YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
Sekretariat : Jl.Urip Sumihardjo Km.05, Kampus II UMI Telp.(0411)443280 Makassar 90231

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Assalamu’alaiykum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan sebagai penguji di seminar
proposal penelitian Mahasiswa Program Profesi Dokter atas ;
Nama : Lalu Hermawan Ranova
Stambuk : 11120221024
Judul proposal penelitian : Hubungan Gejala Depresi Pada Pasien Pasca Stroke di RS Bhayangkara
Yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Pukul. :
Tempat. : ( offline / online )

No. Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan

1. dr. Andi Husni Esa Darussalam, Sp.A Pembimbing 1 1. *Setuju / Tidak
setuju
2. dr. Akhmad Kadir, Sp.A Pembimbing 2 2. *Setuju / Tidak
setuju
3. dr. M. Alfian Jafar, Sp.A Penguji 1 3. *Setuju / Tidak
setuju
4. dr. Tanty Febriany Takahasi, Sp.A Penguji 2 4. *Setuju / Tidak
setuju

Nb: *coret yang tidak perlu

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
diucapkan terima kasih banyak.
Wallahu Waliyut Taufiq Walhidayah.
Wassalamu’alaiykum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua Clinical Education Unit Koordinator Tugas Akhir

dr. Ratih Natasha Maharani, M.Kes, Sp.M (K) dr. Asrini Safitri, M.Kes, Sp.GK (K)

Mengetahui,
Ketua Program Studi Profesi Dokter

Dr. dr. Masita Fujiko M.Said.,Sp.OG(K)-FEM