LESSON LEARNING DARI KECELAKAAN

KERETA API

Komite Nasional Keselamatan Transportasi

Jakarta, 21 April 2022

1
 Uraian
• Statistik Investigasi
• Lesson Learning dari kecelakaan dan Insiden
Keselamatan Perkeretaapian

2
Statistik Investigasi

3
 Jumlah Investigasi Kecelakaan Perkeretaapian
Tahun 2015-2021
12

10

0
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
JUMLAH KECELAKAAN 6 6 7 11 7 2 5

• Investigasi kecelakaan
perkeretaapian kurun
waktu 2015 s.d. 2021
sebanyak 44 kejadian. Sumber : Database KNKT Desember 2021

4
 Kategori Investigasi Kecelakaan Perkeretaapian
Tahun 2015-2021
7
6
5
4
3
2
1
0
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
TABRAKAN 4 0 1 0 0 0 2
ANJLOKAN/TERGULING 2 6 6 4 6 2 3
TERBAKAR 0 0 0 1 0 0 0
LAIN - LAIN 0 0 0 6 1 0 0

• Kategori kecelakaan perkeretaapian tahun 2021 yaitu : 3 anjlokan KA/terguling dan

2 tabrakan KA.
Sumber : Database KNKT Desember 2021

5
 Jumlah Korban Kecelakaan Perkeretaapian
Tahun 2015-2021
60

50

40

30

20 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

10

Sumber : Database KNKT Desember 2021

6
Lesson Learning dari kecelakaan dan
Insiden Keselamatan Perkeretaapian
7
GANGGUAN OPERASIONAL
KA BANDARA SHIA

Emplasemen Stasiun Batuceper,

Tangerang
1 Maret 2018
 Kronologis Gangguan KA 7160 (TS-3)
• KA 7160 tiba di jalur 1 stasiun Batuceper pada pukul 19.25 WIB, saat akan membuka pintu tiba-tiba kereta
mati dan indikator voltmeter di layar TCMS menunjukkan 0 Volt (sementara AC masih dalam keadaan
hidup dan lampu penumpang keadaan mati).
• Masinis dan Petugas INKA (TKA) mencoba menurunkan pantograf, tetapi pantograf tidak turun. TKA
berjalan ke belakang rangkaian untuk melakukan pemeriksaan serta membuka pintu dengan handle
manual dari setiap pintu pada saat perjalanan kembali ke kabin bagian depan.
• Penumpang dievakuasi ke KA 564 berdasarkan perintah dari PPKA stasiun Batuceper.
• TKA mencoba menekan tombol panto up dalam keadaan pantograf masih diatas, kemudian kereta
kembali normal serta tegangan LAA terbaca di voltmeter KA 7160 pada pukul 20:07 WIB.
• Gangguan pada sarana KA 7160 terjadi selama sekitar 42 menit (pukul 19:25 – 20:07 WIB).

9
 Data Logger Tegangan Listrik Aliran Atas
Rekaman Data Logger Tegangan LAA di Sub Station Batuceper pada 1 Maret 2018 antara pukul 19:25:03,784 WIB sampai
pukul 19:26:58,738 WIB mencatat tegangan berkisar antara 1597 Volt s/d 1717 Volt (tidak terdapat tegangan sebesar 0
Volt), dimana rekaman tersebut mencatat perubahan tegangan setiap satuan waktu 1/1000 detik (satu milidetik).

Sumber: PT. KAI

10
Foto Layar HMI di Driver Desk Masinis

Sumber: PT. INKA

11
Rekaman CCTV KA 7160 (TS-3)
(waktu yang digunakan berdasarkan rekaman CCTV)

Sumber: PT. INKA

12
Event Data Logger TCMS KA 7160

Sumber: PT. INKA

13
Event Data Logger TCMS KA 7160 (lanjutan)

Sumber: PT. INKA

14
 Informasi Tambahan
Computer glitch merupakan kesalahan tidak permanen (short-lived fault) yang terjadi dalam suatu sistem.
Glitch umumnya muncul pada saat terjadi perubahan keluaran Digital – Analog Conversion (DAC) pada
suatu sistem dari satu nilai ke nilai lainnya dalam satu waktu tertentu (Meng-Hung Shen, et. al, IEEE
Transactions on Circuits and Systems - II: Express Briefs, Vol. 57, No. 5, May 2010). Contoh kejadian
gangguan akibat computer glitch adalah sebagai berikut:
a. Westpac Bank Australia mengalami gangguan computer glitch pada November 2016 yang
mengakibatkan gangguan pada pelayanan online dan mobile banking (sumber:
https//www.itnews.com.au/news/westpac-suffers-week-long-online-banking-glitch-442531, Nopember
2016).
b. American Airlines mengalami gangguan computer glitch pada November 2017 yang mengakibatkan
gangguan jadwal penerbangan pada saat musim liburan (sumber:
https//www.wingsjournal.com/American-airlines-computer-glitch-causes-scheduling-conflicts-holiday-
season, Nopember 2017)

15
 Permasalahan Teknis Sarana
a. Tim Bombardier Transportation melakukan standstill testing / trial run TS3 pada 14 Maret 2018 dan
extended simulator testing pada 17 Maret 2018.
b. Berdasarkan hasil tes tersebut tidak ditemukan kondisi yang abnormal serta semua sistem dan fungsi di
sarana berada dalam kondisi yang baik dan bekerja sesuai dengan desain.
c. Hasil tes digunakan sebagai dasar untuk analisa potential root causes yang menyebabkan gangguan
operasional pada sarana. Penyebab yang paling memungkinkan adalah non-permanent “glitch” pada unit
CCU.
d. TS3 direkomendasikan oleh Bombardier Transportation untuk tetap dioperasikan dan dipantau untuk
mengetahui apakah kejadian yang sama akan terulang.
e. Bombardier Transportation juga menyatakan bahwa untuk kasus pada sistem TCMS selama
pengoperasian kereta, masinis tetap dapat menjalankan kereta secara normal dan aman dengan
menggunakan backup mode serta tidak diperlukan untuk melakukan evakuasi penumpang.

16
 Kompetensi SDM
a. Masinis telah memiliki sertifikat kecakapan ASP Tk. Pertama dan sertifikat kecakapan ASP Tk.
Muda. Namun masinis sebagai awak sarana kereta belum mendapatkan pelatihan formal
serta belum memiliki pengetahuan dan pengalaman yang cukup untuk pengoperasian kereta
dengan sistem digital seperti kereta Bandara.
b. Teknisi Kereta Api (TKA) sebagai tenaga perawatan sarana kereta tidak memiliki latar
belakang pendidikan yang sesuai, belum mendapatkan pelatihan formal serta belum
memiliki pengalaman yang cukup untuk menjalankan tugas sebagai teknisi kereta.

17
 Temuan
1. Tanggal 1 Maret 2018, KA 7160 (Rangkaian Nomor TS3) diberangkatkan dari Stasiun Sudirman
Baru menuju Stasiun Bandara Soekarno-Hatta pada jam 18.50 WIB dengan total penumpang
sebanyak 62 orang.
2. Rekaman data logger di sub station Batuceper menunjukkan bahwa pada tanggal 1 Maret 2018
antara pukul 19:25:03,784 WIB sampai pukul 19:26:58,738 menunjukkan tidak terdapat tegangan
sebesar 0 Volt (tegangan berkisar antara 1597 Volt s/d 1717 Volt).
3. TCMS dapat melakukan perekaman data kejadian (Event Data Logger) berupa diagnostic
information, melakukan deteksi kegagalan dan troubleshooting yang berguna untuk kepentingan
pemeliharaan serta visualisasi informasi melalui HMI.
4. Rekaman event data logger pada layar monitor HMI di sarana menunjukkan tegangan 0 Volt pada
pukul 19:26:53 WIB.

18
 Temuan (lanjutan)
5. Event pengisian baterai bermasalah (Battery Charger Failure) ditemukan pada kereta No. 1721
yang terjadi selama 3 detik (pukul 19:25:07 WIB s/d 19:25:10 WIB).
6. Berdasarkan rekaman event data logger, pada pukul 20:07:24 WIB (7 detik sebelum pukul
20:07:31 WIB) menunjukkan nilai line voltage sebesar 1578 Volt.
7. Saat kejadian lampu penerangan kereta padam antara pukul 19:23:44 WIB hingga pukul 20:07:02
WIB.
8. Berdasarkan analisa potential root cause yang dilakukan oleh Tim Bombardier Transportation
terhadap hasil standstill testing / trial run TS3 pada 14 Maret 2018 dan extended simulator testing
pada 17 Maret 2018, tidak ditemukan kondisi yang abnormal, semua sistem dan fungsi di sarana
berada dalam kondisi baik serta bekerja sesuai dengan desain.

19
 Temuan (lanjutan)
9. Saat investigasi dilakukan, PT. Railink belum memiliki Standard Operational Procedure (SOP)
terutama untuk penanganan kondisi darurat (Emergency Response Procedure) atau Prosedur
Penanganan Keadaan Darurat.
10. Masinis sebagai awak sarana kereta belum mendapatkan pelatihan formal serta belum memiliki
pengalaman yang cukup untuk pengoperasian kereta dengan sistem digital seperti kereta Bandara.
11. Teknisi Kereta Api (TKA) sebagai tenaga perawat sarana kereta tidak memiliki latar belakang
pendidikan yang sesuai, belum mendapatkan pelatihan formal serta belum memiliki pengalaman
yang cukup untuk menjalankan tugas sebagai teknisi kereta.
12. Sertifikat Keahlian Tenaga Perawatan Sarana Perkeretaapian tidak didapatkan dalam investigasi.

20
 Faktor yang Berkontribusi
1. Terdapat kegagalan kecil (non-permanent “glitch”) yang terjadi pada unit CCU saat
terjadi gangguan operasional.
2. Kurang sesuainya pola pengaturan/penempatan serta pelatihan tenaga awak sarana
dan tenaga perawatan sarana berdasarkan pada kompetensi SDM dan perkembangan
teknologi kereta.

21
 Safety Action
1. PT. Railink
Telah membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) terutama untuk penanganan keadaan darurat
(Emergency Response Procedure).
2. PT. INKA
a. Telah mulai melakukan penempatan serta mengadakan pelatihan kepada tenaga perawatan
sarana sesuai kompetensi yang dibutuhkan.
b. Bombardier Transportation melakukan improved software protection untuk mengantisipasi
kemungkinan kesalahan akibat kondisi lingkungan dan operasional.
c. PT. INKA bersama Bombardier Transportation telah mengadakan pengecekan ulang terhadap
semua kemungkinan penyebab traction safe loop failure serta telah menjelaskan kejadian saat
catenary (LAA) sebesar 0 Volt dan sistem wiring yang digunakan dalam sarana KA.

22
 Rekomendasi
1. Direktorat Jenderal Perkeretaapian
a. Melakukan audit dan inspeksi terhadap operasional dan perawatan sarana perkeretaapian,
khususnya kereta bandara Soekarno Hatta.
b. Melakukan sertifikasi tenaga perawatan sarana perkeretaapian yang belum memiliki sertifikat
keahlian, khususnya kereta bandara Soekarno Hatta.

23
 Rekomendasi (lanjutan)
2. PT. Railink
a. Memastikan pelaksanaan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi dan perbaikan yang diperlukan
terhadap sarana KA yang dioperasikan untuk mencegah terulangnya gangguan serupa.
b. Memastikan pelaksanaan Standar Operasional Prosedur (SOP) terutama untuk penanganan
keadaan darurat (Emergency Response Procedure).
c. Meningkatkan kompetensi SDM petugas operasional KA Bandara yaitu Awak Sarana
Perkeretaapian, Tenaga Pemeriksaan dan Perawatan Sarana KA melalui pendidikan, pelatihan
serta sertifikasi, sebagai upaya menjembatani (bridging) perubahan teknologi kereta api yang
semula masih menggunakan sistem analog menjadi sistem digital.
d. Meminta kepada pihak pabrikan untuk penyediaan Tenaga Ahli KA Bandara selama masa transisi
untuk pendampingan dalam operasional KA Bandara, sehingga apabila terjadi gangguan
operasional dapat segera diatasi.

24
 Rekomendasi (lanjutan)
3. PT. INKA dan Bombardier Transportation
a. Melaksanakan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi dan perbaikan yang diperlukan terhadap sarana
KA yang dioperasikan untuk mencegah terulangnya gangguan serupa.
b. Bombardier Transportation agar memastikan improved software protection dapat mencegah
kejadian gangguan serupa terulang.
c. Memberikan pendidikan dan pelatihan yang lengkap kepada SDM petugas operasional KA
Bandara yaitu Awak Sarana Perkeretaapian, Tenaga Pemeriksaan dan Perawatan Sarana KA berupa
pelatihan sistem pengoperasian serta sistem perawatan sarana KA melalui diklat yang telah
terakreditasi, sebagai upaya menjembatani (bridging) perubahan teknologi kereta api yang semula
masih menggunakan sistem analog menjadi sistem digital.
d. Menyediakan Tenaga Ahli Teknologi KA Bandara selama masa transisi untuk pendampingan dalam
operasional KA Bandara, sehingga apabila terjadi gangguan operasional dapat segera diatasi.

25
GANGGUAN OPERASIONAL
LRT SUMSEL

Petak Jalan Stasiun Asrama Haji –

Stasiun Bandara SMB II, Palembang
1 Agustus 2018
 Kronologis Gangguan KA 45 (TS-4)
• KA 45 (TS-4) tiba-tiba terhenti di petak jalan antara Stasiun Asrama Haji – Stasiun
Bandara SMB II, Palembang, Sumsel pada pukul 13:24 WIB.
• Kondisi pintu di Trailer Car (TC) pada tampilan layar HMI diindikasikan terbuka, TKA
melakukan pemeriksaan rangkaian dan dinyatakan seluruh pintu dalam keadaan
tertutup.
• TKA mengaktifkan DIR (Door Interlock Relay) dan reset Deadman Active dengan
command Fast Brake dan Emergency Brake.
• KA 45 dapat berjalan kembali meneruskan perjalanan menuju ke Stasiun SMB II pada
pukul 14:25 WIB.
• Total waktu gangguan pada sarana LRT selama 1 jam 1 menit (pukul 13:24 – 14:25
WIB).

27
Foto Layar HMI di Driver Desk Masinis

Sumber: PT. INKA

28
 Event Data Logger TCMS KA 45

Pukul 13:24:43 WIB; TCMS tidak menerima sinyal “Deadman Switch” lebih dari 6 detik (‘Y value = 0’), TCMS
mengaktifkan sinyal “Deadman Buzzer (Deadman Active)”. Ketika sinyal tersebut aktif selama lebih dari 3
detik, maka TCMS akan menonaktifkan fungsi traksi/daya.
Sumber: PT. INKA

29
 Event Data Logger TCMS KA 45 (lanjutan)

Pukul 14:10:02 WIB; TCMS menerima sinyal “Fast Brake command” tetapi karena TCMS tidak menerima
sinyal “Deadman Switch” lagi, maka sinyal “Deadman Buzzer (Deadman Active)” aktif kembali kemudian
mengaktifkan perintah “Emergency Brake”.
Sumber: PT. INKA

30
 Event Data Logger TCMS KA 45 (lanjutan)

Pukul 14:25:16 WIB; TCMS menerima sinyal “Fast Brake command” kemudian membatalkan perintah
Traction Cut Off atau mengaktifkan sistem traksi/daya serta fungsi traksi ke VVVF kembali normal,
sehingga kereta dapat berjalan.
Sumber: PT. INKA

31
 Deadman Switch
TCMS merekam kejadian serta dapat melakukan perintah yang dapat menghentikan sistem traksi yang dipicu oleh
event terkait dengan Deadman Switch, sehingga terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu:
a. Tuas daya/traksi atau pedal kaki sebelah kanan harus ditekan minimal setiap 5 – 6 detik. Apabila tidak ditekan
dalam rentang waktu tersebut, Deadman Buzzer akan aktif (ditandai dengan bunyi buzzer dan lampu indikator
berkedip).
b. Tuas daya/traksi atau pedal kaki sebelah kanan tidak boleh ditekan lebih dari rentang waktu 20 – 90 detik.
Apabila ditekan lebih dari rentang waktu tersebut, Deadman Buzzer akan aktif (ditandai dengan bunyi buzzer
dan lampu indikator berkedip).
c. TCMS akan memutus (menonaktifkan) sistem daya/traksi kereta jika Deadman Buzzer aktif selama 3 detik,
selanjutnya TCMS akan mengaktifkan emergency brake setelah 3 detik berikutnya.
d. Jika Deadman Buzzer telah aktif dan Emergency Brake (Pengereman Darurat) telah diaktifkan, maka Deadman
dapat di-reset dengan cara menempatkan tuas daya/traksi pada posisi “Fast Brake” (hanya berlaku pada kabin
yang aktif)

32
 Temuan
1. Tanggal 1 Agustus 2018, kereta KA 45 berhenti karena sinyal Deadman Switch tidak diterima oleh TCMS
sehingga Deadman Buzzer aktif selama lebih dari 5 detik, kemudian TCMS memutus (menonaktifkan) sistem
daya/traksi serta mengaktifkan emergency brake pada kereta.
2. Indikator pintu yang tidak sesuai antara event data logger TCMS dan layar HMI dengan keadaan yang
sebenarnya, khusus pada saat kabin yang aktif adalah kereta MC2 (kereta 3).
3. Aktivasi tombol DIRS tidak terekam pada event data logger TCMS LRT.
4. Teknologi pengambilan sumber tenaga listrik (third rail collector) pada sistem LRT adalah produk dalam
negeri pertama yang dibuat di Indonesia.
5. Analisa terhadap event data logger TCMS belum dikuasai sepenuhnya oleh pihak PT. INKA, meskipun
demikian ada tenaga ahli pendamping dari CRRC.
6. Fasilitas perawatan dan pendukung lainnya belum memadai.
7. PT. INKA telah memiliki prosedur mutu yang diatur dalam ISO 9001, akan tetapi dalam pelaksanaannya
masih memerlukan perbaikan-perbaikan.

33
 Faktor yang Berkontribusi
Sinyal Deadman Switch tidak diterima oleh TCMS sehingga Deadman Buzzer aktif selama
lebih dari 5 detik, kemudian TCMS memutus (menonaktifkan) sistem daya/traksi serta
mengaktifkan emergency brake pada kereta.

34
 Rekomendasi
1. Direktorat Jenderal Perkeretaapian
Melakukan audit dan inspeksi terhadap operasional dan perawatan sarana perkeretaapian,
khususnya LRT Sumsel.
2. PT. INKA
a. Melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi dan perbaikan yang diperlukan terhadap
hardware serta software TCMS, terutama terkait dengan sistem kontrol Deadman dan sistem
kontrol pintu penumpang.
b. Melakukan pelatihan yang lebih mendalam terkait analisa terhadap event data logger TCMS.
c. Seharusnya dilakukan uji coba (trial run) sebelum beroperasi secara komersil untuk mengetahui
kehandalan sarana dan prasarana.
d. Melakukan identifikasi, pemetaan dan mitigasi resiko terkait kehandalan sarana LRT.

35
GANGGUAN OPERASIONAL
LRT SUMSEL

Petak Jalan Stasiun Jakabaring -

Stasiun Polresta, Palembang
12 Agustus 2018
 Kronologis Gangguan KA 43 (TS-7)
• KA 43 (TS-7) mengalami gangguan di petak jalan antara stasiun Jakabaring dan stasiun
Polresta, Palembang, Sumsel pada pukul 16:37 WIB.
• Gangguan mengakibatkan sumber tenaga listrik pada Third Rail non aktif (off) akibat
short-circuit antara kabel grounding yang menempel pada Current Collector Device (CCD
).
• Evakuasi penumpang dilakukan antara pukul 16:45 – 17:37 WIB melalui walkway dan
dipandu oleh petugas yang berwenang.
• Total waktu gangguan akibat Third Rail non aktif (off) selama 1 jam (pukul 16:37 – 17:37
WIB).
• KA penolong tiba di lokasi KA 43 pukul 19:05 WIB dan digandengkan dengan KA 43,
kemudian bergerak menuju Dipo.

37
 Event Data Logger TCMS KA 43

Pukul 16:37:00 WIB; kereta mengalami gangguan, pada event data logger TCMS menunjukkan bahwa traksi/akselerasi
tidak aktif (event ‘Traction’, Y value=0), serta pengereman tidak aktif (event ‘Braking’, Y value = 0). Sedangkan arus yang
terdeteksi turun menjadi 1.0 Ampere (event ‘Grid current’, Y value = 1.0), dimana menunjukkan telah terjadi short-
circuit.
Sumber: PT. INKA
38
 Event Data Logger TCMS KA 43 (lanjutan)

Pukul 16:37:04 WIB; tegangan yang terdeteksi pada event data logger TCMS turun menjadi 3.0 volt (event ‘Grid
voltage’, Y value = 3.0) serta arus yang terdeteksi turun menjadi 1.0 Ampere (event ‘Grid current’, Y value = 1.0), dimana
penurunan tegangan tersebut menunjukkan bahwa sumber tenaga listrik yang melalui Third Rail telah diputus dari Sub
Station yang berada di stasiun Jakabaring dan stasiun Polresta.
Sumber: PT. INKA
39
 Event Data Logger TCMS KA 43 (lanjutan)

Pukul 16:43:24 WIB; tegangan terdeteksi pada event data logger TCMS turun menjadi 2.0 volt (event ‘Grid voltage’, Y
value = 2.0) serta arus yang terdeteksi turun menjadi 0.4 Ampere (event ‘Grid current’, Y value = 0.4). Status
pengereman aktif (event ‘Braking’, Y value = 1) serta pintu kereta dibuka (event ‘3…IO300 Door Left Closed’, Y value = 0),
dimana sebenarnya pintu kereta yang terbuka adalah pintu sebelah kanan atau di sisi walkway

Sumber: PT. INKA

40
 Design Drawing – Bracket of Underframe

Berdasarkan Design/Engineering drawing - bracket (plate M16), kabel grounding diletakkan pada
sebuah bracket di underframe kereta dan diikat oleh baut (fastener).
Sumber: PT. INKA
41
 Design Drawing – Fastening of Bracket

Berdasarkan Design/Engineering drawing – Fastening, baut (fastener) yang digunakan untuk mengikat
kabel grounding pada bracket (plate M16) yaitu baut M12, tetapi yang digunakan di sarana KA43 adalah
baut M10. Sumber: PT. INKA
42
 Instalasi Kabel Grounding KA 43

Ilustrasi instalasi kabel grounding (garis kuning) pada bagian underframe LRT Sumsel Palembang di
lapangan, terutama untuk daerah yang berada di dekat receiptacle stinger (tanduk).
Sumber: PT. INKA
43
Kondisi Komponen setelah Short-circuit

Gangguan yang terjadi pada

sarana TS-7 adalah kabel
grounding (muatan negatif)
lepas dan menempel pada
receptacle stinger / tanduk
(muatan positif), sehingga
mengakibatkan hubungan
pendek serta timbul percikan
api dan ledakan.

Sumber: PT. INKA

44
 Temuan
1. Tanggal 12 Agustus 2018, kereta KA 43 berhenti karena terjadi hubungan pendek (short circuit)
antara kabel grounding dengan Receiptacle Stinger (tanduk) yang memicu sistem proteksi di sub-
station mematikan sumber tenaga listrik.
2. Indikator pintu yang tidak sesuai antara event logger TCMS dan layar HMI dengan keadaan yang
sebenarnya, khusus pada saat kabin yang aktif adalah kereta MC2 (kereta 3).
3. Teknologi pengambilan sumber tenaga listrik (third rail collector) pada sistem LRT adalah produk
dalam negeri pertama yang dibuat di Indonesia.
4. Analisa terhadap event data logger TCMS belum dikuasai sepenuhnya oleh pihak PT. INKA,
meskipun demikian ada tenaga ahli pendamping dari CRRC.
5. Pengujian pertama pada trainset 7 baru dilakukan pada 1 Agustus 2018 dan pada saat kejadian
sertifikat uji pertama belum terbit.

45
 Temuan (lanjutan)
6. Fasilitas perawatan dan pendukung lainnya belum memadai.
7. Prosedur Tanggap Darurat telah dijalankan sesuai SOP yang ada.
8. Komponen kritis seperti Receiptacle Stinger tidak dilindungi dari kontak dengan benda asing.
9. Terdapat perbedaan antara proses manufaktur/produksi dengan Engineering Design dalam hal
instalasi earth grounding pada rangkaian LRT.
10. PT. INKA telah memiliki prosedur mutu yang diatur dalam ISO 9001, akan tetapi dalam
pelaksanaannya masih memerlukan perbaikan-perbaikan.
11. Fungsi Quality Control masih kurang, terutama pada lini produksi sehingga mutu produk tidak
terjamin.

46
 Faktor yang Berkontribusi
1. Komponen kritis seperti Receiptacle Stinger tidak dilindungi dari kontak dengan benda
asing.
2. Terdapat perbedaan antara proses manufaktur/produksi dengan Engineering Design
dalam hal instalasi earth grounding pada rangkaian LRT.
3. Fungsi Quality Control masih kurang, terutama pada lini produksi sehingga mutu
produk tidak terjamin.

47
 Rekomendasi
1. Direktorat Jenderal Perkeretaapian
Melakukan audit dan inspeksi terhadap operasional dan perawatan sarana perkeretaapian, khususnya LRT Sumsel.
2. PT. INKA
a. Melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi dan perbaikan yang diperlukan terhadap instalasi grounding pada
sarana LRT sesuai Engineering Design.
b. Memaksimalkan fungsi Quality Control pada semua lini, sehingga mutu serta kehandalan produk dapat ditingkatkan
dan terjamin.
c. Komponen kritis seperti Receiptacle Stinger perlu dilindungi dari kontak dengan benda asing yang dapat
mengganggu pengoperasian kereta.
d. Melakukan pelatihan yang lebih mendalam terkait analisa terhadap event data logger TCMS.
e. Seharusnya dilakukan uji coba (trial run) sebelum beroperasi secara komersil untuk mengetahui kehandalan sarana
dan prasarana.
f. Melakukan identifikasi, pemetaan dan mitigasi resiko terkait kehandalan sarana LRT.

48
 ANJLOK KA LAYANG (SKY TRAIN)

Di Km. 0 + 560 Antara Terminal 3 – terminal 2 Bandara SHIA

Cengkareng Tangerang

12 Desember 2018

49
 Kronologis Anjlokan KA Layang
• Pada tanggal 12 Desember 2018 jam 21.08 WIB, KA Layang yang terdiri dari 2 (dua) TrainSet (TS), yaitu
TrainSet 2 (TS 2) dan TrainSet 6 (TS 6) berangkat dari Terminal 3 menuju Terminal 2 Bandara Soekarno Hatta
International Airport (SHIA) melalui Jalur B.
• Jam 21.10 WIB, terdapat indikasi tegangan redah (low voltage) pada TS sehingga power TS menjadi OFF dan
kemudian masinis menginformasikan kepada Operation Control Center (OCC) bahwa TS 2 dan TS 6 mogok.
• Jam 21.23 WIB, Dilakukan tindakan mematikan daya power rail di Jalur A dan Jalur B karena area antara
Terminal 3 dan Terminal 2 akan digunakan untuk evakuasi penumpang sehingga tidak memungkinkan untuk
memindahkan penumpang dengan menggunakan KA Layang dari track di Jalur A.
• Jam 21.24 WIB, Dilakukan evakuasi penumpang melalui jalur emergency walkway menuju Terminal 3 dan
setelah proses evakuasi penumpang selesai kemudian seluruh penumpang diangkut ke Terminal 2 dengan
menggunakan bus jemputan.
• Jam 21.40 WIB, tim teknisi dari PT. Len Reka Prima Semesta melakukan pemeriksaan terhadap kondisi TS
yang mengalami gangguan di Km. 0 + 560 antara Terminal 3 dan Terminal 2. Dari hasil pemeriksaan tersebut
diketahui pada bogie kereta K1 1 17-04 terdapat komponen arm bogie dan perangkat Current Collector
Device (CCD) yang patah serta material dari roda pengalih yang terbuat dari Urethane lepas.

50
 Informasi Faktual

terdapat benturan antara ujung rel pengarah dengan roda pengarah (roda ke-7) dari bogie belakang kereta MC2 (K1 1 17-04)
pada rangkaian kereta TS 2 yang ditandai dengan adanya sobekan pada permukaan tapak roda pengarah yang terbuat dari
material solid Urethane.
51
 Informasi Faktual

Arm bogie atau rangka pengarah bogie yang patah karena benturan antara rel pengarah
dan roda pengarah
52
 Informasi Faktual

Tapak roda pengalih bogie kereta MC2 (roda ke-6) dari rangkaian TS 2 yang terbuat dari material
Urethane dengan posisi sudah terlepas dari dudukan porosnya (hub) pada arm bogie kereta MC2.

53
 Informasi Faktual

Retak pada material Urethane dari roda pengalih kereta MC2 di rangkaian TS 2 Karena keterbatasan suku cadang unit roda
tersebut, maka saat perawatan dilakukan penukaran unit roda antar TS, yaitu kereta dari TS yang memiliki unit roda dengan
kondisi laik sedang tidak dioperasikan, unit roda dari kereta tersebut akan dilepas dan digunakan untuk menggantikan unit
roda lain yang retak dari rangkaian kereta TS yang dioperasikan.

54
 Informasi Faktual

Kondisi irregularitas permukaan jalan lintasan dapat terlihat dari keausan (wear) yang terjadi pada komponen
penyapu rintang jalan lintasan (running track wiper) yang terpasang pada rangka lengan bogie (arm bogie).
 Temuan
1. PT AP II (Persero) dan tenaga perawatan sarana pekeretaapian belum memiliki akses untuk mengunduh
data TCMS dari KA Layang. Pengolahan dan analisis data dalam TCMS untuk keperluan evaluasi
perawatan dilakukan oleh pihak Woojin.
2. Depo perawatan KA Layang belum memiliki peralatan dan perlengkapan yang memadai untuk
melakukan perawatan terhadap keseluruhan sistem sarana perkeretaapian KA LayangTeknologi
pengambilan sumber tenaga listrik (third rail collector) pada sistem LRT adalah produk dalam negeri
pertama yang dibuat di Indonesia.
3. Investigasi tidak menemukan regulasi terkait dengan tata cara pengujian dari prasarana dan sarana
perkeretaapian untuk jenis sarana Automated Guide Transit (AGT) atau Auto People Mover System
(APMS).
4. Investigasi menemukan banyak kondisi retak dari material Urethane roda pengarah dan roda pengalih.
Kondisi retak pada roda pengarah dan pengalih banyak ditemukan pada rangkaian TS 4, TS 5 dan TS 6
dari KA Layang.
5. Keretakan dari material Urethane roda pengarah dan roda pengalih umumnya terjadi dalam rentang
waktu 3- 4 bulan setelah dioperasikannya KA Layang, sedangkan material Urethane tersebut didesain
dapat dioperasikan selama 3 tahun tanpa mengalami retak.

56
 Temuan (lanjutan)
6. Laju kerusakan dari material Urethane unit roda pengarah dan roda pengalih yang cepat menyebabkan
menipisnya jumlah suku cadang dari unit roda pengarah dan roda pengalih, sehingga dilakukan
pertukaran unit roda.
7. Tidak ditemukan catatan tentang riwayat pertukaran unit roda pengarah dan roda pengalih antar TS
dalam lembar kerja perawatan sarana perkeretaapian, sehingga tidak dapat diketahui frekuensi
penggantian unit roda pengarah dan roda pengalih antar TS yang telah dilakukan.
8. Pada pengamatan dengan menggunakan mikroskop pada potongan material Urethane dari roda
pengarah dan roda pengalih ditemukan banyak pori halus di permukaan bagian dalam.
9. Adanya penurunan kemampuan lekat dari hub yang terjadi karena kurangnya proses treatment pada
permukaan hub, kurangnya aplikasi perekatan antara hub dengan material Urethane dan adanya
kotoran/partikel asing yang material yang tidak dibersihkan pada permukaan hub saat proses
penggantian unit roda pengarah dan roda pengalih.
10. Ditemukan banyak kondisi ketidakrataan permukaan jalan lintasan KA Layang yang melebihi toleransi
sebesar 3 mm/3m di Jalur A dan Jalur B. Sehingga terjadi keausanpada komponen penyapu rintang
jalan lintasan yang terpasang pada rangka lengan bogie

57
 Faktor yang Berkontribusi
1. Kondisi ketidakrataan permukaan jalan lintasan KA Layang yang melebihi toleransi sebesar 3
mm/3m di Jalur B menyebabkan terjadinya peningkatan amplitudo getaran terhadap arah vertikal
(bouncing), arah sumbu rotasi lateral (pitching) dan arah sumbu rotasi longitudinal (rolling) dari
bogie KA Layang ketika permukaan roda penggerak kontak dengan permukaan jalan lintasan.
2. Banyak ditemukannya material Urethane dengan kondisi retak permukaan di sekeliling permukaan
roda pengarah dan roda pengalih pada rangkaian TS 4, TS 5 dan TS 6 KA Layang karena
terbentuknya pori – pori halus dalam material Urethane yang disebabkan oleh ketidaksesuaian
saat proses injeksi material Urethane ke dalam cetakan saat proses pembuatan roda pengarah dan
roda pengalih.
3. Kurangnya proses treatment pada permukaan hub, kurangnya aplikasi perekatan antara hub
dengan material Urethane dan adanya kotoran/partikel asing yang material yang tidak dibersihkan
pada permukaan hub saat dilakukannya proses penggantian unit roda pengarah dan roda pengalih
TS KA Layang mengakibatkan munculnya goresan pada permukaan hub sehingga kemampuan
adhesi dari hub terhadap material Urethane mengalami penurunan dan Urethane cenderung lebih
mudah lepas dari hub ketika menerima getaran.

58
 Rekomendasi
1. Direktorat Jenderal Perkeretaapian
a. Meningkatkan pengawasan terhadap penyelenggaraan perkeretaapian khusus di bandar udara Internasional
Soekarno-Hatta terkait dengan penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian dari KA Layang.
b. Melakukan pembaharuan terhadap regulasi atau peraturan yang terkait dengan tata cara pengujian dari
prasarana dan sarana perkeretaapian untuk jenis sarana Automated Guide Transit (AGT) atau Auto People
Mover System (APMS)
2. PT. AP2
a. Menyusun dan menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian terhadap penyelenggaraan KA
Layang;
b. Memastikan seluruh tenaga perawatan sarana dan prasarana KA Layang telah mendapat pelatihan teknis dan
memiliki kompetensi untuk melakukan kegiatan perawatan sarana dan prasarana perkeretaapian sesuai dengan
bidangnya terhadap sistem Auto People Mover System (APMS) atau KA Layang yang dioperasikan di Bandara
Soekarno-Hatta dan dibuktikan dengan sertifikat dari badan hukum atau lembaga pendidikan;
c. Melakukan perbaikan terhadap kondisi deviasi dari kerataan permukaan jalan lintasan KA Layang yang melebihi
toleransi yang dipersyaratkan.

59
TABRAKAN RANGKAIAN KERETA UJICOBA TS 29
dan TS 20 LRT JABODEBEK

Di Km 12+720 antara St. Ciracas – St. Harjamukti, Jawa Barat

25 Oktober 2021

60
 Kronologis (1)
• Pada pukul 12.30 WIB, terjadi tabrakan antara rangkaian ujicoba TS 29 (susunan rangkaian
MC2, M2, T2, T1, M1, MC1) dan TS 20 (MC1, M1, T1, T2, M2, MC2) di track 1 pada Km
12+720 antara Stasiun Ciracas – Stasiun Harjamukti, Jawa Barat.
• Kedua rangkaian sedang melakukan proses langsir untuk mengosongkan track 2 Stasiun
Harjamukti untuk kepentingan pengujian sarana oleh DJKA dan pengujian balise oleh LRT
Jabodebek.
• Rangkaian TS LRT Jabodebek untuk stabling dan testing dilakukan di lintas karena belum
tersediadnya Depo

• Pengoperasian rangkaian ujicoba LRT Jabodebek dilakukan secara manual

oleh seorang Teknisi PT. INKA hingga selesainya pengujian.
Sistem
persinyalan di LRT Jabodebek belum berfungsi sehingga CBTC tidak
difungsikan.
MC2 M2 T2 T1 M1 MC1
TS : Trainset
CBTC : Communication Based Train Control
61
 Kronologis (2)
• Sesuai SOP Langsir di mainline, batas kecepatan maksimum disesuaikan tanda batas kecepatan
(pada lokasi kecelakaan adalah 80 Km/jam). Kecepatan tersebut berlaku hingga melihat
rangkaian kereta yang parkir (atau berhenti di depannya) dan kecepatan diturunkan menjadi  3
Km/jam.
• Koordinasi dilakukan oleh seorang pengawas tim yang membawahi 14 personel. Saat kejadian
terdapat 12 trainset yang akan dipindahkan dan dilangsir. Komunikasi dilakukan dengan telepon
seluler menggunakan aplikasi Whatsapp.
• Saat itu sedang berjalan dengan 2 HSCB (untuk mencegah tripnya Gardu Listrik Ciracas karena
pergerakan train set pada kedua track).
• TS 29 direncanakan untuk berhenti langsir pada Km 12+800 track 1 St. Harjamukti.
• Perjalanan TS 29 menjelang tabrakan dengan posisi sun visor kabin driver tertutup sebagian,
sehingga mengganggu padangan driver kedepan.
• Teknisi TS 29 belum sempat melakukan pengereman dan juga tidak menekan tombol darurat.
HSCB : high speed circuit breaker
62
 Informasi Faktual
Titik berhenti
setelah tabrakan Taspat 80 Km/h

Rencana
berhenti TS 29 TS 20 mulai
terlihat

Braking distance
Harjamukti ?
Ciracas
245,8 m

Arah perjalanan
KA

63
Braking Distance Informasi Faktual
Skenario 1 Skenario 2
Emergency Brake diaktifkan Pengereman dengan Service
Brake
V0 a tbrake tresponse Sstop Sstop V0 a t tresponse Sstop Sstop
(km/h) (m/s2) (s) (s) (m) w/ (km/h) (m/s2) (s) (s) (m) w/
trespon trespon
se (m) se (m)

20 -1,3 4,27 3 19,06 41,56 20 -1,0 5,55 3 20,95 42,1

40 -1,3 8,54 3 61,91 101,1 40 -1,0 11,11 3 72,82 110,65
50 -1,3 10,67 3 92,14 139,63 50 -1,0 13,88 3 110,21 156,34
60 -1,3 12,81 3 128,41 184,24 60 -1,0 16,66 3 155,44 209,92
70 -1,3 14,95 3 170,62 234,8 70 -1,0 19,44 3 208,4 271,21
80 -1,3 17,1 3 218,78 291,3 80 -1,0 22,22 3 269,08 340,24
64
 KECEPATAN TS 29
Informasi Faktual

Indikasi Kecepatan Rangkaian

Kereta TS 29 pada 50
Km/jam
Emergency brake push
button tertutup plat
besi pengaman

65
 SUN VISOR
Informasi Faktual
Simulasi Jarak Pandang (Sun Visor tertutup penuh)

KP 765/2017 halaman 22:

8 meter
Ruang peralatan harus terlindung dari
radiasi sinar matahari sehingga dapat
menggunakan penahan sinar matahari (sun
visor) jika diperlukan.
66
 Informasi Faktual
Download TCMS
1. Telah dilakukan download terhadap 2 HMI TS 29
dan 1 HMI TS 20.
2. Download dilakukan untuk mengetahui beberapa
parameter yang berpengaruh dalam
pengendalian rangkaian kereta TS 29 serta ada
tidaknya alarm sebelum terjadinya tabrakan.
3. Kedua HMI TS 29 menunjukkan tanggal dan
waktu (timestamp) yang tidak sesuai dengan
kejadian, hal ini karena belum disetting.
4. Terdapat beberapa alarm aktif terkait
pengoperasian train set.
5. SDiag (on board diagnostic) belum dikonfigurasi.
TCMS : Train Control Management System
HMI : Human Machine Interface
SDiag : System Diagnostic
67
Download TCMS
HMI MC1 TS 29

68
 Informasi Faktual
SDM
1. Teknisi TS 29 merupakan pegawai anak perusahaan pabrikan trainset
LRT
Jabodebek.
2. Umur Teknisi TS 29 berumur 24 Tahun dan merupakan lulusan SMK.
3. Mulai bekerja tahun 2018 dan terlibat sebagai Teknisi LRT Palembang,
Teknisi
KRL Bandara Soetta dan Teknisi Lokomotif CC 300.
4. Pada tahun 2021 bertugas sebagai Teknisi LRT Jabodebek.
5. Telah mengikuti pelatihan sebelum bertugas sebagai Driver LRT Jabodebek
selain untuk mengendalikan rangkaian uji coba juga melakukan troubleshooting
dan maintenance.
69
 Temua
1. Jarum speedometer analog pada MC1 TS 29n
berhenti pada posisi 50 Km/jam.
2. SOP langsir di mainline sesuai Taspat dan diturunkan menjadi 3 Km/jam ketika melihat kereta di
depannya.
3. SOP langsir belum mengatur metode komunikasi, pada kejadian tersebut mereka menggunakan aplikasi
whatsapp dari telepon seluler.
4. Titik berhenti langsir tidak jelas.
5. Pada lengkung sebelum lokasi kecelakaan pandangan terhalang adanya pepohonan.
6. Hasil download kedua HMI TS 29 tidak sesuai dengan tanggal dan waktu kejadian.
7. SDiag (on board diagnostic) belum dikonfigurasi.
8. Teknisi TS 29 mengalami distraction akibat penggunaan ponsel.
9. Teknisi TS 29 tidak fokus melihat kecepatan dan posisi kereta.
10. Sun visor tertutup sebagian, sehingga membatasi pandangan bebas Teknisi kedepan.
11. Ergonomi kabin tidak optimal (desain kursi berputar).
12. Terdapat plat cover pada tombol emergency brake button.
22
 Kesimpulan

Berdasarkan temuan-temuan dan hasil analisis di atas, kecelakaan disebabkan

Teknisi TS 29 tidak fokus dalam menjalankan kereta dan terjadi distraction yang
disebabkan penggunaan telepon seluler.
Sesaat sebelum kereta berjalan menuju arah Stasiun Harjamukti, Teknisi TS 29
menurunkan sun visor mengakibatkan terhalangnya pandangan ke depan.
Selanjutnya kereta berjalan dengan kondisi sun visor sebagian tertutup sehingga
tidak melihat TS 20 yang berhenti dan selanjutnya terjadi tabrakan dengan
kecepatan lebih dari 50 Km/ jam.

21
 Rekomendasi (1)

1. Mereview prosedur langsir dan pengujian kereta dengan memperhitungkan ketika terjadi
suatu kegagalan.
2. Mereview kembali desain kabin (attendant seat) serta sun visor. Selain itu perlu dibuat
regulasi tentang ergonomi pada perkeretaapian.
3. Melakukan pengunduhan secara berkala terhadap sistem perekaman di dalam TCMS (SDiag
sebagai on board diagnostic dan HMI) dan di-review untuk mengetahui semua fungsi kereta,
terutama sistem software bekerja sesuai dengan standar yang diinginkan.
4. Menerapkan penjaminan kompetensi sesuai dengan kriteria yang ditetapkan sebagai train
driver (baik itu untuk operasional maupun testing) LRT Jabodebek.
5. Melengkapi Depo untuk perawatan maupun perbaikan baik saat uji coba ataupun saat
operasional.

72
 Rekomendasi (2)

6. Memberikan pelatihan pemahaman digitalisasi pada seluruh personel atau SDM yang
berkaitan dengan pengoperasian, perawatan dan penjaminan kualitas mengingat kompleksitas
pengoperasian GoA 3.
7. Menerapkan proses sertifikasi melalui tahap verifikasi dan validasi sesuai dengan life cycle
yang terdapat dalam RAMS procedures sesuai analisis safety critical items yang ditetapkan di
awal desain. Hasil evaluasi RAMS untuk subsystem maupun integrasi sistemnya harus
terdokumentasi dengan baik mengacu pada RAM Plan dan Safety Plan.
8. Melakukan subsystem test serta overall system test menggunakan software maupun secara
real scenario sesuai predicted failure mode dan untuk mengetahui effect serta response to
failure. Hal ini untuk menjamin kesesuaian safety integrity level sesuai analisis critical items
pada system dan subsystem.
9. Mereview prosedur tanggap darurat dan melakukan tabletop exercise serta wet drill untuk
evakuasi penumpang, juga melakukan evaluasi fungsi train attendant.
RAMS : Reliability, Availability, Maintainability and Safety
73
 Safety Actions
1. Ditjen Perkeretaapian, PT. Kereta Api Indonesia (Persero) dan PT. INKA (Persero) telah
menyampaikan safety actions yang dilakukan sebagai tindak lanjut rekomendasi keselamatan yang
telah diberikan KNKT.
2. Safety actions mencakup testing procedures, aspek teknis sarana, ergonomi, pembinaan SDM dan
monitoring pergerakan sarana selama testing. Selain itu direncanakan pula pembaharuan regulasi
terkait pengujian sarana perkeretaapian.
3. Terhadap perkembangan teknologi LRT, direncanakan dilakukan pembaharuan regulasi terkait
pengujian sarana perkeretaapian yang saat ini telah dilaksanakan dalam manufaktur pembuatan
LRT Jabodebek.

74
INSIDEN RUBUHNYA JEMBATAN
KA BH 1120

Petak Jalan Stasiun Linggapura -

Stasiun Bumiayu, Daop 5 Purwokerto
11 Januari 2021
75
 KESELAMATAN JEMBATAN KERETA API
Pada tanggal 11 Januari 2021 telah
terjadi robohnya jembatan BH 1120
KM 305+5/6 jalur hulu antara St.
Linggapura – St. Bumiayu Daop 5
Purwokerto.

76
 Safety Issues
1. Berdasarkan informasi yang diterima KNKT, saat ini terdapat lebih dari 6000 jembatan KA yang
berusia di atas 100 tahun dimana usia tersebut sudah melewati usia desainnya (design life) atau
masa manfaatnya.
2. Banyak terdapat jembatan KA yang mendekati atau berada di tikungan sungai yang berpotensi
mengakibatkan gerusan (scouring) pada dinding sungai sekitar pilar jembatan, sehingga kondisi
pilar-pilar tersebut menjadi kritis dan rawan roboh.
3. Degradasi kondisi struktur dan substruktur jembatan akibat fatigue damage (pembebanan
dinamik), environmental damage (korosi) dan accidental damage (longsor, gerusan, dll.) belum
risk assessment dengan mengkategorisasikan kondisi jembatan dengan Merah, Kuning atau
Hijau, sehingga dapat dilakukan mitigasi dengan baik dan sedini mungkin, hal ini dapat
mencegah kerusakan semakin parah yang pada akhirnya perbaikan kondisi struktur jembatan
akan membutuhkan biaya yang cukup besar.
4. Perawatan jembatan KA masih bersifat korektif dan belum yang berdasarkan tipe kerusakan
atau temuan kondisi jembatan saat ini untuk menjadi bahan pertimbangan perawatan
preventif.
77
 Rekomendasi
1. Kepada Ditjen Perkeretaapian, Kemenhub :

a. Melakukan HIRA (Hazard Identification an Risk Analysis) dengan mengkategorikan tingkat

resiko yang ada dengan tiga kategori: Merah = Kritis, Kuning = Sedang, dan Hijau = Baik/masih
laik, sehingga dapat dilakukan mitigasi dengan efektif terhadap :
1) Aspek Lingkungan
2) Aspek Support Jembatan atau Kondisi Pilar dan Pondasinya
3) Aspek Struktur Jembatan
b. Meninjau kembali proses perawatan khususnya pada jembatan KA untuk
memastikan
kelaikan jembatan dengan metode perawatan yang sesuai dengan temuan HIRA diatas.

78
 Rekomendasi
2. Kepada PT KAI (Persero) :

a. Memprioritaskan perbaikan/perkuatan terhadap jembatan KA yang termasuk

dalam kategori Merah atau Kiritis.
b. Segera melakukan perawatan menyeluruh terhadap jembatan KA yang belum termasuk
dalam kategori kritis agar tidak membutuhkan biaya yang lebih besar lagi saat mengalami
kerusakan.
c. Memberikan bimbingan dan pelatihan kepada personil tenaga pemeriksa jembatan KA
untuk dapat mengkategorikan resiko, sehingga kerusakan atau degradasi pada struktur
dapat terdeteksi lebih awal.

79
 TERIMA KASIH
Gedung Perhubungan Lantai 3
Jl. Medan Merdeka Timur No. 5, Jakarta - 10110 INDONESIA
Telp: (021) 384 7601, 3517606 ; Fax: (021) 351 7606
Telp Seluler (24 jam): +62 812 12655155
Website : http://knkt.dephub.go.id/knkt/
E-mail : knkt@dephub.go.id

80