Lampiran 1

Lembar Persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN

Skripsi ini berjudul Pengaruh Pemberian Terapi Genggam Jari Terhadap Skala Nyeri
Pada Pasien Pasca Operasi Apendiktomi di Rumah Sakit Marinir Cilandak Jakarta
Selatan ini telah di setujui untuk di ujikan pada ujian sidang skripsi di hadapan tim penguji.

Jakarta, Juni 2017

Menyetujui,

Pembimbing Penelitian

Ns. Santi Herlina, M.Kep, Sp.Kep.MB

Mengetahui / Menyetujui,

Ketua Jurusan Keperawatan FIKES UPN Veteran Jakarta

Ns. Santi Herlina, M.Kep, Sp.Kep.MB

 Lampiran 2
Berita Acara
 Lampiran 3
Kartu Bimbingan

Fakultas llmu Kesehatan

Program Studi S1 Keperawatan

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Kartu Bimbingan Penelitian

Nama Mahasiswa : Fenny Kusumasari

NRP : 1110711003

Judul : Pengaruh Pemberian Inhalasi Aromatherapy Jahe terhadap

Penurunan Mual Pada Pasien Kanker Payudara yang
Menjalani Kemoterapi di RSPAD Gatot Soebroto

No. Tanggal Hasil Bimbingan Paraf

Pembimbing
16 MEI Bimbingan konsultasi bab 1-5 dan
1
2017 revisi hasil sidang proposal
6 JUNI
2 Bimbingan konsultasi bab 4 dan 5
2017
12 JUNI Bimbingan abstrak, bab 1-5 dan acc
3
2017 sidang skripsi
10 JULI Bimbingan revisi hasil sidang skripsi
4
2017 bab 1-5
20 JULI Acc abstrak, bab 1-5 dan daftar
5
2017 pustaka serta ttd lembar pengesahan

Pembimbing Mahasiswa

Ns. Santi Herlina, M.Kep, Sp.Kep.MB Fenny Kusumasari

 Lampiran 4
Surat Permohonan Etik
 Lampiran 5
Surat Persetujuan Etik
 Lampiran 6
Surat Izin Penelitian
 Lampiran 7
Surat Balasan RS
 Lampiran 8
SOP Inhalasi Aromaterapi Jahe

SOP:
INHALASI AROMATERAPI JAHE

PSIK
UPN Veteran Jakarta

Tanggal pelaksanaan Hari: Tanggal: Pukul:

Aromaterapi merukapan terapi inhalasi untuk menciptakan rasa

1. Pengertian
nyaman
1. Pasien mampu mengenali aromaterapi
2. Pasien mampu menikmati aromaterapi
2. Tujuan 3. Pasien mampu menceritakan perasaan setelah pemberian
aromaterapi
4. Mampu mengurangi mual setelah pemberian aromaterapi
3. Indikasi Pasien merasakan mual akibat kemoterapi
4. Kontraindikasi Pasien dengan gangguan pernafasan
1. Pastikan identitas pasien yang akan dilakukan tindakan.
2. Kaji kondisi pasien.
5. Persiapan Pasien
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan.
1. Minyak Jahe
2. Korek api
6. Persiapan Alat 3. Air
4. Lilin
5. Tungku aromaterapi
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Menjelaskan tujuan kegiatan
3. Beri kesempatan pada pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dimulai.
7. Tahap Kerja 4. Memberikan pre test
5. Pertahankan privasi pasien selama tindakan dilakukan dan
dekatkan alat
6. Tuangkan air ke dalam mangkok secukupnya
7. Hidupkan lilin dengan korek api dan Taruh lilin yang menyala
 Lampiran 8
SOP Inhalasi Aromaterapi Jahe

di bawah mangkok, usahakan jarak antara lilin dan mangkok

sekitar 2 inchi
8. Tuangkan minyak atsiri jahe ke dalam air hangat di dalam
mangkok sebanyak 5-10 tetes
9. Anjurkan pasien untuk menghirup uap minyak atsiri jahe pada
mangkok selama 10-15 menit
10. Setelah terapi selesai bersihkan alat dan atur posisi nyaman
untuk klien
11. Intervensi aromaterapi diberikan saat pasien sedang atau setelah
melakukan chemotherapy
12. Setelah pemberian aromaterapi, dilakukan post test.
13. Catat respon pasien dalam lembar observasi
1. Evaluasi respon pasien.
2. Simpulkan hasil kegiatan.
3. Berikan reinforcement positif.
8. Hasil 4. menganjurkan pasien untuk menggunakan aromaterapi saat
mengalami mual
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik.
6. Cuci tangan.
1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan pelaksanaan.
2. Catat respon pasien terhadap tindakan.
9. Dokumentasi
3. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP.
4. Nama dan paraf perawat.
 Lampiran 9
Permohonan Menjadi Responden Penelitian

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon responden penelitian

Dengan Hormat,

Saya mahasiswa program studi SI keperawatan, Fakultas Ilmu-Ilmu

Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta, bermaksud
untuk melakukan penelitian dengan judul Pengaruh Pemberian Inhalasi Aroma
Terapi Jahe Terhadap Penurunan Mual Pada Pasien Kanker Payudara Yang
Menjalani Kemoterapi Di RSPAD Gatot Soebroto Data yang diperoleh dalam
penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi tenaga kesehatan dan masyarakat.

Sehubung dengan hal ini tersebut, saya mohon kesediaan saudara/i untuk
menjadi responden penelitian ini. Jawaban anda akan saya jaga kerahasiaannya
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudara/i bersedia
mengisi angket, saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi
responden (terlampir) dan dikembalikan kembali setelah diisi.

Atas perhatian dan kesediaan saudara/i untuk menjadi responden, saya

ucapkan terima kasih.

Depok, Mei 2017

Peneliti
Fenny Kususmasari
 Lampiran 10
Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Inform Consent)

Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Inhalasi Aroma Terapi Jahe

Terhadap Penurunan Mual Pada Pasien Kanker
Payudara Yang Menjalani Kemoterapi Di RSPAD
Gatot Soebroto

Peneliti : Fenny Kusumasari

Pembimbing : Ns. Seven Sitorus, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.M.B

Saya memberikan persetujuan untuk memberikan jawaban pada kuesioner

yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa, saya menjadi bagian dari penelitian
ini yang bertujuan untuk mengetahui Pengaruh Pemberian Inhalasi Aroma Terapi
Jahe Terhadap Penurunan Mual Pada Pasien Kanker Payudara Yang Menjalani
Kemoterapi. Saya telah diberi tahu bahwa, jawaban terhadap kuisioner ini tidak
akan diberitahukan kepada siapapun. Partisipasi saya, atau penolakan saya untuk
menjawab kuesioner ini tidak akan merugikan saya dan keluarga saya.

Saya mengerti bahwa tujuan penelitian ini akan sangat berguna bagi tenaga
kesehatan, dan masyarakat luas untuk mengetahui pengaruh pemberian inhalasi
aroma terapi jahe terhadap penurunan mual pada pasien kanker payudara yang
menjalani kemoterapi di RSPAD Gatot Soebroto. Demikian surat ini saya buat
tanpa ada unsur paksaan dari siapapun. Tanda tangan saya dibawah ini, sebagai
bukti kesediaan saya sebagai responden.

Jakarta, Mei 2017

Fenny Kusumasari
Tanda tangan responden Tanda tangan peneliti
 Lampiran 11
Lembar Penjelasan Penelitian

Tanda tangan saksi

 Lampiran 11
Lembar Penjelasan Penelitian

I. NASKAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fenny Kusumasari
Nrp : 1310711003
Pekerjaan : Mahasiswa Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan UPN Veteran Jakarta

Bermaksud akan melakukan penelitian mengenai pengaruh pemberian

inhalasi aroma terapi jahe terhadap penurunan mual pada pasien kanker
payudara yang menjalani kemoterapi di RSPAD Gatot Soebroto tahun 2017.
Riset ini bertujuan untuk memperoleh data mengenai pengaruh pemberian
inhalasi aroma terapi jahe terhadap penurunan mual pada pasien kanker
payudara yang menjalani kemoterapi.
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat pada bapak dan ibu,
terkait dengan upaya meningkatkan pengetahuan tentang inhalasi aromaterapi
jahe pada pasien kemoterapi. dan memberikan acuan untuk peneliti
selanjutnya yang ingin melanjutkan penelitian.
Penelitian ini akan membutuhkan waktu antara 2-3 minggu. Untuk keperluan
studi tersebut. Peneliti ini ingin meminta ketersediaan kepala rumah sakit
RSPAD Gatot Soebroto untuk memberikan izin peneliti melakukan
pengambilan data primer, data yang diambil dari sumbernya langsung yang
melalui lembar pengamatan atau observasi dan diisi langsung oleh responden
serta peneliti.
Penelitian ini diharapkan tidak menimbulkan kerugian baik finansial
maupun material bagi bapak dan ibu penderita kanker payudara yang menjalani
kemoterapi secara pribadi ataupun secara institusi. Pengambilan data
kemungkinan akan meminta waktu bapak dan ibu, sehingga akan meminta
ketersediaan bapak dan ibu untuk meluangkan waktunya.
Pada penelitian ini, bapak dan ibu tidak memperoleh keuntungan finansial
(bahan kontak), namun partisipasi bapak dan ibu untuk memberikan kontribusi
yang sangat besar untuk bidang kesehatan dan meningkatkan mengenai
 Lampiran 11
Lembar Penjelasan Penelitian

inhalasi aromaterapi jahe terhadap skala mual. melalui penelitian ini akan
diperoleh gambaran yang objektif mengenai pengaruh inhalasi aroma terapi
jahe terhadap penurunan mual pada pasien kanker payudara yang menjalani
kemoterapi di RSPAD Gatot Soebroto tahun 2017.
Partisipasi Ibu dan bapak sangat penting. Bapak dan ibu dapat menerima atau
menolak untuk partisipasi, bahkan sesudah menerimapun bapak dan ibu berhak
untuk mengundurkan diri apabila berkeberatan tanpa dikenakan sanksi apapun.
Semua informasi hasil penelitian ini akan di simpan dan tidak dipublikasikan
serta rahasia pribadi oleh peneliti dan hanya digunakan untuk pengembangan
kebijakan program kesehatan dan pengembangan ilmu pengetahuan.
Bila bapak dan ibu memerlukan penjelasan lebih lanjut mengenai penelitian
ini, dapat menghubungi peneliti dengan data sebagai berikut:
Alamat : Kp. Areman Jalan, Gang Bhakti 3
Rt 02/06 No.118 Kel. Tugu, Kec. Cimanggis,
Depok, Jawa Barat
Telepon/ HP : 0852-1866-1438
e-mail : fennykusumasari@gmail.com
 Lampiran 12
Kuesioner Penelitian

LEMBAR KUESIONER
INSTRUMEN PENGUKURAN
SKALA MUAL

Bapak/ibu yang terhormat,

Demi kelancaran penelitian ini, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
memberikan informasi dengan mengisi kuisioner dibawah ini. Isilah kuisioner
dibawah ini dengan sejujur-sejujurnya dan jika kurang jelas silahkan bertanya
pada peneliti.
Isi dan berilah tanda check list () pada tempat yang telah disediakan sesuai
jenis pertanyaan.

Tanggal :
Kode Responden :

1. Nama (Inisial) :
2. Usia :
3. Agen Kemoterapi : (diisi peneliti)

4. Skala mual : (diisi peneliti)

 Lampiran 15
Kuesioner Observasi

LEMBAR OBSERVASI SKALA MUAL

SEBELUM DAN SESUDAH INTERVENSI INHALASI AROMATERAPI JAHE
PADA KELOMPOK INTERVENSI

TANGGAL DAN HASIL PENGUKURAN SKALA MUAL SEBELUM DAN SESUDAH

NO TGL INTERVENSI
RESPONDEN Observasi
SKALA MUAL SEBELUM SKALA MUAL SESUDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Lampiran 15
Kuesioner Observasi

LEMBAR OBSERVASI SKALA MUAL

SEBELUM DAN SESUDAH INTERVENSI INHALASI AROMATERAPI JAHE
PADA KELOMPOK KONTROL

TANGGAL DAN HASIL PENGUKURAN SKALA MUAL SEBELUM DAN SESUDAH

NO TGL INTERVENSI
RESPONDEN Observasi
SKALA MUAL SEBELUM SKALA MUAL SESUDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10