Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA


FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN

Sekretariat : Jl.Urip Sumihardjo Km.05, Kampus II UMI Telp.(0411)443280 Makassar 90231

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Assalamu’alaiykum Warahmatullahi Wabarakatuh


Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan sebagai penguji di seminar
proposal / hasil / Ujian Tutup Skripsi ;
Nama Mahasiswa :
Stambuk :
Judul Skripsi :
Yang InsyaAllah akan dilaksanakan pada ;
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan


1. Pembimbing 1 1. *Setuju / Tidak setuju

2. Pembimbing 2 2. *Setuju / Tidak setuju

3. Penguji 1 3. *Setuju / Tidak setuju

4. Penguji 2 4. *Setuju / Tidak setuju

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
diucapkan terima kasih banyak.
Wallahu Waliyut Taufiq Walhidayah.
Wassalamu’alaiykum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengetahui,

Koordinator Skripsi

dr. Irna Diyana Kartika K, M.Kes.,Sp.PK.,Ph.D


Nb: *coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai