FORMAT B-9

IDENTIFIKASI KESWADAYAAN

IDENTIFIKASI KESWADAYAAN

Nomor BNBA : 8191

Nama Penerima Bantuan : Taryono
NIK : 3327020306570001
Alamat : RT 05 RW 01
Desa/Kelurahan : Gambuhan
Kecamatan : Pulosari
Kabupaten/Kota : Pemalang
Provinsi : Jawa Tengah

1 Bentuk Swadaya : 2 Bentuk Swadaya :

…………………………………… ……………………………………
Besaran/Jumlah/Nilai : Besaran/Jumlah/Nilai :
Rp. ……………………………… Rp. ………………………………

3 Bentuk Keswadayaan Lain

Dukungan Keluarga Gotong royong KPB Gotong Royong Dukungan
Warga Lainnya

(…………………...) (…………………)
(……………………) (…………………...)

Pemalang, ……………………… 2022

Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan,

( ………………… ) ( ………………… ) ( Taryono )

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala Desa Gambuhan

( Sudrajat )