IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................

NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 - Kecelakaan akibat 1.
operasional alat berat
- Risiko kecelakaan lalu
DIVISI 1 : UMUM lintas (tidak ada
rambu) 

- Terluka akibat 1.
material (pecahan
batu besar, cerucuk)
DIVISI 2 : DRAINASE - Terluka akibat alat
manual (penggali,
parang dan alat tajam
  lainnya)
- Terluka akibat
material (pecahan
DIVISI 3 : PEKERJAAN batu besar, cerucuk)
TANAH - Terluka akibat alat
manual (penggali,
parang dan alat tajam
  lainnya)
  DIVISI 5. PERKERASAN - Terluka akibat  
BERBUTIR material (aspal panas,
api pembakaran aspal)
- Terluka akibat alat

1
 manual (Pengaduk
aspal panas)

- Terluka akibat
material (aspal panas,
DIVISI 6. PERKERASAN api pembakaran aspal)
ASPAL - Terluka akibat alat
manual (Pengaduk
  aspal panas)  
- Terluka akibat
DIVISI 7. STRUKTUR material (serpihan
  batu besar)  

Ketentuan Pengisian Tabel 1:

1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan;
2. Kolom (4) sampai dengan (6) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran.
60

2
3