Tanjung Redeb, / /2023

Kepada Yth.
Manajemen PT.KARTIKA SAMUDRA ADIJAYA
Di _ Tempat

Perihal : Permohonan Turun Kapal

Dengan Hormat,

Mengacu pada perihal diatas saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama Kapal :

Dengan ini mengajukan permohonan turun dari kapal pada tanggal _____________________ dan
kembali ke kapal pada tanggal __________________________

Dan saya berkomitmen ;

- Pada saat turun dari kapal saya menyatakan tidak terpapar Covid-19
- Pada saat meninggalkan kapal dan selama dalam perjalanan sampai setibanya saya dirumah dan
semasa berada di rumah akan tetap berada di rumah menjalankan aturan dan langkah-langkah
protocol pencegahan Covid-19,kemudian pada saat akan dan kembali ke kapal saya akan tetap
mengikuti protocol Kesehatan.
- Berkomitmen tetap melaporkan detail aktivitas dan kontak harian saya dengan jujur selama saya
turun kepada Crewing
- Saya bersedia membayar biaya selama masa karantina
- Saya bersedia membayar 50% dari biaya PCR sebagai persyaratan untuk crew onboard kembali
dan apabila saya positif terpapar covid-19 maka saya bersedia membayar sendiri semua biaya
perawatan dan pengobatan saya sampai saya dinyatakan sembuh.

Hormat Saya, Mengetahui,

Nakhoda/KKM/Mualim I

________________________ ___________________________

Nama :
No. Hp :
Menyetujui,
HR Crewing HSE Kepala Cabang

_______________________ _______________________ __________________

LAMPIRAN KOMITMEN

Turun Kapal Selama Di Darat Kembali Ke Kapal Prosedur di Perjalanan

Wajib Patuh pada Wajib mematuhi  Wajib mematuhi Menjalankan Protokol

SOP Covid 19 ketentuan Protokol Di Protokol Naik Kapal Di Darat (perjalanan)
Persetujuan dari Darat (rumah, kantor) Mentaati sterilisasi di Membawa bekal yang
Nahkoda, HR Crewing, & aturan pemerintah. perjalanan dan cukup supaya tidak
HSE & PJO. Tidak menghadiri bandara singgah dijalan
Briefing oleh Atasan acara,kegiatan, Karyawan yang baru Membawa Hand
sebelum berangkat kerumunan massa tiba dari luar provinsi Sanitazer
Mematuhi protocol Meminimalkan wajib karantina mandiri Selalu memakai
perjalanan umum interaksi dengan selama 1 hari pertama masker
Crew sudah banyak orang. untuk recovery dan Jaga Jarak aman
menandatangani Form Tinggal dirumah saja memulihkan imunitas dengan sesama
Surat Permohonan  Memberi informasi tubuh Pakaian tertutup
Turun Kapal & Kesehatan ke HRD/HSE Terapkan etika batuk
Komitmen Covid. setiap hari. dan bersin yang benar
Segera mandi dan
rendam dan cuci
pakaian dengan air
sabun setelah tiba
ditempat tujuan