FORMAT B-3

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN

REKAPITULASI HASIL SELEKSI CALON PENERIMA BANTUAN KEGIATAN BSPS

Desa : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………

Jenis Kelamin Al a ma t PEMENUHAN KRITERIA *) HASIL VERIFIKASI ALASAN

No. No. BNBA Nama NIK No. KK KET
( L/P) Tempa t Ti ngga l A B C D E F LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 `5 16 17
1
2
3

dst
Keterangan
*)Pemenuhan Kriteria, diisi dengan √ = tersedia /memenuhi /layak, x = tidak **) Alasan Tidak Lolos, diisi dengan Angka (1-8) sebagai berikut:
tersedia/tidak memenuhi/tidak layak:
1. Belum memiliki KK sendiri;
A. WNI berkeluarga; 2. Tanah bersengketa;
B. Memiliki/menguasai tanah dengan alas hak yang sah; 3. Rumah dalam kondisi layak;
C. Belum memiliki, atau memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan 4. Memiliki rumah lebih dari 1;
kondisi tidak layak huni; 5. Pernah memperoleh bantuan dari APBN/APBD/CSR/anggaran lainnya;
D. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan pemerintah untuk program 6. Penghasilan lebih dari UMP;
perumahan; 7. Memilih untuk dibantu dengan sumber anggaran lain;
E. Berpenghasilan paling banyak sebesar upah minimum daerah provinsi; 8. Lainnya (diisi pada kolom keterangan).
F. Bersedia menerima bantuan. Catatan diisi dengan penjelasan tindak lanjut secara administrasi, atau rekomendasi
perbaikan rumah.

Pemalang, ……………………….. 2022

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diketahui oleh, Dibuat oleh,
PPK Ketua Tim Verifikasi Koordinator Kabupaten Kepala Desa……………. Tenaga Fasilitator Lapangan

(ACHMAD HENDRICO IRWAN,

SE.,MM) (YUSUF WIBISONO, ST) (GALIH DWI PRASTISI, ST) (………………………) (………..………) (…………………)
NIP. 19780524 201012 1 001 NIP. 19561110 199603 1 002