada Perusahaan jika terdapat penyimpangan kejadian apapun
yang dapat merugikan Perusahaan termasuk tindakan ABK lainnya dan laporan tersebut
akan dijaga kerahasiaannya.
22. Tidak akan membuat laporan palsu mengenai kejadian sebenarnya terjadi diatas kapal.
23. Tidak menjual ataupun membocorkan informasi, data dan dokumen Perusahaan kepada
pihak lain.
24. Dapat mengerti bahwa Perusahaan hanya menutup Asuransi Kecelakaan Kerja untuk
awak kapal di lingkungan kerja. Di luar hal tersebut, Perusahaan tidak bertanggung jawab
dan dengan ini saya sebagai awak kapal membebaskan Perusahaan dari segala macam
bentuk tuntutan dari / dan pihak manapun.
25. Saya mengerti bahwa pekerjaan perbaikan (seperti docking rutin, docking darurat,
overhaul mesin-mesin / pompa-pompa, atau perbaikan lainnya) adalah merupakan bagian
dari tugas dan tanggungjawab saya sebagai awak kapal dan akan melaksanakan /
menyelesaikan pekerjaan tersebut dengan baik.
26. Jika dikemudian hari saya melakukan perbuatan yang melanggar atas kesepakatan yang
telah saya buat tersebut dalam point 1 (satu) sampai dengan point 26 (dua puluh enam),
maka dengan ini saya menyatakan bersedia diberhentikan tanpa syarat dan akan
melepaskan Perusahaan dari segala bentuk tuntutan dan kewajiban atas pembayaran yang
semuanya berkenaan dengannya.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam kondisi sehat jasmani dan rohani serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Surat pernyataan ini berlaku selama saya masih bekerja di Perusahaan.

Jakarta,
Yang Menyatakan, Mengetahui,

Materai
6000
Supriadi Johan Luan
Direktur