Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

PEDOMAN PRAKTIK KLINIS

The American Society of Colon and Rectal

Surgeons Pedoman Praktek Klinis untuk
Pengelolaan Wasir
Bradley R. Davis, MD • Steven A. Lee-Kong, MD • John Migaly,
MD Daniel L. Feingold, MD • Scott R. Steele, MD
Disiapkan oleh Komite Pedoman Praktik Klinis dari American Society of Colon and Rectal Surgeons

T American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)

didedikasikan untuk memastikan perawatan pasien kepatutan dari setiap prosedur khusus harus dibuat
berkualitas tinggi dengan memajukan ilmu pengetahuan,
oleh dokter mengingat semua keadaan yang disajikan
pencegahan, dan pengelolaan gangguan dan penyakit usus besar,
rektum, dan anus. Komite Pedoman Praktik Klinis terdiri dari anggota
oleh masing-masing pasien.
Perhimpunan yang dipilih karena mereka telah menunjukkan keahlian
dalam spesialisasi pembedahan usus besar dan dubur. Komite ini PERNYATAAN MASALAH
dibentuk untuk memimpin upaya internasional dalam menentukan
Gejala yang berkaitan dengan wasir sangat umum di belahan
perawatan berkualitas untuk kondisi yang berkaitan dengan usus besar,
bumi Barat dan masyarakat industri lainnya. Meskipun
rektum, dan anus. Ini disertai dengan mengembangkan Pedoman
perkiraan prevalensi yang dipublikasikan bervariasi, 1,2
Praktek Klinis berdasarkan bukti terbaik yang tersedia. Pedoman ini
itu merupakan salah satu proses penyakit medis dan bedah
bersifat inklusif dan tidak preskriptif. Tujuan mereka adalah untuk
yang paling umum ditemui di Amerika Serikat,
memberikan informasi tentang keputusan mana yang dapat dibuat
menghasilkan >2,2 juta evaluasi rawat jalan per
daripada mendikte bentuk pengobatan tertentu. Pedoman ini
tahun.3Sejumlah besar gejala yang beragam mungkin,
dimaksudkan untuk penggunaan semua praktisi, petugas layanan
benar atau salah, dikaitkan dengan wasir oleh pasien dan
kesehatan, dan pasien yang menginginkan informasi tentang
dokter yang merujuk. Akibatnya, penting untuk
pengelolaan kondisi yang dibahas oleh topik yang tercakup dalam
mengidentifikasi gejala wasir sebagai sumber yang
pedoman ini. Harus diakui bahwa pedoman ini tidak boleh dianggap
mendasari gejala anorektal dan memiliki pemahaman yang
mencakup semua metode perawatan yang tepat atau eksklusif dari
jelas tentang evaluasi dan pengelolaan proses penyakit ini.
metode perawatan yang secara wajar diarahkan untuk memperoleh
Pedoman ini membahas modalitas diagnostik dan
hasil yang sama. Penghakiman terakhir menganggap-
terapeutik dalam pengelolaan penyakit hemoroid.

Konten digital tambahan tersedia untuk artikel ini. Kutipan URL
langsung muncul dalam teks cetak, dan tautan ke file digital
disediakan dalam versi HTML dan PDF dari artikel ini di situs
Web jurnal (www.dcrjournal.com).
Dapatkan kredit Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (CME) secara online di cme.lww.com.
Pendanaan/Dukungan:Tidak ada yang dilaporkan.
Pengungkapan Keuangan:Tidak ada yang dilaporkan.
Korespondensi:Scott R. Steele, MD, 9500 Euclid Ave, A30, Cleveland, OH
44915. Email: Steeles3@ccforg
Dis Colon Rektum 2018; 61: 284–292
DOI: 10.1097/DCR.0000000000001030
© ASCRS 2018
284
METODOLOGI
Pedoman ini dibuat berdasarkan Parameter Praktek ASCRS
untuk Pengelolaan Wasir yang diterbitkan pada tahun
2011.4Pencarian literatur MEDLINE, PubMed, dan Cochrane
Database of Collected Review dilakukan, memperluas
pencarian literatur sebelumnya dari tahun 1996 dan
diperbarui hingga April 2017 (lihat Strategi Pencarian
Tambahan, http://links.lww.com/DCR/A532 ). Kombinasi
kata kunci disertakanambeien,wasir internal dan
eksternal,penyakit wasir,wasir trombosis, ligasi karet
gelang,hemoroidopeksi,prosedur untuk prolaps dan
wasir(PPH), danhemoroidopeksi stapler,hemoroidopeksi
yang dipandu Doppler,hemoroidektomi, Milligan–Morgan
, danFerguson. Pencarian terarah dari referensi tertanam
dari artikel utama juga dilakukan dalam keadaan
tertentu. Sumber terakhir
DISEAS DARICOLON& RECTUMVOLUME61: 3 (2018)

Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 DISEAS DARICOLON& RECTUMVOLUME61: 3 (2018) 285

terial yang digunakan dievaluasi untuk kualitas metodologi,
dasar bukti diperiksa, dan pedoman pengobatan
dirumuskan oleh subkomite untuk pedoman ini. Ketika
kesepakatan tidak lengkap mengenai basis bukti atau
pedoman pengobatan, konsensus dari ketua komite, wakil
ketua, dan 2 peninjau yang ditugaskan menentukan
hasilnya. Nilai akhir rekomendasi dan tingkat bukti untuk
setiap pernyataan ditentukan dengan menggunakan sistem
Nilai Rekomendasi, Penilaian, Pengembangan, dan
Evaluasi (Tabel 1).1,5Anggota Komite Pedoman Praktik
Klinis ASCRS bekerja dalam produksi bersama pedoman
ini dari awal hingga publikasi akhir. Rekomendasi yang
dirumuskan oleh subkomite kemudian ditinjau oleh seluruh
Komite Pedoman Praktik Klinis untuk diedit dan
direkomendasi. Rekomendasi akhir disetujui oleh Komite
Pedoman Klinis ASCRS dan Komite Eksekutif ASCRS.
Secara umum, setiap Panduan Praktik Klinis ASCRS
diperbarui setiap 3 hingga 5 tahun.
EVALUASI HEMOROID
1. Anamnesis spesifik penyakit dan pemeriksaan fisik harus
dilakukan, dengan menekankan derajat dan durasi gejala serta faktor
risiko. Nilai Rekomendasi: Rekomendasi kuat
berkualitas rendah, 1C.
Diagnosis wasir hampir selalu bersifat klinis dan harus dimulai
dengan riwayat medis, dengan sangat hati-hati untuk
mengidentifikasi gejala yang menunjukkan penyakit wasir dan
faktor risiko seperti konstipasi, 6diikuti dengan pemeriksaan
fisik terfokus. Tanda-tanda kardinal wasir internal adalah
pendarahan tanpa rasa sakit dengan buang air besar dengan
tonjolan intermiten. Fokus harus pada tingkat, keparahan, dan
durasi gejala seperti perdarahan dan prolaps, masalah
kebersihan perineum, dan ada tidaknya rasa sakit. Tinjauan
hati-hati asupan serat dan kebiasaan buang air besar, termasuk
frekuensi, konsistensi, dan kemudahan evakuasi, juga harus
dilakukan, karena konstipasi merupakan predisposisi pasien
untuk penyakit hemoroid.6,7Penilaian yang hati-hati terhadap
gejala inkontinensia tinja juga harus dilakukan, karena hal ini
dapat mempengaruhi keputusan penatalaksanaan, termasuk
kemungkinan perawatan bedah. Pemeriksaan fisik pada posisi
tengkurap, lutut, atau lateral decubitus harus mencakup
inspeksi visual anus, serta pemeriksaan colok dubur untuk
mengevaluasi patologi anus lainnya dan integritas sfingter.
Selain itu, evaluasi pasien saat mengejan di kamar mandi akan
membantu diagnosis prolaps hemoroid, serta mengecualikan
prolaps rektum full-thickness. Pemeriksaan anoskopi harus
dilakukan untuk menilai anatomi.8Wasir internal, yang terletak
di atas garis dentate, dapat diberi peringkat berdasarkan
berdasarkan bukti

TABEL 1. Nilai Rekomendasi, Penilaian, Pengembangan, dan Sistem Penilaian Rekomendasi Penilaian

Keterangan Manfaat vs risiko dan beban Kualitas metodologi bukti pendukung Implikasi
1A Kuat Manfaat jelas lebih besar daripada RCT tanpa batasan penting Rekomendasi kuat, bisa
rekomendasi, risiko dan beban atau atau banyak bukti dari studi berlaku untuk sebagian besar pasien
kualitas tinggi sebaliknya observasional dalam sebagian besar keadaan tanpa
bukti reservasi

1B Kuat Manfaat jelas lebih besar daripada RCT dengan keterbatasan penting Rekomendasi kuat, bisa
rekomendasi, risiko dan beban atau (hasil tidak konsisten, kelemahan berlaku untuk sebagian besar pasien

kualitas sedang sebaliknya metodologis, tidak langsung atau tidak dalam sebagian besar keadaan tanpa

bukti tepat) atau bukti yang sangat kuat dari reservasi

studi observasional
1C Kuat Manfaat jelas lebih besar daripada
Studi observasi atau seri kasus Rekomendasi kuat tapi
rekomendasi, risiko dan beban atau
dapat berubah ketika bukti
rendah atau sangat rendah sebaliknya
berkualitas lebih tinggi
bukti kualitas
tersedia
2A Lemah Manfaat sangat seimbang
RCT tanpa batasan penting Rekomendasi lemah, terbaik
rekomendasi, dengan resiko dan beban
kualitas tinggi atau banyak bukti dari studi tindakan mungkin berbeda

bukti observasional tergantung pada keadaan atau

pasien atau nilai-nilai masyarakat

2B Lemah Manfaat sangat seimbang RCT dengan keterbatasan penting Rekomendasi lemah, terbaik
rekomendasi, dengan resiko dan beban (hasil tidak konsisten, kelemahan tindakan mungkin berbeda

kualitas sedang metodologis, tidak langsung atau tidak tergantung pada keadaan atau nilai-

bukti tepat) atau bukti yang sangat kuat dari nilai pasien atau masyarakat

studi observasional
2C Lemah Ketidakpastian dalam perkiraan Studi observasi atau seri kasus Rekomendasi yang sangat lemah;
rekomendasi, manfaat, risiko, dan alternatif lain mungkin
rendah atau sangat rendah beban; manfaat, risiko, sama masuk akalnya
bukti kualitas dan beban mungkin
sangat seimbang

Diadaptasi dengan izin dari Chest 2006;129:174–181. 5

 RCT = uji coba terkontrol secara acak.

Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 286
pada definisi pada Tabel 2, yang dapat membantu
untuk memandu terapi. Evaluasi laboratorium biasanya
tidak diperlukan untuk tujuan diagnostik.
EVALUASI PERDARAHAN REKTAL
1. Evaluasi endoskopi lengkap usus besar diindikasikan
pada pasien tertentu dengan wasir simtomatik dan perdarahan
rektal. Nilai Rekomendasi: Rekomendasi kuat berdasarkan bukti
berkualitas sedang, 1B.
Meskipun penyakit hemoroid adalah alasan paling umum untuk
hematochezia, proses penyakit lainnya, seperti kanker kolorektal,
IBD, kolitida lain, penyakit divertikular, dan angiodisplasia, juga
dapat memicu perdarahan.9Sementara sebagian besar pasien
dengan hematochezia tidak akan memiliki kanker kolorektal,
pendarahan rektum yang disebabkan oleh wasir merupakan
kesempatan yang paling sering terlewatkan untuk menegakkan
diagnosis kanker.10Mendapatkan riwayat pribadi dan keluarga
menyeluruh dan pemeriksaan fisik, yang mungkin termasuk
proktoskopi dan/atau sigmoidoskopi fleksibel, akan
mengidentifikasi pasien berisiko tinggi yang memerlukan evaluasi
lebih luas. Catatan endoskopi sebelumnya harus ditinjau, bila
tersedia. Mereka yang memenuhi kriteria tertentu yang ditetapkan
pada Tabel 3 harus menjalani evaluasi kolon lengkap dengan
kolonoskopi atau modalitas skrining kanker kolorektal lainnya. 11
Pasien yang tidak dapat menjalani evaluasi kolonoskopi dapat
dipertimbangkan untuk sigmoidoskopi fleksibel yang dikombinasikan
dengan modalitas diagnostik lainnya sesuai pedoman konsensus.12
PENGOBATAN MEDIS HEMOROID
1. Modifikasi pola makan yang terdiri dari asupan cairan dan
serat yang adekuat dan konseling tentang kebiasaan buang air besar
biasanya merupakan terapi lini pertama utama untuk pasien dengan
penyakit wasir simtomatik. Nilai Rekomendasi: Rekomendasi kuat
berdasarkan bukti berkualitas sedang, 1B.
Sembelit dan kebiasaan buang air besar yang tidak normal
(misalnya, mengejan, duduk terlalu lama, dan sering buang air
besar) dapat berperan penting pada pasien dengan wasir
simtomatik.6,7Peningkatan asupan serat dan cairan harus
direkomendasikan untuk semua pasien dan telah terbukti
memperbaiki gejala prolaps dan perdarahan ringan hingga
sedang. Tinjauan Cochrane termasuk 7 percobaan acak
MEJA 2. Klasifikasi Wasir Dalam
Nilai Temuan Fisik
Saya Pembuluh hemoroid menonjol, tidak ada prolaps
II Prolaps dengan Valsava dan reduksi spontan
AKU AKU AKU Prolaps dengan Valsava memerlukan reduksi
IV manual Reduksi manual prolaps kronis tidak efektif
Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Davis dkk:Mmanajemen dariHwasir
TABEL 3. Indikasi untuk Evaluasi Kolon Lengkap
1. Umur≥50 y jika tidak menyelesaikan pemeriksaan dalam 10 y
2. Umur≥40 tahun atau 10 tahun lebih muda dari usia saat diagnosis dengan riwayat
positif untuk satu kerabat tingkat pertama dengan kanker kolorektal atau adenoma lanjut
yang didiagnosis pada usia <60
3. Umur≥40 tahun atau 10 tahun lebih muda dari usia saat diagnosis dengan
riwayat positif untuk dua kerabat tingkat pertama dengan adenoma lanjut
atau kanker kolorektal
4. Tes imunokimia tinja positif (FIT)
5. Tes DNA FIT-fecal positif
Sumber: Satuan Tugas Multi-Masyarakat untuk Kanker Kolorektal.11
als dan total 378 peserta membandingkan serat dengan
kontrol non-serat dan menunjukkan bahwa serat memiliki
efek menguntungkan dalam pengobatan gejala wasir
(pengurangan risiko (RR) = 0,47 (95% CI, 0,32-0,68)). Efek
pada perdarahan menunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam mendukung suplemen serat (RR = 0,50 (95% CI,
0,28-0,89)), sedangkan gejala seperti prolaps, nyeri, dan gatal
menunjukkan kecenderungan tidak berpengaruh.13 Pasien juga
harus diberi konseling untuk menjaga kebiasaan buang air
besar yang benar, seperti menghindari mengejan dan
membatasi waktu di toilet, karena praktik ini telah dikaitkan
dengan tingkat gejala wasir yang lebih tinggi.14,15
2. Terapi medis untuk wasir mewakili sekelompok pilihan
pengobatan yang heterogen yang dapat ditawarkan dengan
harapan bahaya minimal dan potensi pemulihan yang layak.
Nilai Rekomendasi: Rekomendasi lemah berdasarkan bukti
berkualitas sedang, 2B.
Phlebotonics adalah kelas obat heterogen yang digunakan untuk
mengobati penyakit hemoroid akut dan kronis. Meskipun
mekanisme kerjanya yang sebenarnya belum ditetapkan dengan
baik, mereka terkait dengan penguatan dinding pembuluh darah,
peningkatan tonus vena dan drainase limfatik, dan normalisasi
permeabilitas kapiler. Dalam review Cochrane dari 24 percobaan
terkontrol acak (RCT) yang mendaftarkan total 2334 peserta, yang
membandingkan intervensi menggunakan phlebotonics dengan
kontrol, phlebotonics menunjukkan efek menguntungkan yang
signifikan secara statistik untuk hasil pruritus (OR = 0,23 (95% CI,
0,07–0,79);p=0,02), perdarahan (OR = 0,12 (95% CI, 0,04–
0,37);p=0,0002), pelepasan dan kebocoran (OR = 0,12 (95% CI, 0,04–
0,42);p=0,0008), dan perbaikan gejala keseluruhan (OR = 15,99 (95%
CI, 5,97–42,84); p<0,00001). Meskipun bermanfaat, mereka tidak
menunjukkan efek yang signifikan secara statistik bila
dibandingkan dengan intervensi kontrol untuk nyeri (OR = 0,11
(95% CI, 0,01-1,11); p=0,06).16 Sebuah meta-analisis meninjau 14
RCT yang membandingkan flavonoid (diosmin, fraksi flavonoid
murni yang dimikronisasi, dan rutosida) dengan plasebo atau tanpa
terapi pada pasien dengan wasir bergejala (1514 pasien). Flavonoid
tercatat memiliki efek menguntungkan pada perdarahan, pruritus,
dan kekambuhan (RR = 0,53).17Meskipun aplikasi salep topikal yang
mengandung anestesi, steroid,
 DISEAS DARICOLON& RECTUMVOLUME61: 3 (2018)
emolien, dan/atau antiseptik biasanya digunakan, penggunaannya
dalam waktu lama dapat menyebabkan reaksi alergi atau
sensitisasi, dan tidak ada bukti ilmiah yang kuat mengenai
penggunaan jangka panjangnya.
PERAWATAN KANTOR
1. Sebagian besar pasien dengan derajat I dan II dan pasien terpilih
dengan penyakit hemoroid internal derajat III yang gagal dalam perawatan
medis dapat diobati secara efektif dengan prosedur berbasis kantor, seperti
pengikatan, skleroterapi, dan koagulasi inframerah (IRC). Pita wasir biasanya
merupakan pilihan yang paling efektif. Nilai Rekomendasi: Rekomendasi kuat
berdasarkan bukti berkualitas tinggi, 1A.
Tujuan dari prosedur berbasis kantor adalah untuk meringankan
gejala pasien dengan mengurangi ukuran atau vaskularisasi
jaringan hemoroid dan untuk meningkatkan fiksasi jaringan
hemoroid ke dinding rektum untuk meminimalkan prolaps. Semua
prosedur ini dapat ditoleransi dengan baik dan menyebabkan rasa
sakit dan ketidaknyamanan yang minimal. Namun, pasien harus
memahami bahwa mereka semua memiliki tingkat kekambuhan
yang bervariasi dan mungkin memerlukan aplikasi berulang. 18,19
Ligasi Pita Karet
Perawatan yang paling populer dan efektif adalah rubber band
ligation (RBL), yang telah terbukti lebih baik daripada
skleroterapi dan IRC.20Ligasi jaringan hemoroid menyebabkan
iskemia dan nekrosis mukosa yang mengalami prolaps diikuti
dengan fiksasi bekas luka pada dinding rektum. Teknik cepat
ini ditoleransi dengan baik pada pasien, karena ligatur
dilakukan jauh di atas garis dentate, di mana sensitivitas
somatik tidak ada. Satu seri kasus besar termasuk 750 pasien
berturut-turut dengan wasir grade II dan III melaporkan tingkat
kesembuhan 93% dan tingkat kekambuhan 11% setelah 2
tahun, yang tidak dipengaruhi oleh grade wasir. 19Kemanjuran
RBL dalam mengobati wasir grade II dan III dievaluasi dalam
RCT, dan setelah 1 tahun, 49% dari 176 pasien mengalami
gejala wasir berulang, yang sebagian besar diobati dengan RBL
berulang (32% dari kohort membutuhkan tambahan). prosedur,
lebih dari setengahnya adalah RBL berulang).21Tinjauan
Cochrane mengevaluasi kemanjuran RBL sehubungan dengan
derajat wasir dan menemukan bahwa hemoroidektomi eksisi
lebih unggul daripada RBL untuk wasir derajat III (2 percobaan,
116 pasien, RR = 1,23 (95% CI, 1,04–1,45); p=0,01). Namun, tidak
ada perbedaan yang signifikan terlihat dengan wasir grade II
(percobaan 1, 32 pasien, RR = 1,07 (95% CI,
0,94-1,21);p=0,32). Lebih sedikit pasien yang memerlukan
perawatan ulang setelah hemoroidektomi eksisi (3 uji coba,
RR = 0,20 (95% CI, 0,09–0,40);p<0,00001).22Meskipun ada
bukti terbatas mengenai keamanan RBL pada pasien dengan
antikoagulan, umumnya dianggap sebagai kontraindikasi. Dalam
1 ulasan retrospektif besar 805
Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
287
pasien yang menjalani 2.114 RBLs, 25,0% pasien dengan warfarin
berdarah pasca prosedur dibandingkan dengan 7,5% yang
menggunakan aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid. Sebagai
catatan, hanya 2,9% pasien yang mengalami perdarahan setelah
prosedur jika tidak menggunakan salah satu dari produk ini. 23
Skleroterapi
Berbagai teknik dan agen sclerosing telah dijelaskan
untuk mengobati wasir internal grade I sampai III. Agen
sclerosant yang paling umum digunakan adalah fenol 5%
dalam almond atau minyak sayur atau sodium tetradecyl
sulfate, sclerosant yang disetujui oleh US Food and Drug
Administration hanya untuk mengobati varises kecil pada
ekstremitas bawah (Sotradecol, Elkins-Sinn, Cherry Bukit,
NJ). Mekanisme kerjanya adalah fibrosis submukosa
dengan fiksasi jaringan hemoroid selanjutnya. Injeksi
dilakukan ke submukosa di puncak bundel hemoroid (0,5-
2,0mL 1% natrium tetradesil sulfat atau 1,0-3,0mL fenol 5%
dalam minyak). Injeksi juga dapat menyebabkan ulserasi
atau nekrosis mukosa dan komplikasi septik yang jarang
terjadi, seperti abses prostat dan sepsis retroperitoneal.24
Bakteremia transien telah dilaporkan pada 8% individu
setelah skleroterapi, dan profilaksis antibiotik harus
dipertimbangkan untuk individu dengan peningkatan risiko.
25Ada data terbatas tentang kemanjuran skleroterapi,
dengan 1 percobaan baru-baru ini menunjukkan hanya 20%
keberhasilan dalam 1 tahun dalam pengobatan wasir grade
III.26Hasilnya tampaknya jauh lebih baik untuk pengobatan
wasir grade I, dengan uji coba baru-baru ini yang
mengevaluasi kemanjuran polidocanol, anestesi lokal
nonester yang disetujui untuk digunakan oleh US Food and
Drug Administration, dengan 88% pasien berhasil diobati
(12- minggu tindak lanjut).27Meskipun tidak ada data acak
untuk mendukung penggunaan skleroterapi pada pasien
antikoagulan, rangkaian case-matched dari 37 pasien yang
menerima terapi antiplatelet, termasuk aspirin, ticlopidine,
clopidogrel, dan cilostazol; terapi antikoagulan, termasuk
warfarin; atau terapi antiplatelet dan terapi antikoagulan, tidak
menunjukkan perbedaan dalam tingkat perdarahan pasca
prosedur.28Agen yang lebih baru sedang dievaluasi dan
digunakan di seluruh Asia dan Eropa dan telah terbukti lebih
manjur dalam pengobatan wasir tingkat lanjut tetapi sampai
saat ini tidak tersedia untuk digunakan di Amerika
Serikat.29,30Sampai saat itu, peran skleroterapi dalam
pengobatan wasir akan terus dibatasi.
Koagulasi Inframerah
IRC melibatkan penerapan langsung gelombang infra merah
yang mengakibatkan nekrosis protein di dalam wasir. Ini
paling sering digunakan untuk wasir kelas I dan II. Meskipun
laporan sebelumnya menunjukkan tingkat kekambuhan
yang tinggi, terutama dengan wasir grade III dan IV, 31
studi acak baru-baru ini telah menunjukkan hasil yang mirip
dengan RBL.32,33RCT terbaru untuk mengevaluasi IRC
 288
untuk wasir internal grade I dan II menunjukkan kontrol
gejala pada 81% pasien pada 6 bulan setelah IRC,
sedangkan 28% pasien memerlukan prosedur berulang.34
Komplikasi Prosedur Berbasis Kantor
Secara keseluruhan, kejadian komplikasi mayor jarang terjadi; Namun,
harus diingat bahwa sepsis perianal adalah komplikasi yang
mengancam jiwa yang dapat berkembang setelah prosedur berbasis
kantor atau setelah operasi anus, secara umum. Disfungsi urinarius,
nyeri yang memburuk, atau demam setelah prosedur anus berbasis
kantor mungkin merupakan tanda awal sepsis perianal dan biasanya
harus segera dievaluasi oleh pasien.35Pendarahan adalah komplikasi
yang paling umum dan terjadi lebih sering setelah RBL daripada
prosedur berbasis kantor lainnya. Biasanya muncul beberapa hari
setelah prosedur dan dirasakan berhubungan dengan ulkus yang
dihasilkan. Meskipun jumlahnya tidak dilaporkan dengan baik, beberapa
pasien yang menjalani RBL akan mengalami rasa sakit yang signifikan
karena salah penempatan pita di dekat atau di bawah garis dentate,
yang perlu dilepas. Pasien harus diberi konseling yang tepat mengenai
komplikasi yang jarang ini. 24,36,37
HEMOROID EKSTERNAL TROMBOSIS
1. Pasien tertentu dengan wasir eksternal trombosis mungkin
mendapat manfaat dari eksisi bedah dini. Nilai Rekomendasi:
Rekomendasi lemah berdasarkan bukti berkualitas rendah, 2C.
Ada kekurangan yang luar biasa dari studi tentang trombosis
wasir eksternal dan bahkan lebih sedikit lagi yang memberikan
bukti tingkat tinggi. Pembedahan mungkin lebih unggul
daripada pengobatan nonoperatif, tetapi tidak ada bukti
mengenai periode optimal inisiasi manajemen konservatif.38
Meskipun sebagian besar pasien yang diobati secara
nonoperatif akan mengalami resolusi gejala mereka pada
akhirnya, eksisi wasir eksternal trombosis dapat menghasilkan
resolusi gejala yang lebih cepat, insiden kekambuhan yang
lebih rendah, dan interval remisi yang lebih lama. Sebuah studi
prospektif oleh Cavcic et al39secara acak menetapkan 150
pasien ke dalam 3 kelompok perlakuan, termasuk aplikasi
topikal nitrogliserin 0,2%, insisi dan evakuasi trombus, dan
eksisi wasir. Perbandingan skor nyeri pada hari ke 4 setelah
inisiasi pengobatan menunjukkan bahwa eksisi wasir
memberikan kontrol nyeri terbaik, diikuti dengan aplikasi
topikal nitrogliserin, sedangkan trombektomi adalah yang
paling tidak efektif. Akan tetapi, tidak ada perbedaan
pengurangan gejala antara kelompok pada follow-up 1 bulan.
Greenspon dkk40meninjau secara retrospektif 231 pasien yang
menjalani pengobatan untuk trombosis wasir eksternal dari
tahun 1990 hingga 2002, dimana 48,5% dirawat dengan
pembedahan. Dari jumlah tersebut, 97,3% menjalani eksisi
hemoroid yang terkena trombosis, dan sisanya menjalani insisi
dan evakuasi trombus. Sisanya 51,5% dari
Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Davis dkk:Mmanajemen dariHwasir
pasien dirawat secara konservatif dengan modifikasi diet, pelunak
feses, analgesik oral dan topikal, dan mandi sitz. Penyelesaian
gejala yang muncul (nyeri, perdarahan, dan/atau benjolan) dicapai
dalam periode rata-rata 24 hari untuk pasien yang dikelola secara
konservatif dibandingkan dengan 3,9 hari pada kelompok yang
ditangani dengan pembedahan.
BEDAH HEMORRHOIDECTOMY
1. Hemoroidektomi biasanya harus ditawarkan kepada pasien
yang gejalanya diakibatkan oleh wasir eksternal atau gabungan
wasir internal dan eksternal dengan prolaps (derajat III-IV). Nilai
Rekomendasi: Rekomendasi kuat berdasarkan bukti
berkualitas tinggi, 1A.
Eksisi Bedah
Eksisi bedah wasir tetap merupakan pendekatan yang sangat
efektif untuk pasien yang gagal atau tidak dapat mentolerir
prosedur berbasis kantor, mereka yang memiliki wasir grade III
atau IV, atau pasien dengan skin tag substansial bersamaan. Dalam
metaanalisis dari 18 studi prospektif acak yang membandingkan
hemoroidektomi dengan prosedur berbasis kantor,
hemoroidektomi adalah pengobatan yang paling efektif untuk
pasien dengan wasir grade III. Namun, itu dikaitkan dengan
peningkatan rasa sakit dan tingkat komplikasi tertinggi. 20
Hemoroidektomi terbuka atau tertutup dapat dilakukan
dengan berbagai perangkat bedah. Dalam metaanalisis dari 11 RCT
yang membandingkan hemoroidektomi terbuka versus tertutup
(1326 pasien), pendekatan tertutup dikaitkan dengan penurunan
nyeri pasca operasi, penyembuhan luka yang lebih cepat, dan
risiko perdarahan pasca operasi yang lebih rendah. 41 Komplikasi
pasca operasi, kekambuhan wasir, dan komplikasi infeksi serupa.
Dalam meta-analisis dari 5 studi dengan 318 pasien, penggunaan
perangkat energi bipolar ditemukan lebih cepat dan menyebabkan
nyeri pasca operasi lebih sedikit bila dibandingkan dengan
hemoroidektomi tertutup dengan tingkat komplikasi pasca operasi
yang sebanding.42
Gunting ultrasonik dikaitkan dengan kembali bekerja lebih awal,
penurunan nyeri pasca operasi, dan lebih sedikit komplikasi pasca
operasi dalam meta-analisis dari 8 penelitian (468 pasien)
dibandingkan dengan hemoroidektomi konvensional. 43
Ketika 2 perangkat ini dievaluasi secara langsung
dalam RCT pasien yang menjalani hemoroidektomi
tertutup, skor nyeri pasca operasi serupa, tanpa
perbedaan hasil klinis.44Studi tambahan terutama
menangani peningkatan biaya selama operasi
diperlukan untuk menentukan penggunaan masing-
masing modalitas ini untuk intervensi operasi.
Hemoroidopeksi
Staple hemorrhoidopexy menggunakan alat stapler melingkar
untuk membuat anastomosis mukosa-ke-mukosa dengan
memotong submukosa proksimal ke garis dentate, menghasilkan
 DISEAS DARICOLON& RECTUMVOLUME61: 3 (2018)
dalam relokasi cephalad dari bantal anus dan gangguan
arteri makan. Meskipun efektif untuk penyakit prolaps
internal, namun tidak mengatasi wasir eksternal. Uji coba
kohort awal dan nonrandomisasi yang lebih kecil
melaporkan hemoroidopeksi yang dijepit dikaitkan dengan
lebih sedikit rasa sakit dan pemulihan yang lebih cepat bila
dibandingkan dengan hemoroidektomi eksisi. Watson dkk 45
secara acak ditugaskan 777 pasien, termasuk 389 pasien
untuk menjalani hemorrhoidopexy dijepit dan 388 pasien
untuk menjalani operasi eksisi tradisional. Hemoroidopeksi
yang dijepit kurang menyakitkan dibandingkan
hemoroidektomi eksisi dalam jangka pendek, dan tingkat
komplikasi bedah serupa di antara kelompok. Kelompok
hemoroidektomi eksisi memiliki skor kualitas hidup yang
jauh lebih baik daripada kelompok hemoroidopeksi. Pada
kelompok hemoroidopeksi yang dijepit, 32% pasien
melaporkan bahwa gejala mereka kambuh dibandingkan
dengan 14% pada kelompok hemoroidektomi eksisi (OR =
2,96 (95% CI, 2,02–4,32);p<0,0001), dan perbedaan ini
dipertahankan selama 24 bulan.45Tinjauan Cochrane
menunjukkan bahwa pasien dengan hemoroidopeksi
stapler secara signifikan lebih mungkin mengalami wasir
berulang dalam tindak lanjut jangka panjang di semua titik
waktu dibandingkan dengan mereka yang menjalani
hemoroidektomi eksisi (12 percobaan, 955 pasien, OR =
3,22 (95% CI, 1.59–6.51);p=0,001). Selain itu, proporsi
pasien yang menjalani hemoroidopeksi secara signifikan
lebih tinggi melaporkan gejala prolaps pada semua titik
waktu (13 penelitian, 1191 pasien, OR = 2,65 (95% CI, 1,45–
4,85);p= 0,002).45Pasien yang menjalani hemoroidopeksi
juga lebih cenderung memerlukan prosedur operasi
tambahan dibandingkan dengan mereka yang menjalani
hemoroidektomi eksisi (8 artikel, 553 pasien, OR = 2,75
(95% CI, 1,31–5,77); p=0,008). Ketika semua gejala
dipertimbangkan, pasien yang menjalani operasi
hemoroidektomi eksisi lebih cenderung asimtomatik (12
percobaan, 1097 pasien, OR = 0,59 (95% CI, 0,40-0,88)).
Kecenderungan yang tidak signifikan yang mendukung
hemoroidopeksi stapler terlihat pada nyeri, pruritus ani,
dan urgensi feses. Semua parameter klinis lainnya
menunjukkan kecenderungan mendukung hemoroidektomi
eksisi.46Dalam tinjauan sistematis lain dari semua teknik
bedah untuk pengobatan operatif wasir, kekambuhan gejala
wasir lebih sering terjadi setelah hemoroidopeksi stapler
daripada setelah operasi eksisi.47
Hemorrhoidopexy yang dijepit telah dikaitkan dengan
beberapa komplikasi unik (yaitu, fistula rektovaginal, pendarahan
staple line, dan striktur di staple line). Tinjauan sistematis dari 784
artikel termasuk total 14.232 pasien menemukan tingkat
komplikasi rata-rata 16,1%, dengan 5 kematian
didokumentasikan.48Antara tahun 2000 dan 2009, ada 40 kasus
yang dipublikasikan dalam literatur tentang perforasi rektum
setelah hemoroidopeksi yang dijepit. Tiga puluh lima pasien
memerlukan laparotomi dengan pengalihan tinja, dan 1 pasien
Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
289
diobati dengan reseksi anterior rendah. Meskipun
perawatan bedah dan resusitasi, ada 4 kematian.49
Hemoroidektomi yang Dipandu Doppler
Ligasi arteri wasir yang dipandu/dibantu Doppler (HAL) menggunakan
anoskop yang dibuat dengan probe Doppler untuk mengidentifikasi
setiap arteri wasir yang kemudian diikat. Manfaat potensial adalah
kurangnya eksisi jaringan dan mungkin lebih sedikit rasa sakit. Sebuah
mucopexy juga telah dijelaskan untuk pasien dengan gejala prolaps.
Secara umum, studi prospektif menggunakan HAL telah menunjukkan
hasil jangka pendek yang menguntungkan. 50Tinjauan sistematis yang
mengevaluasi 28 penelitian, termasuk
2.904 pasien dengan wasir grade I hingga IV, menunjukkan tingkat
kekambuhan yang berkisar antara 3,0% dan 60,0% (tingkat
kekambuhan gabungan = 17,5%), dengan tingkat tertinggi untuk
wasir grade IV. Analgesia pascaoperasi diperlukan pada 0% sampai
38% pasien. Tingkat komplikasi pasca operasi secara keseluruhan
rendah, dengan tingkat perdarahan keseluruhan 5,0% dan tingkat
intervensi ulang keseluruhan 6,4%. Waktu operasi berkisar antara
19 hingga 35 menit.51
Dalam percobaan prospektif acak membandingkan RBL
dengan HAL untuk pengobatan wasir grade II dan III, tingkat
kekambuhan pada 1 tahun pasca prosedur adalah 49% (87/176)
pada kelompok RBL dan 30% (48/161) pada kelompok HAL. (OR
yang disesuaikan = 2,23 (95% CI, 1,42–3,51); p=0,0005). Alasan
utama perbedaan ini adalah jumlah prosedur tambahan yang
diperlukan pada kelompok RBL untuk mengurangi gejala (32%
pada kelompok RBL dan 14% pada kelompok HAL). Tingkat
kekambuhan, skor gejala, komplikasi, versi EQ-5D 5 level
(yaitu, instrumen penilaian kualitas hidup yang banyak
digunakan), dan skor kontinensia adalah serupa, meskipun
pasien mengalami lebih banyak rasa sakit pada periode awal
pasca operasi setelah HAL. HAL juga lebih mahal dan ternyata
tidak hemat biaya dibandingkan dengan RBL dalam hal biaya
tambahan per tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas.52
Komplikasi Bedah Hemoroidektomi
Komplikasi setelah pembedahan hemoroidektomi rendah,
dengan perdarahan pascaprosedur yang paling umum dan
seri yang paling besar melaporkan kejadian antara 1% dan
2%.41Retensi urin akut telah dilaporkan terjadi antara 1%
dan 15% dan merupakan alasan paling umum kegagalan
pasien bedah untuk keluar dari pengaturan rawat
jalan.53Insiden lebih tinggi setelah anestesi spinal dan
setelah prosedur HAL. Risiko dapat dikurangi dengan
penurunan volume cairan intravena dan melalui
penggunaan anestesi lokal yang bijaksana. 54
2. Pasien yang menjalani pembedahan hemoroidektomi harus
menggunakan rejimen nyeri multimodalitas untuk mengurangi
penggunaan narkotika dan mempercepat pemulihan. Nilai
Rekomendasi: Rekomendasi kuat berdasarkan bukti berkualitas
sedang, 1B.
 290
Dalam tinjauan terhadap 115.775 pasien yang menjalani
pembedahan, nyeri yang dilaporkan setelah hemoroidektomi
menduduki peringkat ke-23.rddari 529 prosedur bedah yang
terdefinisi dengan baik.55Sejumlah modifikasi dalam manajemen
bedah dan pasca operasi telah dicoba untuk mengurangi nyeri ini. 56
Salep Diltiazem topikal 2% telah terbukti mengurangi penggunaan
narkotika dan skor nyeri setelah hemoroidektomi konvensional. 57,58
Sebuah meta-analisis dari 12 percobaan dengan 1095 pasien yang
menjalani hemoroidektomi eksisi dan diobati dengan nitrogliserin
topikal juga menunjukkan penurunan nyeri yang signifikan. Pasien
juga tampaknya melanjutkan aktivitas rutin lebih awal daripada
kelompok kontrol.59Studi yang mengevaluasi sfingterotomi bedah
(LIS) juga menunjukkan kemanjuran dalam mengurangi nyeri pasca
operasi dan kebutuhan analgesik setelah hemoroidektomi eksisi.
LIS juga berhasil menurunkan kejadian retensi urin pasca operasi
dan stenosis anus. Aspek negatif menambahkan LIS ke
hemoroidektomi eksisi adalah risiko berkembangnya kebocoran
anal minor setelah operasi, yang dalam banyak kasus bersifat
sementara.60Tiga RCT telah menyelidiki toksin botulinum A setelah
hemoroidektomi. Nyeri pasca operasi tampaknya berkurang selama
<1 minggu setelah hemoroidektomi eksisi. Profil efek sampingnya,
termasuk inkontinensia hingga flatus, sebanding dengan plasebo. 61
Penggunaan metronidazol oral dievaluasi dalam meta-analisis baru-
baru ini dan ditemukan tidak lebih baik daripada plasebo dalam
mengendalikan nyeri pasca operasi.62Bupivacaine liposomal (LB)
telah dievaluasi dalam 2 RCT. Yang pertama, 189 pasien yang
menjalani hemoroidektomi eksisi secara acak ditugaskan untuk LB
dibandingkan dengan plasebo. Skor intensitas nyeri secara
signifikan lebih rendah pada kelompok LB (141,8 vs
202,5;p<0,0001). Lebih banyak pasien dalam kelompok LB tetap
bebas opioid dari 12 jam (59%) hingga 72 jam (28%) setelah operasi
dibandingkan dengan pasien yang menerima plasebo (14% dan
10%;p<0,0008 hingga 72 jam).63
Dalam studi lain, 100 pasien secara acak ditugaskan untuk
menerima dosis tunggal bupivakain HCl 75mg (0,25% dengan
epinefrin 1:200.000) atau LB 66, 199, atau 266mg setelah
hemoroidektomi selesai. Skor nyeri kumulatif secara signifikan
lebih rendah dengan LB pada setiap dosis studi (p<0,05)
dibandingkan dengan bupivacaine HCl 72 jam setelah operasi.
Rata-rata total konsumsi opioid pasca operasi secara signifikan
lebih rendah untuk kelompok LB 266 mg dibandingkan dengan
kelompok bupivakain HCl selama periode 12 hingga 72 jam pasca
operasi (p=0,019). Waktu rata-rata untuk penggunaan opioid
pertama adalah 19 jam untuk LB 266mg versus 8 jam untuk
bupivacaine HCl (p=0,005). Insiden efek samping terkait opioid
adalah 4% untuk LB 266mg dibandingkan dengan 35% untuk
bupivacaine HCl (p=0,007).64
REFERENSI
1. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, dkk.; Panitia
Pengembangan dan Pelaksanaan Dokumen ATS. Pernyataan ATS
resmi: menilai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi dalam
pedoman dan rekomendasi ATS.Am J Respir Crit Care Med.
2006;174:605–614.
Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Davis dkk:Mmanajemen dariHwasir
2. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. Pedoman
klinis ACG: pengelolaan gangguan anorektal jinak.Am J
Gastroenterol. 2014;109:1141–1157, (Kuis) 1058.
3. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, dkk. Beban penyakit
gastrointestinal, hati, dan pankreas di Amerika Serikat.
Gastroenterologi. 2015;149:1731–1741.e3.
4. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, Chalasani S, Buie
WD, Rafferty JL; Satuan Tugas Praktek Standar dari American
Society of Colon and Rectal Surgeons. Parameter praktek
untuk pengelolaan wasir (revisi 2010).Dis Colon Rektum.
2011;54:1059–1064.
5. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, dkk. Menilai kekuatan
rekomendasi dan kualitas bukti dalam pedoman klinis: laporan dari
gugus tugas dokter dada perguruan tinggi Amerika.Dada.
2006;129:174–181.
6. Arora G, Mannalithara A, Mithal A, Triadafilopoulos G, Singh G.
Kondisi bersamaan pada pasien dengan konstipasi kronis: studi
berbasis populasi.PLoS Satu. 2012;7:e42910.
7. Peery AF, Sandler RS, Galanko JA, dkk. Faktor risiko wasir pada
skrining kolonoskopi.PLoS Satu. 2015;10:e0139100.
8. Harish K, Harikumar R, Sunilkumar K, Thomas V.
Videoanoskopi: teknik yang berguna dalam evaluasi wasir.J
Gastroenterol Hepatol. 2008;23(8 pt 2):e312–e317.
9. Gralnek IM, Ron-Tal Fisher O, Holub JL, Eisen GM. Peran
kolonoskopi dalam mengevaluasi hematochezia: studi berbasis
populasi dalam konsorsium besar praktik endoskopi.Endosc
Gastrointest. 2013;77:410–418.
10. Siminoff LA, Rogers HL, Harris-Haywood S. Peluang yang
terlewatkan untuk diagnosis kanker kolorektal.Biomed Res Int.
2015;2015:285096.
11. Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, dkk. Skrining kanker
kolorektal: rekomendasi untuk dokter dan pasien dari Satuan
Tugas Multi-Masyarakat AS untuk Kanker Kolorektal. Am J
Gastroenterol 2017;112:1016–1030.
12. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, dkk; Gugus Tugas
Layanan Pencegahan AS. Skrining untuk kanker kolorektal:
Pernyataan rekomendasi Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS. JAMA.
2016;315:2564–2575.
13. Alonso-Coello P, Guyatt G, Tumit-Ansdell D, dkk. Obat pencahar
untuk pengobatan wasir.Database Cochrane dari Syst Rev. 2005;
(4):CD004649.
14. Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. Kebiasaan buang air besar
pada pasien wasir dan subjek normal.Am J Gastroenterol.
2005;100:401–406.
15. Garg P, Singh P. Suplemen serat makanan yang memadai bersama dengan konsep
TONE dapat membantu menghindari pembedahan pada sebagian besar pasien dengan wasir
lanjut.Minerva Gastroenterol Dietol. 2017;63: 92–96.
16. Perera N, Liolitsa D, Iype S, dkk. Phlebotonics untuk wasir.
Database Cochrane dari Syst Rev. 2012;8:CD004322.
17. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, dkk.
Metaanalisis flavonoid untuk pengobatan wasir.Br J Surg
. 2006;93:909–920.
18. MacRae HM, McLeod RS. Perbandingan modalitas
pengobatan hemoroid: meta-analisis.Dis Colon Rektum.
1995;38:687–694.
19. El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, dkk. Ligasi gelang
karet untuk 750 kasus wasir bergejala dari 2200 kasus.
Dunia J Gastroenterol. 2008;14:6525–6530.
 DISEAS DARICOLON& RECTUMVOLUME61: 3 (2018)
20. MacRae HM, McLeod RS. Perbandingan perawatan
wasir: meta-analisis.Can J Surg. 1997;40:14–17.
21. Brown S, Tiernan J, Biggs K, dkk. Uji Coba HubBLe: ligasi arteri
hemoroid (HAL) versus ligasi pita karet (RBL) untuk wasir tingkat kedua
dan ketiga yang bergejala: uji coba terkontrol acak multisenter dan
evaluasi ekonomi kesehatan.Kajian Teknologi Kesehatan. 2016;20:1–150.
22. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL,
Steele RJ, Loudon MA. Ligasi gelang karet versus hemoroidektomi
eksisi untuk wasir.Database Cochrane dari Syst Rev. 2005;
(3):CD005034.
23. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Hasil jangka panjang ligasi
pita karet untuk wasir internal simtomatik dan berulang. Dis Colon
Rektum. 2004;47:1364–1370.
24. Guy RJ, Seow-Choen F. Komplikasi septik setelah
pengobatan wasir.Br J Surg. 2003;90:147–156.
25. Adami B, Eckardt VF, Suermann RB, Karbach U, Ewe K.
Bakteremia setelah proktoskopi dan skleroterapi injeksi hemoroid.Dis
Colon Rektum. 1981;24:373–374.
26. Yano T, Yano K. Perbandingan skleroterapi injeksi antara
fenol 5% dalam minyak almond dan aluminium kalium sulfat dan asam
tanat untuk wasir grade 3.Ann Coloproctol. 2015;31:103–105.
27. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, dkk. Kemanjuran dan keamanan
skleroterapi dengan busa polidocanol dibandingkan dengan cairan sklerosan
dalam pengobatan penyakit hemoroid derajat satu: uji coba multisenter acak,
terkontrol, tersamar tunggal.Int J Kolorektal Dis. 2013;28:1439–1447.
28. Yano T, Nogaki T, Asano M, Tanaka S, Kawakami K, Matsuda
Y. Hasil dari skleroterapi injeksi yang disesuaikan dengan kasus dengan agen
baru untuk wasir pada pasien yang diobati dengan atau tanpa
pengencer darah.Surg hari ini. 2013;43:854–858.
29. Terapi sklerosis injeksi Miyamoto H, Asanoma M, Miyamoto H,
Shimada M. ALTA: pengobatan wasir internal non-eksisi.
Hepatogastroenterologi. 2012;59:77–80.
30. Miyamoto H, Hada T, Ishiyama G, Ono Y, Watanabe H.
Aluminium kalium sulfat dan skleroterapi asam tanat untuk wasir
Goligher grade II dan III: hasil dari studi multisenter.Dunia J
Hepatol. 2016;8:844–849.
31. Linares Santiago E, Gómez Parra M, Mendoza Olivares FJ, Pellicer
Bautista FJ, Herrerías Gutiérrez JM. Efektivitas pengobatan hemoroid dengan
ligasi pita karet dan fotokoagulasi inframerah.Rev Esp Enferm Dig. 2001;93:238–
247.
32. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama
A, Cium DR. Hasil awal pengobatan penyakit wasir
internal dengan koagulasi inframerah dan pita
elastis: uji coba silang acak prospektif.Teknologi
Coloproctol. 2006;10:312–317.
33. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen
SG. Uji coba terkontrol secara acak ligasi pita karet versus koagulasi
inframerah dalam pengobatan wasir internal.Eur J Gastroenterol Hepatol.
2000; 12:535–539.
34. Ahmad A, Kant R, Gupta A. Analisis komparatif ligasi arteri
hemoroid yang dipandu Doppler (DG-HAL) & koagulasi inframerah
(IRC) dalam pengelolaan wasir.India J Surg. 2013;75:274–277.
35. Albuquerque A. Karet ligasi wasir: panduan untuk
komplikasi.World J Gastrointest Surg. 2016;8:614–620.
Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
291
36. Schulte T, Fändrich F, Kahlke V. Nekrosis rektum yang
mengancam jiwa setelah injeksi skleroterapi untuk wasir.Int J
Kolorektal Dis. 2008;23:725–726.
37. McCloud JM, Jameson JS, Scott AN. Sepsis yang mengancam
jiwa setelah pengobatan untuk wasir: tinjauan sistematis. Dis
Kolorektal. 2006;8:748–755.
38. Chan KK, Arthur JD. Trombosis hemoroid eksternal:
bukti untuk manajemen saat ini.Teknologi Coloproctol.
2013; 17:21–25.
39. KavcicJ, TurcicJ, Martinac P, MestrovicT, Mladina R, Pezerovic-
Panijan R. Perbandingan salep gliseril trinitrat 0,2% yang dioleskan
secara topikal, sayatan dan eksisi dalam pengobatan trombosis
perianal.Gali Hati Dis. 2001;33:335–340.
40. Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Wasir
eksternal trombosis: hasil setelah manajemen konservatif atau
bedah.Dis Colon Rektum. 2004;47:1493–1498.
41. Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (terbuka) versus
Ferguson haemorrhoidectomy (tertutup): tinjauan sistematis dan meta-
analisis dari uji coba terkontrol acak yang dipublikasikan. World J Surg.
2016;40:1509–1519.
42. Xu L, Chen H, Lin G, Ge Q. Ligasure versus Ferguson
hemorrhoidectomy dalam pengobatan wasir: meta-analisis uji
coba kontrol acak.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
2015;25:106–110.
43. Mushaya CD, Caleo PJ, Bartlett L, Buettner PG, Ho YH. Pisau
bedah harmonik dibandingkan dengan hemoroidektomi eksisi
konvensional: meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak.
Teknologi Coloproctol. 2014;18:1009–1016.
44. Tsunoda A, Sada H, Sugimoto T, dkk. Uji coba terkontrol acak dari
diatermi bipolar vs pisau bedah ultrasonik untuk hemoroidektomi
tertutup.World J Gastrointest Surg. 2011;3:147–152.
45. Watson AJ, Hudson J, Wood J, dkk.; kelompok studi
eTHoS. Perbandingan stapled haemorrhoidopexy dengan
operasi eksisi tradisional untuk penyakit hemoroid (eTHoS): uji
coba terkontrol acak pragmatis, multisenter.Lanset.
2016;388:2375–2385.
46. Jayaraman S, Colquhoun HDP, Malthaner RA. Dijepit versus
operasi konvensional untuk wasir.Database Cochrane dari Syst
Rev.2006;(4):CD005393.
47. Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AA, Rasheed S, Tan E,
Tekkis PP. Tinjauan sistematis dan meta-analisis jaringan
membandingkan hasil klinis dan efektivitas perawatan bedah untuk
wasir.Br J Surg. 2015;102:1603–1618.
48. Porrett LJ, Porrett JK, Ho YH. Komplikasi yang terdokumentasi
dari hemoroidopeksi pokok: tinjauan sistematis.Int Surg.
2015;100:44–57.
49. Faucheron JL, Voirin D, Abba J. Perforasi rektal dengan
peritonitis yang mengancam jiwa setelah hemoroidopeksi yang
dijepit. Br J Surg. 2012;99:746–753.
50. Lehur PA, Didée AS, Faucheron JL, dkk.; Kelompok Belajar LigaLongo.
Efektivitas biaya perawatan bedah baru untuk penyakit hemoroid: uji coba
terkontrol acak multisenter yang membandingkan ligasi arteri hemoroid yang
dipandu Doppler transanal dengan mukopeksi
dan hemoroidopeksi stapel melingkar.
Ann Surg. 2016;264:710–716.
51. Pucher PH, Sodergren MH, Lord AC, Darzi A, Ziprin P. Hasil
klinis setelah ligasi arteri hemoroid yang dipandu Doppler: tinjauan
sistematis.Dis Kolorektal. 2013;15:e284–e294.
 292
52. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, dkk.; Tim Studi
HubBLe. Ligasi arteri hemoroid versus ligasi karet gelang untuk
pengelolaan gejala wasir tingkat dua dan tiga (HubBLe): uji coba
terkontrol acak multisenter, label terbuka, dan acak.Lanset.
2016;388: 356–364.
53. Vinson-Bonnet B, Higuero T, Faucheron JL, Senejoux A, Pigot
F, Siproudhis L. Bedah hemoroid rawat jalan: tinjauan
literatur sistematis dan analisis kualitatif.Int J Kolorektal
Dis. 2015;30:437–445.
54. Toyonaga T, Matsushima M, Sogawa N, dkk. Retensi urin pasca
operasi setelah operasi untuk penyakit anorektal jinak: faktor risiko
potensial dan strategi pencegahan.Int J Kolorektal Dis. 2006;21:676–682.
55. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM,
Kalkman CJ, Meissner W. Intensitas nyeri pada hari pertama setelah
operasi: studi kohort prospektif membandingkan 179 prosedur
bedah.Anestesiologi. 2013;118:934–944.
56. Ternent CA, Fleming F, Welton ML, Buie WD, Steele S, Rafferty
J; Perhimpunan Ahli Bedah Kolon dan Rektum Amerika. Pedoman praktik
klinis untuk bedah anorektal rawat jalan.Dis Colon Rektum. 2015;58:915–
922.
57. Sugimoto T, Tsunoda A, Kano N, Kashiwagura Y, Hirose K,
Sasaki T. Sebuah percobaan acak, prospektif, tersamar ganda, terkontrol
plasebo tentang efek gel diltiazem pada nyeri setelah
hemoroidektomi.World J Surg. 2013;37:2454–2457.
58. Amoli HA, Notash AY, Shahandashti FJ, Kenari AY, Ashraf
H. A acak, prospektif, tersamar ganda, terkontrol plasebo
Hak Cipta © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Davis dkk:Mmanajemen dariHwasir
uji coba efek diltiazem topikal pada nyeri
posthaemorrhoidectomy.Dis Kolorektal. 2011;13:328–332.
59. Liu JW, Lin CC, Kiu KT, Wang CY, Tam KW. Efek salep gliseril
trinitrat pada pengendalian nyeri setelah hemoroidektomi: meta-
analisis uji coba terkontrol secara acak.World J Surg. 2016;40:215–
224.
60. Emile SH, Youssef M, Elfeki H, Thabet W, El-Hamed TM, Farid
M. Tinjauan literatur tentang peran sphincterotomy internal
lateral (LIS) bila dikombinasikan dengan hemoroidektomi eksisi. Int
J Kolorektal Dis. 2016;31:1261–1272.
61. Siddiqui MR, Abraham-Igwe C, Shangumanandan A, Grassi V,
Swift I, Abulafi AM. Tinjauan literatur tentang peran sfingterotomi
kimiawi setelah hemoroidektomi Milligan-Morgan.Int J Kolorektal
Dis. 2011;26:685–692.
62. Wanis KN, Emmerton-Coughlin HM, Coughlin S, Foley N, Vinden
C. Metronidazol sistemik mungkin tidak mengurangi nyeri
posthemorrhoidectomy: meta-analisis uji coba terkontrol secara
acak.Dis Colon Rektum. 2017;60:446–455.
63. Gorfine SR, Onel E, Patou G, Krivokapic ZV. Injeksi liposom
extended-release Bupivacaine untuk analgesia pasca operasi
berkepanjangan pada pasien yang menjalani hemoroidektomi: uji
coba multisenter, acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Dis
Colon Rektum. 2011;54:1552–1559.
64. Haas E, Onel E, Miller H, Ragupathi M, White PF. Sebuah
studi double-blind, acak, terkontrol aktif untuk manajemen
nyeri posthemorrhoidectomy dengan liposome
bupivacaine, formulasi analgesik lokal baru. Saya Surg.
2012;78:574–581.