KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

SEKOLAH POLISI NEGARA

BLANKO TES KESAMAPTAAN JASMANI

I. IDENTITAS :

1. NAMA : ………………………………………………………..
2. NO. SISWA : ………………………………………………………..
3. KELAS : ………………………………………………………..
4. UMUR :
………………………………………………………..
5. TINGGI / BERAT BADAN : ………… cm / ………..kg
6. GOLONGAN DARAH : ………………………………………………………..

II. MACAM TES :

TES KESAMAPTAAN : “A”

LARI 12 (DUA BELAS) MENIT : R.S…………… MTS……….… PARAF……………..

TES KESAMAPTAAN : “B”

NO TES/ITEMS T.SCORE T.SCORE PARAF

1 PULL UP

2 PUSH UP

3 SIT UP

4 SHUTTLE RUN 6 X 10 m

JUMLAH T. SCORE : ……….+……….+……….+……….

4

RATA – RATA : ……………………………………...

NILAI AKHIR : TS “A” = …………….....+ RATA – RATA TS “B” :………….....

TOTAL SCORE : …………..+………….. =………………………

2

LULUS / TIDAK LULUS

Padang, 20….
KETUA TIM
KESAMAPTAAN “A” LARI
PULL UP (PRIA), CHINNING (WANITA)
PUSH UP
SIT UP
SHUTTLE RUN