MEDIA RELEASE CAPAIAN KINERJA

SUBKOM IK PERKERETAAPIAN TAHUN 2021

Komite Nasional Keselamatan Transportasi

Jakarta, 21 Desember 2021

1
 Uraian
• Statistik Investigasi
• Kecelakaan Menonjol
• Isu Penting
• Capaian Kinerja

2
Statistik Investigasi

3
 Jumlah Investigasi Kecelakaan Perkeretaapian
Tahun 2015-2021
12

10

0
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
JUMLAH KECELAKAAN 6 6 7 11 7 2 5

• Investigasi kecelakaan perkeretaapian kurun waktu 2015 s.d. 2021 sebanyak 44 kejadian.

Sumber : Database KNKT Desember 2021

4
 Kategori Investigasi Kecelakaan Perkeretaapian
Tahun 2015-2021
7
6
5
4
3
2
1
0
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
TABRAKAN 4 0 1 0 0 0 2
ANJLOKAN/TERGULING 2 6 6 4 6 2 3
TERBAKAR 0 0 0 1 0 0 0
LAIN - LAIN 0 0 0 6 1 0 0

• Kategori kecelakaan perkeretaapian tahun 2021 yaitu : 3 anjlokan KA/terguling dan

2 tabrakan KA.
Sumber : Database KNKT Desember 2021

5
 Jumlah Korban Kecelakaan Perkeretaapian
Tahun 2015-2021
60

50

40

30

20

10

0
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
MENINGGAL 0 1 1 0 0 0 0
LUKA - LUKA 50 0 0 0 17 0 1

Sumber : Database KNKT Desember 2021

6
 Investigasi Kecelakaan Perkeretaapian
Tahun 2021

No Tanggal Kejadian Nama KA Kategori Lokasi

Ex KA 3077 (60)
1. 22 Februari 2021 Anjlokan Emplasemen St. Tanjungenimbaru Divre III Palembang
untuk KA 3022
Anjlokan KM 163+8 jalur hilir petak jalan antara St. Giham – St.
2. 24 Februari 2021 KA 3029
Blambanganumpu Divre IV Tanjungkarang
KM 12+720 antara St. Ciracas – St. Harjamukti,
3. 25 Oktober 2021 LRT Jabodebek Tabrakan
Jawa Barat
Jalur II emplasemen St. Peninjawan
4. 12 November 2021 KA 3991A Anjlokan
Divre IV Tanjungkarang
PLB 3061 dan
5. 11 Desember 2021 Tabrakan Emplasemen St. Penanggiran Divre III Palembang
PLB 3055
Sumber : Database KNKT Desember 2021

7
Kecelakaan Menonjol

8
TABRAKAN RANGKAIAN KERETA UJICOBA TS 29
dan TS 20 LRT JABODEBEK

Di Km 12+720 antara St. Ciracas – St. Harjamukti, Jawa Barat

25 Oktober 2021

9
 Kronologis (1)
• Pada pukul 12.30 WIB, terjadi tabrakan antara rangkaian ujicoba TS 29 (susunan rangkaian
MC2, M2, T2, T1, M1, MC1) dan TS 20 (MC1, M1, T1, T2, M2, MC2) di track 1 pada Km
12+720 antara Stasiun Ciracas – Stasiun Harjamukti, Jawa Barat.

• Kedua rangkaian sedang melakukan proses langsir untuk mengosongkan track 2 Stasiun
Harjamukti untuk kepentingan pengujian sarana oleh DJKA dan pengujian balise oleh LRT
Jabodebek.
• Rangkaian TS LRT Jabodebek untuk stabling dan testing dilakukan di lintas karena belum
tersediadnya Depo

• Pengoperasian rangkaian ujicoba LRT Jabodebek dilakukan secara manual

oleh seorang Teknisi PT. INKA hingga selesainya pengujian. Sistem
persinyalan di LRT Jabodebek belum berfungsi sehingga CBTC tidak
difungsikan.
MC2 M2 T2 T1 M1 MC1
TS : Trainset
CBTC : Communication Based Train Control
10
 Kronologis (2)
• Sesuai SOP Langsir di mainline, batas kecepatan maksimum disesuaikan tanda batas kecepatan
(pada lokasi kecelakaan adalah 80 Km/jam). Kecepatan tersebut berlaku hingga melihat
rangkaian kereta yang parkir (atau berhenti di depannya) dan kecepatan diturunkan menjadi  3
Km/jam.
• Koordinasi dilakukan oleh seorang pengawas tim yang membawahi 14 personel. Saat kejadian
terdapat 12 trainset yang akan dipindahkan dan dilangsir. Komunikasi dilakukan dengan telepon
seluler menggunakan aplikasi Whatsapp.
• Saat itu sedang berjalan dengan 2 HSCB (untuk mencegah tripnya Gardu Listrik Ciracas karena
pergerakan train set pada kedua track).
• TS 29 direncanakan untuk berhenti langsir pada Km 12+800 track 1 St. Harjamukti.
• Perjalanan TS 29 menjelang tabrakan dengan posisi sun visor kabin driver tertutup sebagian,
sehingga mengganggu padangan driver kedepan.
• Teknisi TS 29 belum sempat melakukan pengereman dan juga tidak menekan tombol darurat.
HSCB : high speed circuit breaker
11
FACTUAL INFORMATION

12
 Informasi Faktual
Titik berhenti
setelah tabrakan Taspat 80 Km/h

Rencana
berhenti TS 29 TS 20 mulai
terlihat

Braking distance
Harjamukti ?
Ciracas
245,8 m

Arah perjalanan KA

13
Braking Distance Informasi Faktual
Skenario 1 Skenario 2
Emergency Brake diaktifkan Pengereman dengan Service Brake

V0 a tbrake tresponse Sstop Sstop V0 a t tresponse Sstop Sstop

(km/h) (m/s2) (s) (s) (m) w/ (km/h) (m/s2) (s) (s) (m) w/
tresponse tresponse
(m) (m)

20 -1,3 4,27 3 19,06 41,56 20 -1,0 5,55 3 20,95 42,1

40 -1,3 8,54 3 61,91 101,1 40 -1,0 11,11 3 72,82 110,65
50 -1,3 10,67 3 92,14 139,63 50 -1,0 13,88 3 110,21 156,34
60 -1,3 12,81 3 128,41 184,24 60 -1,0 16,66 3 155,44 209,92
70 -1,3 14,95 3 170,62 234,8 70 -1,0 19,44 3 208,4 271,21
80 -1,3 17,1 3 218,78 291,3 80 -1,0 22,22 3 269,08 340,24
14
 KECEPATAN TS 29
Informasi Faktual

Indikasi Kecepatan Rangkaian

Kereta TS 29 pada 50 Km/jam

Emergency brake push

button tertutup plat
besi pengaman

15
 SUN VISOR
Informasi Faktual
Simulasi Jarak Pandang (Sun Visor tertutup penuh)

KP 765/2017 halaman 22:

8 meter
Ruang peralatan harus terlindung dari
radiasi sinar matahari sehingga dapat
menggunakan penahan sinar matahari (sun
visor) jika diperlukan.
16
 Informasi Faktual
Download TCMS
1. Telah dilakukan download terhadap 2 HMI TS 29
dan 1 HMI TS 20.
2. Download dilakukan untuk mengetahui beberapa
parameter yang berpengaruh dalam
pengendalian rangkaian kereta TS 29 serta ada
tidaknya alarm sebelum terjadinya tabrakan.
3. Kedua HMI TS 29 menunjukkan tanggal dan
waktu (timestamp) yang tidak sesuai dengan
kejadian, hal ini karena belum disetting.
4. Terdapat beberapa alarm aktif terkait
pengoperasian train set.
5. SDiag (on board diagnostic) belum dikonfigurasi.
TCMS : Train Control Management System
HMI : Human Machine Interface
SDiag : System Diagnostic
17
Download TCMS
HMI MC1 TS 29

18
 Informasi Faktual
SDM
1. Teknisi TS 29 merupakan pegawai anak perusahaan pabrikan trainset LRT
Jabodebek.
2. Umur Teknisi TS 29 berumur 24 Tahun dan merupakan lulusan SMK.
3. Mulai bekerja tahun 2018 dan terlibat sebagai Teknisi LRT Palembang, Teknisi
KRL Bandara Soetta dan Teknisi Lokomotif CC 300.
4. Pada tahun 2021 bertugas sebagai Teknisi LRT Jabodebek.
5. Telah mengikuti pelatihan sebelum bertugas sebagai Driver LRT Jabodebek
selain untuk mengendalikan rangkaian uji coba juga melakukan troubleshooting
dan maintenance.

19
KESIMPULAN

20
 Temuan
1. Jarum speedometer analog pada MC1 TS 29 berhenti pada posisi 50 Km/jam.
2. SOP langsir di mainline sesuai Taspat dan diturunkan menjadi 3 Km/jam ketika melihat kereta di
depannya.
3. SOP langsir belum mengatur metode komunikasi, pada kejadian tersebut mereka menggunakan aplikasi
whatsapp dari telepon seluler.
4. Titik berhenti langsir tidak jelas.
5. Pada lengkung sebelum lokasi kecelakaan pandangan terhalang adanya pepohonan.
6. Hasil download kedua HMI TS 29 tidak sesuai dengan tanggal dan waktu kejadian.
7. SDiag (on board diagnostic) belum dikonfigurasi.
8. Teknisi TS 29 mengalami distraction akibat penggunaan ponsel.
9. Teknisi TS 29 tidak fokus melihat kecepatan dan posisi kereta.
10. Sun visor tertutup sebagian, sehingga membatasi pandangan bebas Teknisi kedepan.
11. Ergonomi kabin tidak optimal (desain kursi berputar).
12. Terdapat plat cover pada tombol emergency brake button.
22
 Kesimpulan

Berdasarkan temuan-temuan dan hasil analisis di atas, kecelakaan disebabkan

Teknisi TS 29 tidak fokus dalam menjalankan kereta dan terjadi distraction yang
disebabkan penggunaan telepon seluler.
Sesaat sebelum kereta berjalan menuju arah Stasiun Harjamukti, Teknisi TS 29
menurunkan sun visor mengakibatkan terhalangnya pandangan ke depan.
Selanjutnya kereta berjalan dengan kondisi sun visor sebagian tertutup sehingga
tidak melihat TS 20 yang berhenti dan selanjutnya terjadi tabrakan dengan
kecepatan lebih dari 50 Km/ jam.

21
SAFETY RECOMMENDATION

23
 Rekomendasi (1)

1. Mereview prosedur langsir dan pengujian kereta dengan memperhitungkan ketika terjadi
suatu kegagalan.
2. Mereview kembali desain kabin (attendant seat) serta sun visor. Selain itu perlu dibuat
regulasi tentang ergonomi pada perkeretaapian.
3. Melakukan pengunduhan secara berkala terhadap sistem perekaman di dalam TCMS (SDiag
sebagai on board diagnostic dan HMI) dan di-review untuk mengetahui semua fungsi kereta,
terutama sistem software bekerja sesuai dengan standar yang diinginkan.
4. Menerapkan penjaminan kompetensi sesuai dengan kriteria yang ditetapkan sebagai train
driver (baik itu untuk operasional maupun testing) LRT Jabodebek.
5. Melengkapi Depo untuk perawatan maupun perbaikan baik saat uji coba ataupun saat
operasional.

24
 Rekomendasi (2)

6. Memberikan pelatihan pemahaman digitalisasi pada seluruh personel atau SDM yang
berkaitan dengan pengoperasian, perawatan dan penjaminan kualitas mengingat kompleksitas
pengoperasian GoA 3.
7. Menerapkan proses sertifikasi melalui tahap verifikasi dan validasi sesuai dengan life cycle
yang terdapat dalam RAMS procedures sesuai analisis safety critical items yang ditetapkan di
awal desain. Hasil evaluasi RAMS untuk subsystem maupun integrasi sistemnya harus
terdokumentasi dengan baik mengacu pada RAM Plan dan Safety Plan.
8. Melakukan subsystem test serta overall system test menggunakan software maupun secara
real scenario sesuai predicted failure mode dan untuk mengetahui effect serta response to
failure. Hal ini untuk menjamin kesesuaian safety integrity level sesuai analisis critical items
pada system dan subsystem.
9. Mereview prosedur tanggap darurat dan melakukan tabletop exercise serta wet drill untuk
evakuasi penumpang, juga melakukan evaluasi fungsi train attendant.
RAMS : Reliability, Availability, Maintainability and Safety
25
SAFETY ACTIONS

26
 Safety Actions
1. Ditjen Perkeretaapian, PT. Kereta Api Indonesia (Persero) dan PT. INKA (Persero) telah
menyampaikan safety actions yang dilakukan sebagai tindak lanjut rekomendasi keselamatan yang
telah diberikan KNKT.
2. Safety actions mencakup testing procedures, aspek teknis sarana, ergonomi, pembinaan SDM dan
monitoring pergerakan sarana selama testing. Selain itu direncanakan pula pembaharuan regulasi
terkait pengujian sarana perkeretaapian.
3. Terhadap perkembangan teknologi LRT, direncanakan dilakukan pembaharuan regulasi terkait
pengujian sarana perkeretaapian yang saat ini telah dilaksanakan dalam manufaktur pembuatan
LRT Jabodebek.

27
Isu Penting

28
 KESELAMATAN JEMBATAN KERETA API
Pada tanggal 11 Januari 2021 telah
terjadi robohnya jembatan BH 1120
KM 305+5/6 jalur hulu antara St.
Linggapura – St. Bumiayu Daop 5
Purwokerto.

29
 Safety Issues
1. Berdasarkan informasi yang diterima KNKT, saat ini terdapat lebih dari 6000 jembatan KA yang
berusia di atas 100 tahun dimana usia tersebut sudah melewati usia desainnya (design life) atau
masa manfaatnya.
2. Banyak terdapat jembatan KA yang mendekati atau berada di tikungan sungai yang berpotensi
mengakibatkan gerusan (scouring) pada dinding sungai sekitar pilar jembatan, sehingga kondisi
pilar-pilar tersebut menjadi kritis dan rawan roboh.
3. Degradasi kondisi struktur dan substruktur jembatan akibat fatigue damage (pembebanan
dinamik), environmental damage (korosi) dan accidental damage (longsor, gerusan, dll.) belum
risk assessment dengan mengkategorisasikan kondisi jembatan dengan Merah, Kuning atau
Hijau, sehingga dapat dilakukan mitigasi dengan baik dan sedini mungkin, hal ini dapat
mencegah kerusakan semakin parah yang pada akhirnya perbaikan kondisi struktur jembatan
akan membutuhkan biaya yang cukup besar.
4. Perawatan jembatan KA masih bersifat korektif dan belum yang berdasarkan tipe kerusakan
atau temuan kondisi jembatan saat ini untuk menjadi bahan pertimbangan perawatan
preventif.
30
 Rekomendasi
1. Kepada Ditjen Perkeretaapian, Kemenhub :

a. Melakukan HIRA (Hazard Identification an Risk Analysis) dengan mengkategorikan tingkat

resiko yang ada dengan tiga kategori: Merah = Kritis, Kuning = Sedang, dan Hijau = Baik/masih
laik, sehingga dapat dilakukan mitigasi dengan efektif terhadap :
1) Aspek Lingkungan
2) Aspek Support Jembatan atau Kondisi Pilar dan Pondasinya
3) Aspek Struktur Jembatan
b. Meninjau kembali proses perawatan khususnya pada jembatan KA untuk memastikan
kelaikan jembatan dengan metode perawatan yang sesuai dengan temuan HIRA diatas.

31
 Rekomendasi
2. Kepada PT KAI (Persero) :

a. Memprioritaskan perbaikan/perkuatan terhadap jembatan KA yang termasuk dalam

kategori Merah atau Kiritis.
b. Segera melakukan perawatan menyeluruh terhadap jembatan KA yang belum termasuk
dalam kategori kritis agar tidak membutuhkan biaya yang lebih besar lagi saat mengalami
kerusakan.
c. Memberikan bimbingan dan pelatihan kepada personil tenaga pemeriksa jembatan KA
untuk dapat mengkategorikan resiko, sehingga kerusakan atau degradasi pada struktur
dapat terdeteksi lebih awal.

32
Capaian Kinerja

33
 PENYELESAIAN LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN PERKERETAAPIAN
TAHUN 2021

1. Menyelesaikan 5 Laporan Awal Investigasi.

2. Menyelesaikan 3 Laporan Akhir Investigasi :

a. Anjlokan KA 1722 KRL Commuter Line di Km 51+800/900 Petak Jalan Antara St. Cilebut - St.
Bogor, Daop I Jakarta.

b. Kebakaran Kereta Pembangkit P06811 Rangkaian KA 7068 di Km 119+0 Emplasemen St.

Nganjuk, Daop 7 Madiun.

c. Anjlokan KA PLB 3153C BBM di Km 407+2/3 Emplasemen St. Banjarsari, Divre III Palembang.

Sumber : Database KNKT Desember 2021

34
 STATUS TINDAK LANJUT REKOMENDASI KECELAKAAN PERKERETAAPIAN
TAHUN 2015 - 2021

STATUS REKOMENDASI
JUMLAH JUMLAH
TAHUN OPEN CLOSE
LAPORAN REKOMENDASI
JUMLAH PERSENTASE JUMLAH PERSENTASE OPEN
38
2015 6 45 0 0% 45 100% 18%
2016 6 53 6 11% 47 89% CLOSE
173
2017 7 30 2 7% 28 93% 82%
2018 11 71 27 38% 44 62%
2019 3 12 3 25% 9 0%
2020 0 0 0 0% 0 0%
2021 0 0 0 0% 0 0%
TOTAL 33 211 38 18% 173 82%
• 38 Rekomendasi yang berstatus Open ditujukan kepada : DJKA sebanyak 18 rekomendasi dan PT
KAI sebanyak 20 rekomendasi.
• 173 Rekomendasi yang berstatus Close ditujukan kepada : DJKA sebanyak 44 rekomendasi, PT KAI
sebanyak 100 rekomendasi, PT KCI sebanyak 15 rekomendasi, PT INKA sebanyak 8 rekomendasi,
PT Railink sebanyak 3 rekomendasi dan PT AP II sebanyak 3 rekomendasi.
Sumber : Database KNKT Desember 2021
35
 KATEGORI REKOMENDASI KECELAKAAN PERKERETAAPIAN
TAHUN 2015 - 2021
KATEGORI (CLASSIFICATION)
TOTAL REKOMENDASI
(TOTAL RECOMMENDATION) PENGATURAN/ATURAN SARANA PRASARANA PENGENDALIAN/PENGAWASAN
(REGULATION) (ROLLING STOCK) (INFRASTRUCTURE) (CONTROL AND OVERSIGHT)

211 36 (17%) 21 (10%) 39 (18%) 115 (55%)

PENGATURAN/ATURAN
(REGULATION)
36
17%
SARANA (ROLLING STOCK)
21
PENGENDALIAN/PENGAWASAN 10%
(CONTROL AND OVERSIGHT) PRASARANA
115 (INFRASTRUCTURE)
55% 39
18%

Sumber : Database KNKT Desember 2021

36
 KEGIATAN MONITORING TINDAK LANJUT REKOMENDASI DAN
PENINGKATAN KESELAMATAN PERKERETAAPIAN

1. Monitoring Tindak Lanjut Rekomendasi

a. Menyampaikan surat pengingat untuk menindaklanjuti rekomendasi kepada stakeholder.
b. Rapat monitoring rekomendasi yang dihadiri oleh regulator dan operator.
c. Pemantauan perkembangan tindak lanjut rekomendasi di lapangan.

37
 KEGIATAN MONITORING TINDAK LANJUT REKOMENDASI DAN
PENINGKATAN KESELAMATAN PERKERETAAPIAN

2. Forum Group Discussion

Tema “Keselamatan Jembatan Kereta Api” yang dilaksanakan di Cirebon yang dihadiri oleh BPPT BRIN,
KKJTJ, Ditjen Perkeretaapian, Balitbang Perhubungan, Balai Teknik Perkeretaapian, PTDI STTD, PPI Madiun,
PT KAI (Persero), PT KCI, PT Railink, PT MRT Jakarta, PT LRT Jakarta, PT LRT Sumsel, PT LRS , PT KCIC, PT LRT
Jabodebek dan PT INTI pada tanggal 23-24 Juni 2021.

38
 KEGIATAN MONITORING TINDAK LANJUT REKOMENDASI DAN
PENINGKATAN KESELAMATAN PERKERETAAPIAN

3. Accident Review Forum

Tema “Penanganan Perlintasan Sebidang antara Pusat dan Daerah” yang dilaksanakan di Jakarta yang
dihadiri oleh BRIN, Ditjen Perkeretaapian, Balitbang Perhubungan, Dinas Perhubungan, Balai Teknik
Perkeretaapian, PTDI STTD, PPI Madiun, PT KAI (Persero), PT KCI, PT Railink, PT LRS , PT INTI, dan MASKA
pada tanggal 25 Oktober 2021.

39
 TERIMA KASIH
Gedung Perhubungan Lantai 3
Jl. Medan Merdeka Timur No. 5, Jakarta - 10110 INDONESIA
Telp: (021) 384 7601, 3517606 ; Fax: (021) 351 7606
Telp Seluler (24 jam): +62 812 12655155
Website : http://knkt.dephub.go.id/knkt/
E-mail : knkt@dephub.go.id

40