Borang 1

Pengarah Penilaian Negeri/Penilaian Daerah

Jabatan Penilaian Dan Perkhidmatan Harta
………………………………………..
Tingkat 8 Bangunan Seri,
………………………………………..
Jalan Sultan Idris Shah, 30000 Ipoh, Perak
………………………………………..

PERMOHONAN LAPORAN PENILAIAN UNTUK

PINJAMAN/PEMBIAYAAN JENIS I / II / III / IV / V / VI / VII

Saya akan mengemukakan permohonan pinjaman/pembiayaan dengan kemudahan

pinjaman/pembiayaan perumahan Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam (LPPSA).

(a) Nama Penuh Pemohon (dengan huruf besar) :……………………………………

ADNAN BIN MOHAMAD
………………………………………………………………………………………
(b) Nombor Kad Pengenalan/KP Polis/ KP Tentera:
720430-03-5031
……………………………………….
SMK AIR KUNING, 31920 MAMBANG DI AWAN, PERAK
(c) Alamat Penuh Pejabat :…………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………....
05-4789879
(d) No. Telefon Pejabat : ………………………

(e) No. Telefon Rumah :………………………..

(f) No. Telefon Bimbit :………………………...

(g) Jenis Pinjaman / Pembiayaan *(Jenis I / II / III / IV / V / VI / VII)

(h) Butiran Harta :

H.S.(M) 4046 PT 6976
No. Hakmilik : …………………………………,No. PT / Lot :…………………
Seksyen : ……………………………………….
MUKIM LEKIR
Mukim / Bandar : …………………………………
MANJUNG
Daerah / Bahagian : ………………………………
PERAK
Negeri : …………………………………………..

Alamat Harta (Jika Ada) :………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 (i) Jenis Hakmilik (*Kekal/ *Pajakan). Tempoh Pajakan ………. Tahun.
(Mulai Tahun ……………….. Sehingga Tahun ………………..)
(j) Jenis Rumah : *(Sesebuah / Berkembar / Rumah Pangsa / Town House/
Kediaman Berkedai) / *Lain-lain (nyatakan)……………………………………

2. Lampiran-lampiran berikut yang telah disahkan adalah disertakan bersama-sama

permohonan ini (potong mana yang tidak berkenaan)

(i) Surat Perjanjian Jual Beli / *Surat Perjanjian Kontraktor

(ii) Salinan fotostat Hakmilik *Individu / *Strata
(iii) Salinan Pelan Lantai
(iv) Pelan Lantai Ubahsuai yang telah diluluskan oleh Pihak Berkuasa Tempatan (Jika
Berkenaan)

…………………………………………………..
(Tandatangan Pemohon)

Tarikh : ………………………………….

……………………………………………………
(Tandatangan Ketua Jabatan)

……………………………………………………
(Cop Rasmi Jabatan)

Tarikh : …………………………………..

* Sila potong mana yang tidak berkenaan.