KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 Telepon (021) 4247608 (Hunting) Faksimile (021) 4207807 GERMAS Nomor :SR.02.06/C/ 134 12023 [fp Januari 2023, Lampiran _: satu berkas Hal : Penyederhaan Formulir Skrining Sebelum Pemberian Vaksinasi COVID-19 Yth, 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 3. Kepala/Direktur Utama/Direktur Rumah Sakit 4. Kepala/Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan di seluruh Indonesia Pemerintah terus berupaya untuk meningkatkan dan mencapai cakupan vaksinasi COVID-19 dosis primer sebesar 70% dari total populasi penduduk dan 50% vaksinasi COVID-19 dosis lanjutan (booster) dalam rangka memutuskan mata rantai penularan COVID-19. Seluruh vaksin COVID-19 yang disediakan oleh pemerintah merupakan vaksin yang telah mendapatkan Emergency Use Authorization (EVA) dari Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM) sehingga vaksin yang beredar merupakan vaksin yang telah memenuhi persyaratan efikasi, mutu dan keamanan, Bersama ini disampaikan formulir skrining yang telah disederhanakan untuk mendukung percepatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 bagi seluruh target sasaran vaksinasi COVID-19. Formulir tersebut telah disusun berdasarkan kajian Komite Penasihat Ahli Imunisasi Nasinal atau Indonesia Technical Advisory Group on Immunization (ITAGI) dengan mempertimbangkan hal sebagai berikut : 1 masukan dan pendapat para ahli dari organisasi profesi Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) dan Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (PERGEM|) 2. Form checklist CDC untuk pre-vaksinasi COVID-19 3. Data dari Komnas PP KIPI, dimana diketahui bahwa kasus KIPI vaksin COVID-19 pada lansia sangat sedikit dan bersifat ringan. Sehubungan dengan hal tersebut, agar formulir skrining terlampir dapat segera digunakan penyelenggaraan vaksinasi COVID-19 di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga penanggulangan pandemi COVID-19 melalui program vaksinasi dapat dilaksanakan dengan baik.‘Atas pethatian dan kerja sama Saudara, kami_ucapkan terima kasih Tembusan 1. Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat, Kementerian Kesehatan 2. _ Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan 3. __Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian KesehatanLampiran Nomor Tanggal SR.02.06/C/ '34 +e Januari 2023 12023 FORMULIR SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID-19 ni Daftar Isian lo —— Skrining Tindak Lanjut 7._| Apakah Anda hari ini dalam keadaan sehat? Jka sehat dapat dilanjutkan vaksinasi ‘Suhu Suhu> 37,5°C vaksinasi ditunda sampai temperatur batas normal Tekanan Darah ~~ | © Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5 sampai 10 menit kemudian * Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai tekanan darah terkontrol 2. ‘Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin 3. ‘Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus | Vaksin diberikan pada penyakit autoimun yang tidak aktif 4. ‘Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 | Vaksinasi ditunda satu bulan jika gejala ringan atau ditunda 3 (tiga) bulan setelah dirawat 5 ‘Anda sedang hamil Vaksinasi bisa dilakukan setelah usia kehamilan diatas 13 minggu dengan ketentuan sebagaimana diatas 6. ‘Anda sedang menyusui Vaksinasi dapat diberikan