KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate - Kotak Pos No. 1589 Medan 20221
Laman: http://www.unimed.ac.id

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. SBMPTN / NIM : 120121091442 /

NAMA SESUAI IZAJAH : MASNA ARNIA DEJAYANTI NABABAN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SIBOLGA, 12 MARET 2002
JENIS KELAMIN : P
NAMA IBU KANDUNG : DELIMA JUNITA LUMBANTOBING
PROGRAM STUDI : BIOLOGI

dengan ini menyatakan bahwa data di atas adalah benar dan Universitas Negeri Medan
dapat mendaftarkan data tersebut ke Pangkalan Data Perguruan Tinggi (PDDIKTI).
Apabila data yang saya berikan tidak benar, saya bersedia menerima segala sanksi yang
diberikan dan tidak akan menuntut/menggugat Universitas Negeri Medan.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Medan, 19 Agustus 2020

Materai
6000

MASNA ARNIA DEJAYANTI NABABAN

NIM.

Catatan :
- Bubuhkan materai 6000 dan tanda tangani.
- Unggah Borang pada menu UNGGAH FILE REGISTRASI.
- Simpan Surat Peryataan sebagai bukti Anda sudah mendaftar dan setuju dengan pernyataan yang telah dibuat.