RENCANA KESELAMATAN KERJA DAN KESEHATAN

KERJA KONTRAK (RK3K)

PEMBANGUNAN EMBUNG DIKAWASAN PERDESAAN

KABUPATEN WAJO

DAFTAR ISI

A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3
B.1. Identifikasi Bahaya,Sasaran K3 proyek, Pengendalian Resiko K3, Program K3,
dan biaya K3
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan lainnya
C. Pengendalian Operasional K3

A. KEBIJKAN K3

CV. Dirja Kencana Utama akan menjalankan system K3 pada paket Pekerjaan
KONSTRUKSI PEMBANGUNAN EMBUNG DIKAWASAN PERDESAAN KABUPATEN
WAJO dengan menerapkan sistem manajemen K3 secara keseluruhan yang meliputi
struktur organisasi, perencanaan kerja serta tanggung jawab dalam pelaksanaan
proyek.

A.1. CV. Dirja Kencana Utama akan menetapkan kebijakan K3 pada kegiatan
konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan akan memenhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain yang terkait dengan K3
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

B. PERENCANAAN K3

Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan CV. Dirja
Kencana Utama akan menyampaikan pengendalian resiko pada saat penawaran
berdasarkan identifikasi awal tersebut.

B.1. Identifikasi bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Resiko K3, Program

K3, Dan biaya

Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Resiko K3,

Program K3, dan Biaya K3 sesuai dengan format pada Tabel 1.
 TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO,PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM K3.
Nama Perusahaan : CV. Dirja Kencana Utama
Kegiatan : PEMBANGUNAN EMBUNG DIKAWASAN PERDESAAN KABUPATEN WAJO
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA
(1) (2) (3)
1 Mobilisasi dan - Tabrakan/Tertabrak
Demobilisasi (manusia, pohon,
kendaraan, binatang,
jembatan)
- Peralatan
terbalik/terjungkal (sungai,
kali, saluran, jurang,
tebing)
- Terluka/alat tidak
berfungsi (ban pecah,
- parts/komponen alat
rusak)
-
2 Pek. Galian Tanah dan - Terperosok/terpeleset/terj
timbunan: atuh ke dalam lubang
- Galian tanah biasa galian
- Galian tanah berbatu - Terluka pada saat
- Timbunan tanah menggali (terkena bucket
- Pemadatan tanah excavator, cangkul/pacul,
sekop, linggis, gancu)
- Terluka pada saat
mengurug pasir (terkena
SASARAN K3
PENGENDALIAN RESIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA
PROYEK
(4) (5) (6)
Nihil Kecelakaan - Menggunakan rambu - Diperlukan tenaga
Fatal peringatan disekitar kerja yang terampil.
lokasi Pekerjaan - Melengkapi peralatan
- Dilakukan training K3 yang memadai.
untuk pekerja - Melengkapi tenaga
- Meningkatkan kerja dengan safety
kedisiplinan pekerja (pakaian kerja yang
terhadap K3 lengkap dan nyaman)
Nihil Kecelakaan - Menggunakan rambu - Diperlukan tenaga
Fatal peringatan disekitar kerja yang terampil.
lokasi Pekerjaan - Melengkapi peralatan
- Dilakukan training K3 yang memadai.
untuk pekerja - Melengkapi tenaga
- Meningkatkan kerja dengan safety
kedisiplinan pekerja (pakaian kerja yang
terhadap K3 lengkap dan nyaman)
 cangkul/pacul, sekop)
- Terluka pada saat
meratakan tanah hasil
galian (terkena
cangkul/pacul, sekop)
- Terluka pada saat
pemadatan
(terkena/tergilas stamper,
alat pemadat)
- Tertusuk benda (duri,
barang/benda tajam
lainnya seperti: beling,
paku, besi, kayu)
- Teluka/iritasi (terkena
mata, hidung, muka)
3 Pekerjaan Pasangan: - Terluka sedang/berat Nihil Kecelakaan - Menggunakan rambu - Diperlukan tenaga
- Pas. batu kali (Tertindih batu kali, Fatal peringatan disekitar kerja yang terampil.
- Pek. plesteran material/bahan saat lokasi Pekerjaan - Melengkapi peralatan
memasang bowplank, - Dilakukan training K3 yang memadai.
tertimpa perancah, untuk pekerja - Melengkapi tenaga
tertimpa ember, - Meningkatkan kerja dengan safety
cepang/kasut) kedisiplinan pekerja (pakaian kerja yang
- Terperosok/terpeleset/terj terhadap K3 lengkap dan nyaman)
atuh ke lubang galian (saat
pemasangan batu
kosong/batu kali)
- Terpeleset/terjatuh dari
perancah (saat plesteran,
acian)
- Terperosok/terpeleset/terj
 atuh pada saat
mengangkat
material/bahan
- Tertusuk benda/barang
tajam lainnya seperti:
beling, paku, besi, kayu,
atau benda-benda tajam
lainnya)
4 Pekerjaan Pemasangan - Terluka ringan/sedang Nihil Kecelakaan - Menggunakan rambu - Diperlukan tenaga
Geomembran (saat mengelar Fatal peringatan disekitar kerja yang terampil.
geomembran) lokasi Pekerjaan - Melengkapi peralatan
- Terluka sedang/berat - Dilakukan training K3 yang memadai.
Terpeleset/terjatuh (saat untuk pekerja - Melengkapi tenaga
memasang geomembran) - Meningkatkan kerja dengan safety
kedisiplinan pekerja (pakaian kerja yang
terhadap K3 lengkap dan nyaman)
5 Pekerjaan Paving Block - Terluka ringan/sedang Nihil Kecelakaan - Menggunakan rambu - Diperlukan tenaga
(saat menyusun) Fatal peringatan disekitar kerja yang terampil.
- Terluka sedang/berat lokasi Pekerjaan - Melengkapi peralatan
(terjepit paving) - Dilakukan training K3 yang memadai.
- Terpeleset/terjatuh (saat untuk pekerja - Melengkapi tenaga
memasang paving) - Meningkatkan kerja dengan safety
kedisiplinan pekerja (pakaian kerja yang
terhadap K3 lengkap dan nyaman)
6 Pekerjaan Beton: - Terluka ringan/sedang Nihil Kecelakaan - Menggunakan rambu - Diperlukan tenaga
(Cansteen) (saat merakit/ memotong Fatal peringatan disekitar kerja yang terampil.
- Pekerjaan beton K225 besi beton, bekisting) lokasi Pekerjaan - Melengkapi peralatan
- Pembesian - Terluka sedang - Dilakukan training K3 yang memadai.
- Pekerjaan Bekisting (mendirikan/ membuat/ untuk pekerja - Melengkapi tenaga
- Pekerjaan perancah tertimpa perancah, - Meningkatkan kerja dengan safety
 bekisting, ember)
- Terluka sedang/berat
(tertindih molen, molen
tergelincir)
- Terpeleset/terjatuh (saat
mengecor, terjatuh dari
perancah)
7 Pemasangan Pagar BRC - Terpeleset : Luka
- HD 190, Uk. 120 x 240 Ringan/berat
cm - Tertimpah Bahan
Material : Luka
Ringan/berat
- Terjepit Pagar : Luka
Ringan/berat
- Terkena Alat
8 Pemasangan Pole / - Terpeleset : Luka
Tiang Pipa Galvanis dia Ringan/berat
- 3" - Tertimpah Bahan
Material : Luka
Ringan/berat
- Terjepit Pipa : Luka
Ringan/berat
- Terkena Alat
kedisiplinan pekerja (pakaian kerja yang
terhadap K3 lengkap dan nyaman)
Nihil Kecelakaan - Menggunakan rambu - Diperlukan tenaga
Fatal peringatan disekitar kerja yang terampil.
lokasi Pekerjaan - Melengkapi peralatan
- Dilakukan training K3 yang memadai.
untuk pekerja - Melengkapi tenaga
- Meningkatkan kerja dengan safety
kedisiplinan pekerja (pakaian kerja yang
terhadap K3 lengkap dan nyaman)
Nihil Kecelakaan - Menggunakan rambu - Diperlukan tenaga
Fatal peringatan disekitar kerja yang terampil.
lokasi Pekerjaan - Melengkapi peralatan
- Dilakukan training K3 yang memadai.
untuk pekerja - Melengkapi tenaga
- Meningkatkan kerja dengan safety
kedisiplinan pekerja (pakaian kerja yang
terhadap K3 lengkap dan nyaman)
 B.2. Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 konstruksi bidang PU antara lain,
sebagai berikut:
1. Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi
2. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
3. No: Per. 01/MENNAKERTRANS/1980 Tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Konstruksi bangunan
4. SKB MENAKER & MEN PU 174/MEN/1986 & 104/KPTS/1986 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada tempat Kegiatan Konstruksi
5. Kep Men Kes No 1405/MENKES/SK/XI/2002 Tentang persyaratan Kesehatan
Lingkungan Kerja
C. PROGRAM K3
1. Melaksanakan Program K3 dengan menyediakan sumber daya K3 (APD, Rambu-
rambu, Spanduk, Poster, Pagar pengaman, Jaringan Pengaman dsb) secara
konsisten
2. Melakukan inspeksi secara rutin terhadap kondisi dan cara berbahaya
3. Memastikan semua pekerja untuk memenuhi peraturan yang telah ditetapkan
D. ORGANISASI K3
Menyediakan petugas K3 sesuai dengan struktur organisasi yang diusulkan
E. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3

Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus

mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam Struktur
Organisasi K3 beserta Uraian Tugas.
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 1.;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel
1.;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada
contoh Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, dan Penanggung Jawab.

Makassar, 03 Mei 2018

CV. Dirja Kencana Utama

Suwahyo Dirja Prayitno. T

Direktur
 FORMULIR PRA RENCANA K3 KONTRAK

NOMOR :2018/V/PRA RMK-K3K/1

PEKERJAAN:

PEMBANGUNAN EMBUNG DIKAWASAN PERDESAAN

KABUPATEN WAJO

CV. DIRJA KENCANA UTAMA

 DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK

Hal ........
LEMBAR PENGESAHAN

1. KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

2. PERENCANAAN
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya .............
2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan persyaratan lainnya .............
2.3 Sasaran dan Program .............

3. PENERAPAN DAN OPERASI

3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung Jawaban .............
3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian .............
3.3 Komunikasi, Pertisipasi dan Konsultasi .............
3.4 Dokumentasi .............
3.5 Pengendalian Dokumen .............
3.6 Pengendalian Operasional .............
3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat .............

4. PEMERIKSAAN
4.1 Pengukuran dan Pemantauan .............
4.2 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan
dan Pengecetan
4.3 Pengendalian Rekaman .............
4.4 Audit Intenal .............

5. TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen .............
CV. DIRJA KENCANA UTAMA LEMBAR PENGESAHAN

PEMBANGUNAN EMBUNG DIKAWASAN PERDESAAN KABUPATEN WAJO

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, Diketahui oleh Disetujui oleh,

(Penanggung Jawab) CV. DIRJA KENCANA UTAMA (Satker/PPK)

……………………… Suwahyo Dirja Prayitno. T ……………………

Kepala Proyek Direktur NIP : …………………
CV. DIRJA KENCANA UTAMA KEBIJAKAN K3

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini

- Nihil kecelakaan dapat dicapai

- K3 merupakan tanggung jawab manajemen

- Mematuhi dan memenuhi peraturan/perundangan dan persyaratan K3 yang dikeluarkan oleh pemerintah

Makassar, 03 Mei 2018

CV. DIRJA KENCANA UTAMA

Suwahyo Dirja Prayitno. T

Direktur
 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
Nama Perusahaan : ………………………………
Kegiatan : ………………………………
Lokasi : ………………………………
Tanggal dibuat : ………………………………
hal :............./..............
PERALATAN TENAGA IDENTIFIKASI PENILAIAN RISIKO PENGENDALIAN PENANGGUNG
NO URAIAN PEKERJAAN
KERJA KERJA BAHAYA PELUANG AKIBAT RISIKO RESIKO JAWAB

AKAN DIISI SETELAH PREE CONTRUCTION MEETING (PCM)

Dibuat oleh,

………………………………
Kepala Proyek
 PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN
CV. DIRJA KENCANA UTAMA
LAINNYA

Nomor Dokumen Peraturan Perundang - undangan

Skep.Mennaker & Men. PU No Tentang K3 pada Pada Tempat Kegiatan Konstruksi

Kep. 174/MEN/1986 dan No. 104/KPTS/1986

Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008 Tentang Pedoman SMK3 Konstruksi Bidang PU

UU No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan

Kep Men Kes No 1405/MENKES/SK/XI/2002 Tentang persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja

Per. Men Kes No. 416/1190 Tentang syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air

Kep Men NakerTrans No. KEP. 68/MEN/2004 Tentang Pencegahan dan Penanggulangan AIDs

UU no. 32/2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Kep Men LH No. Kep-11/MENLH/3/1994 Tentang Proyek Konstruksi yg Wajib AMDAL

Kep. Men LH No. 86/2002 Tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan LH

Standar ISO 14001/2004 Tentang Sistem Manajemen Lingkungan

CV. DIRJA KENCANA UTAMA SASARAN DAN PROGRAM

1. SASARAN K3

- Terciptanya lingkungan kerja yang bebas dari obat-obatan terlarang dan minuman keras
- Terciptanya standar kesehatan di tempat kerja dan keselamatan kerja
- Terciptanya kesadaran dari karyawan akan pentingnya keselamatan diri sendiri dan orang lain

2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

- Pembuatan Papan-papan peringatan atau rambu-rambu di tiap lokasi proyek

- Menyiapkan perlengkapan keselamatan kerja yang cukup di lokasi pekerjaan
- Mengecek secara berkala kondisi perlengkapan keselamatan kerja apa masih layak
dipakai atau tidak
- Selalu disiapkan kotak P3K di lokasi untuk tindakan pertolongan pertama terhadap Kecelakaan
Struktur Organisasi Pelaksanaan Pekerjaan

Makassar, 03 Mei 2018

CV. DIRJA KENCANA UTAMA

Suwahyo Dirja Prayitno. T

Direktur
 LAMPIRAN : PENAWARAN
JADWAL UMUM PELAKSANAAN PEKERJAAN

BULAN KE
KET
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME DURASI BOBOT 1 2 3 4 5 6

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

I.
100%

80%
II.

60%
60%

SESUAI DOKUMEN PENAWARAN 40%

III
20%

0%
JUMLAH BOBOT PEKERJAAN -
RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN (%) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KUMULATIF - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
REALISASI KEMAJUAN PEKERJAAN (%)
KUMULATIF

Makassar, 03 Mei 2018

CV. DIRJA KENCANA UTAMA

Suwahyo Dirja Prayitno. T

Direktur
 CV. DIRJA KENCANA UTAMA
ORGANISASI PENYEDIA JASA
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,

(Penanggung Jawab) Pejabat Pembuat Komitmen

……………………………… ………………………………
Kepala Proyek NIP : …………………………………
 ORGANISASI PENYEDIA JASA
CV. DIRJA KENCANA UTAMA
(INTERNAL PENYEDIA JASA)
 hal : ........ /…….

CV. DIRJA KENCANA UTAMA URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN PEKERJAAN

AKAN DI ISI SETELAH RESMI MENJADI PEMENANG

CV. DIRJA KENCANA UTAMA
PROGRAM PELATIHAN
Hal ……… / ………
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
No URAIAN Ket
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Safety Induction (Pengenalan Keselamatan Kerja Di Proyek)

- Setiap pekerja yang terlibat di Proyek
diperkenalkan dengan pekerjaan yang akan dikerjakan
dan mengenal tingkat bahaya dan resiko yang akan
dihadapi.
- Setiap pekerja diberi tahu cara pemakaian alat-alat
keselamatan kerja dengan benar.
-Setiap pekerja diberi pengarahan mengenai
keselamatan dan kesehatan kerja
-Setiap pekerja diberi tahu apabila menghadapi kondisi
terjadi kecelakaan kerja di sekitarnya agar tidak panik
dan tahu tindakan apa yang harus diambil apabila dalam
kondisi tersebut diatas
2 Training mengenai penanggulangan penyakit
desentri, malaria
- Pekerja ditraining mengenai sebab terjadinya
penyakit desentri dan malaria yang sering terjadi di lapangan dan
bagaimana pencegahannya
3 Training (Pemadaman kebakaran)
-Pekerja dikenalkan terhadap semua potensi yang bisa
menyebabkan terjadinya kebakaran dan cara
pencegahan dan mengatasi apabila terjadi kebakaran
4 Training mengenai pengoperasian peralatan
mekanis Crane dan excavator (rigger)
-Pekerja (rigger) diberi pengarahan mengenai bekerja
dengan alat crane dan excavator,
- Sangat dimungkinkan selama crane dan excavator
beroperasi akan mengganggu lingkungan atau lalulintas
-rigger harus tahu apa-apa yang harus disiapkan apabila
bekerja di lingkungan lalulintas yang ramai.
5 Training mengenai pekerjaan di sungai
-Pekerja dikenalkan dengan pekerjaan yang
berhubungan dan dilakukan disungai, dan alat
alat keselamatan apa yang harus dipakai
misalnya pelampung, dll
6 Training mengenai pekerjaan yang berhubungan dengan
lalulintas yang ramai.
- Pekerja (rigger atau Watch man) harus ada selama
alat bekerja di lingkungan lalulintas yang ramai.,
agar alat bisa bekerja dengan optimal dan tidak terjadi
kecelakaan kerja selama alat beroperasi
CV. DIRJA KENCANA UTAMA KOMPETENSI KARYAWAN

No Nama Kompetensi

AKAN DI ISI SETELAH RESMI MENJADI PEMENANG

CV. DIRJA KENCANA UTAMA

RAPAT HARIAN

Harian :
Waktu :
Tempat :
Peserta : (daftar hadir terlampir)

RENCANA TARGET
NO PERMASALAHAN STATUS PIC
TINDAK LANJUT WAKTU
CV. DIRJA KENCANA UTAMA

RAPAT MINGGUAN

Harian :
Waktu :
Tempat :
Peserta : (daftar hadir terlampir)

RENCANA TARGET
NO PERMASALAHAN STATUS PIC
TINDAK LANJUT WAKTU
CV. DIRJA KENCANA UTAMA

RAPAT BULANAN

Harian :
Waktu :
Tempat :
Peserta : (daftar hadir terlampir)

RENCANA TARGET
NO PERMASALAHAN STATUS PIC
TINDAK LANJUT WAKTU
CV. DIRJA KENCANA UTAMA

DAFTAR DOKUMEN

NOMOR/TANGGAL
NO NAMA DOKUMEN
DOKUMEN
 KOMUNIKANSI, PATISIPASI DAN
CV. DIRJA KENCANA UTAMA
KONSULTASI

No Informasi Media yang digunakan

1 Peraturan-peraturan K3 Papan Pengumuman

2 Program K3 Papan Pengumuman

3 Papan Peringatan/Rambu-rambu Peringatan Sign Board

CV. DIRJA KENCANA UTAMA

PENGENDALIAN DOKUMEN

NOMOR / DISTRIBUSI
NAMA
No. TANGGAL PENERBIT DITERIMA DITERIMA DITERIMA
DOKUMEN
DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF
 hal :............./..............

PROSEDUR
Jenis Pekerjaan : …………………………………
CV. DIRJA KENCANA UTAMA
Nomor : ……………………
Revisi ke : ……………………
Tanggal Berlaku : ……………………

DIBUAT DISETUJUI
(Pelaksanaan Teknis) (Penaggung Jawab Kegiatan)

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :

STATUS DOKUMEN

Copy : ………… Copy : ………… Copy : ………… Copy : ………… Copy : …………
Tanggal : ………… Tanggal : ………… Tanggal : ………… Tanggal : ………… Tanggal : …………

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telahDibubuhi cap"INDUK"

atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para Pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" di sarankan
untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada
petugas pengendali Dokumen gna memastikan dan meyakinkan Keabsahan dari isi dokumen tersebut

KRONOLOGIS DOKUMEN
TANGGAL TANGGAL
NOMOR REVISI PEMBUAT
PENGESAHAN PENGESAHAN
 hal :............./.........
PROSEDUR
KESEDIAAN DAN TANGGAP DARURAT
CV. DIRJA KENCANA UTAMA
Nomor : …………………………
Revisi ke : …………………………
Tanggal Berlaku : …………………………

1. Ruang Lingkup
Tindakan yang harus diambil pada saat terjadi suatu Insiden

2. Tujuan
Agar setiap person yang terlibat dalam proyek mengerti prosedur yang harus diikuti pada saat terjadi insiden
Agar bisa diambil tindakan yang cepat, tepat dan benar dalam penanganannya.

3. Definisi
Investigasi kecelakaan adalah upaya untuk menemukan fakta, bukan mencari kesalahan, agar kecelakaan
berikutnya bisa dicegah setelah mengetahui sebab-sebabnya.

4. Wacana
Perlu diketahui no. HP pengawas dan safety officer, agar apabila ada kecelakaan segera dapat dihubungi
Perlu didata juga tempat perawatan medis yang terdekat dengan lokasi proyek.

5. Ketentuan Umum : Bila terjadi insiden

No. Tahapan Pelaksana Pengendalian K3

1 Hentikan seluruh pekerjaan dan amankan area tersebut

Tidak boleh mengganggu barang-barang yang bisa membantu
investigasi

2 Jangan menyeret diri Anda sendiri ke bahaya selanjutnya

3 Laporkan secepat mungkin kepada bagian safety dan pusat

layanan medis seandainya ada yang cedera

6. Wewenang dan tanggung Jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 hal :............./..............
INSTRUKSI KERJA
PEKERJAAN : ……………………………
CV. DIRJA KENCANA UTAMA
Nomor : …………………………
Revisi Ke : …………………………
Tanggal berlaku : …………………………

DIBUAT DISETUJUI
(Pelaksanaan Teknis) (Penaggung Jawab Kegiatan)

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
 hal :............./..............

INSTRUKSI KERJA
PEKERJAAN : ……………………………
CV. DIRJA KENCANA UTAMA
Nomor : …………………………………
Revisi Ke : …………………………………
Tanggal berlaku : …………………………………

Tata cara Pelaksanaan

 hal :............./..............
PROSEDUR
KESEDIAAN DAN TANGGAP DARURAT
CV. DIRJA KENCANA UTAMA Nomor :
Revisi ke :
Tanggal Berlaku :

DIBUAT DISETUJUI
(Pelaksanaan Teknis) (Penaggung Jawab Kegiatan)

Nama : …………………… Nama : ……………………

Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
Direktorat : …………………… Direktorat : ……………………

STATUS DOKUMEN

Copy : ………… Copy : ………… Copy : ………… Copy : ………… Copy : …………
Tanggal : ………… Tanggal : ………… Tanggal : ………… Tanggal : ………… Tanggal : …………

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telahDibubuhi cap"INDUK"

atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para Pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" di sarankan
untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada
petugas pengendali Dokumen gna memastikan dan meyakinkan Keabsahan dari isi dokumen tersebut

KRONOLOGIS DOKUMEN
TANGGAL TANGGAL
NOMOR REVISI PEMBUAT
PENGESAHAN BERLAKU
 hal :............./..............
PROSEDUR
KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT
CV. DIRJA KENCANA UTAMA Nomor : …………………………
Revisi ke : …………………………
Tanggal Berlaku : …………………………

1. Ruang Lingkup
Tindakan yang harus diambil pada saat terjadi suatu Insiden

2. Tujuan
Agar setiap person yang terlibat dalam proyek mengerti prosedur yang harus diikuti pada saat terjadi insiden
Agar bisa diambil tindakan yang cepat, tepat dan benar dalam penanganannya.

3. Definisi
Investigasi kecelakaan adalah upaya untuk menemukan fakta, bukan mencari kesalahan, agar kecelakaan
berikutnya bisa dicegah setelah mengetahui sebab-sebabnya.

4. Wacana
Perlu diketahui no. HP pengawas dan safety officer, agar apabila ada kecelakaan segera dapat dihubungi
Perlu didata juga tempat perawatan medis yang terdekat dengan lokasi proyek.

5. Ketentuan Umum : Bila terjadi insiden

No. Tahapan Pelaksana Pengendalian K3

1 Hentikan seluruh pekerjaan dan amankan area tersebut
Tidak boleh mengganggu barang-barang yang bisa membantu
investigasi

2 Jangan menyeret diri Anda sendiri ke bahaya selanjutnya

3 Laporkan secepat mungkin kepada bagian safety dan pusat

layanan medis seandainya ada yang cedera

6. Wewenang dan tanggung Jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
CV. DIRJA KENCANA UTAMA

PENGUKURAN DAN PEMANTAUAN

OBYEK YANG DIPANTAU : ………………… hal :………./………

HASIL
No URAIAN KETENTUAN PENGUKURAN/ KETERANGAN
PEMANTAUAN

1 Pengukuran Kualitatif
a. Kesadaran memakai peralatan Keselamatan Kerja
b. Kesadaran pemeliharaan Lingkungan
2 c. Kesadaran akan kebersihan lokasi
Pengukuran Kuantitatif
a. Jumlah alat keselamatan kerja di lapangan
3 b. Jumlah petugas K3 di lapangan
sasaran K3

4 Pemantauan penyakit dan

insiden
a. Penyakit
b. Insiden (hampir kena/
kecelakaan ringan/
kecelakaan berat/
c. Kerugian Material
d. Kerugian Lingkungan
5 Kalibrasi Peralatan

Dibuat oleh,

………………………………
Kepala Proyek
CV. DIRJA KENCANA UTAMA

EVALUASI KEPATUHAN
hal :………./………..
PERSYARATAN/ HASIL EVALUASI KEPATUHAN
No. OBYEK YANG DIEVALUASI KETERANGAN
PERUNDANG-UNDANGAN KEPATUHAN

Dibuat oleh,

…………………………………
Kepala Proyek
 Penyelidikan insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan
CV. DIRJA KENCANA UTAMA
Perbaikan dan Pencegahan

Mengikuti Ketentuan Dalam :

1 Permenaker No: Per. 03/MEN/1998 tentang Tata Cara Peloporan
Dan Pemeriksaan Kecelakaan

2 SK Dirjen Pembinaan Hubungan industrial dan pengawasan ketenagakerjaan

No : Kep.84/Bw/1998 tentang cara pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik kecelakaan

3 Laporan kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen)

dan penyedia jasa

4 Bila terjadi kecelakaan kerja, maka pengguna jasa (Pejabat pembuat komitmen)
harus diikut sertakan didalam penyelidikan

5 Permen Pu tentang SMK3 konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

CV. DIRJA KENCANA UTAMA

PENGENDALIAN REKAMAN

PENANGGUNG TEMPAT
No REKAMAN AKSES MASA SIMPANAN KETERANGAN
JAWAB PENYIMPANAN
CV. DIRJA KENCANA UTAMA

LAPORAN AUDIT

No. Div./ Kegiatan : No. Audit :

No. Div./ Kegiatan : No. Laporan :
Kategori
URAIAN TEMUAN : Sesuai

Minor

Mayor

Yang Diaudit Auditor

Nama Penanggung Jawab : …………………………… Nama : ……………………………
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Tanda tangan : …………………………… Tanda tangan : ……………………………
RENCANA PERBAIKAN

OUTPUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN

Yang Diaudit
Nama : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Tanda tangan : ……………………………
VERIVIKASI HASIL PERBAIKAN
CV. DIRJA KENCANA UTAMA

RAPAT TINJAUN MANAJEMEN

Hari /Tanggal : …………………

waktu : …………………
tempat : …………………
peserta : [ daftar hadir terlampir ]
TARGET
No PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT STATUS PIC
WAKTU