SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama orangtua : Endang prihatin
Alamat : kp.leuwi kurat rt.01 rw.09 no 18
Nomor HP : 08122227882

Sebagai orang tua dari

Nama siswa : Andhika Aric Rachman
Sekolah : SMAN 1 SOREANG
Kelas : XII IPS 3

Menyatakan untuk :
1. Mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di
sekolah berbasis adaptasi kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan
protokol kesehatan pandemic Covid-19 di sekolah;
3. Bersedia menanggung risiko yang terjadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Soreang, Desember 2020

Orang Tua Peserta Didik

MATERAI
6000