YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

(YPDM) PASUNDAN
SMK FARMASI PASUNDAN KAWALI
No. Institusi Pasangan Depkes RI : DM. 02.05/III/2/00203/2010
Kategori Verifikasi A
Terakreditasi B
Kompetensi Keahlian Farmasi dan Keperawatan
Jalan Siliwangi 266 Kawali,Ciamis – Jawa Barat 46253. Telepon.(0265) 2797674
e-mail.smkfpasundan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 947/ SMKF.P/SP/VIII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya orang tua siswa :

Nama : Nopi Nopia

Kelas : XI B
NIS : 14.16.10063
Alamat : Dsn. Munjul Rt/Rw 10/17 desa Buniseuri Kec. Cipaku

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya mengundurkan diri dari SMK
Farmasi Pasundan Kawali terhitung mulai Tanggal 11 Agustus 2015 dengan alasan ikut orang
tua.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan berkenaan dari pihak manapun,dan agar
menjadi maklum.

Mengetahui, Kawali, 11 Agustus 2015

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Drs. Ace Sace, M.M Yeyen

NIP. 196408201989031012
 YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
(YPDM) PASUNDAN
SMK FARMASI PASUNDAN KAWALI
No. Institusi Pasangan Depkes RI : DM. 02.05/III/2/00203/2010
Kategori Verifikasi A
Terakreditasi B
Kompetensi Keahlian Farmasi dan Keperawatan
Jalan Siliwangi 266 Kawali,Ciamis – Jawa Barat 46253. Telepon.(0265) 2797674
e-mail.smkfpasundan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 959/ SMKF.P/SP/IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya orang tua siswa :

Nama : Elsa Septianingrum

Kelas :XA
NIS : 15.16.10026
Alamat : Lumbung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya mengundurkan diri dari SMK
Farmasi Pasundan Kawali terhitung mulai Tanggal 15 Agustus 2015 dengan alasan ikut orang
tua.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan berkenaan dari pihak manapun,dan agar
menjadi maklum.

Mengetahui, Kawali, 15 September 2015

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Drs. Ace Sace, M.M …………………………….

NIP. 196408201989031012
 YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
(YPDM) PASUNDAN
SMK FARMASI PASUNDAN KAWALI
No. Institusi Pasangan Depkes RI : DM. 02.05/III/2/00203/2010
Kategori Verifikasi A
Terakreditasi B
Kompetensi Keahlian Farmasi dan Keperawatan
Jalan Siliwangi 266 Kawali,Ciamis – Jawa Barat 46253. Telepon.(0265) 2797674
e-mail.smkfpasundan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 981/ SMKF.P/SP/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya orang tua siswa :

Nama : Mardiani
Kelas : XII A
NIS : 13.14.10047
Alamat : Kawali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya mengundurkan diri dari SMK
Farmasi Pasundan Kawali terhitung mulai Tanggal 05 Oktober 2015 dengan alasan ikut orang
tua.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan berkenaan dari pihak manapun,dan agar
menjadi maklum.

Mengetahui, Kawali, 05 Oktober 2015

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Drs. Ace Sace, M.M …………………………….

NIP. 196408201989031012
 YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
(YPDM) PASUNDAN
SMK FARMASI PASUNDAN KAWALI
No. Institusi Pasangan Depkes RI : DM. 02.05/III/2/00203/2010
Kategori Verifikasi A
Terakreditasi A
Kompetensi Keahlian Farmasi dan Keperawatan
Jalan Siliwangi 266 Kawali,Ciamis – Jawa Barat 46253. Telepon.(0265) 2797674
e-mail.smkfpasundan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 1046/ SMKF.P/SP/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya orang tua siswa :

Nama : Muhammad Iqbal

Kelas :XA
NIS : 15.16.10051
Alamat : Panjalu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya mengundurkan diri dari SMK
Farmasi Pasundan Kawali terhitung mulai Tanggal 11 Mei 2016 dengan alasan ikut orang tua.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan berkenaan dari pihak manapun,dan agar
menjadi maklum.

Mengetahui, Kawali, 11 Mei 2016

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Drs. Ace Sace, M.M …………………………….

NIP. 196408201989031012