IDENTIFIKASI KESWADAYAAN

Nomor BNBA : 62
Nama Penerima Bantuan : ASMAHWATI
NIK : 6302064107790234
Alamat : Jalan Titian Beringin RT.004 RW.002
Desa/Kelurahan : Rampa
Kecamatan : Pulau Laut Utara
Kabupaten/Kota : Kotabaru
Provinsi : Kalimantan Selatan

1. Bentuk Swadaya : 2. Bentuk Swadaya :

……………………………………… ………………………………………
Besaran / Jumlah : Besaran / Jumlah :
……………………………………… ………………………………………

3. Bentuk Keswadayaan Lainnya

Dukungan Gotong Royong Gotong Royong Dukungan

Keluarga KPB Warga Lainnya,
(Sebutkan)
Tulis nama lengkap Tulis nama lengkap Tulis nama lengkap
dan tanda dan tanda tangan dan tanda tangan Tulis nama lengkap
tangan ketua KPB Kepala Desa/Lurah dan tanda tangan
ketua KPB

(..………....………..) (..………....………..) (..………....………..) (..………....………..)

Kotabaru, 07 Mei 2021

Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan,

(ACHMAD MULVI ALI, A.Md.T) (ASMAHWATI)

Mengetahui dan menyetujui,
Kepala Desa Rampa

(SYAMSIR ALAM)