Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

RAMA JCH NIK 3117060307821056 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
JL YAKUB NO 45 D RT 04 RW 08, KEL. SUKABUMI UTARA. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
03/7/1982 0895619785097
KEC. KEBON JERUK. KOTA ADM. JAKARTA BARAT.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2
Sinovac Q-000B1QOI Sabtu, 31 Juli 2021 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 3 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

Lokasi Vaksinasi 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Selasa, 29 Maret 2022 MENARA BCA-DOSIS 3 (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
Waktu Vaksinasi JL. M.H. THAMRIN NO.1, RT.1/RW.5, MENTENG, KEC. gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
15:00 - 16:00 WIB MENTENG, KOTA JAKARTA PUSAT, DAERAH KHUSUS penyakit ginjal)?
IBUKOTA JAKARTA 10230
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
Pemeriksaan sebelum vaksinasi 200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 27/3/2022 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku